跌倒病人RCA分析
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护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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精选ppt
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 检查预定目标执行情况
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
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精选ppt
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累 的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
谢谢聆听！
45精选ppt源自感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
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精选ppt
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
护理质量培训基础护理合格率90护理安全督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70操作考核5人未考理论考核合格率80护理文书合格率85工作质量材料人员方法时间患者病情复杂护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时急于下班新增内容多进修生新同事多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图原因型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量原因之二步骤二原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤三原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤四小要因小要因小要因小要因原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤五小要因小要因小要因小要因孙要因孙要因孙要因孙要因注
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 检查预定目标执行情况
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累 的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
谢谢聆听！
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根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备 •证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
护理质量培训基础护理合格率90护理安全督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70操作考核5人未考理论考核合格率80护理文书合格率85工作质量材料人员方法时间患者病情复杂护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时急于下班新增内容多进修生新同事多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图原因型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量原因之二步骤二原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤三原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤四小要因小要因小要因小要因原因之二中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因中要因步骤五小要因小要因小要因小要因孙要因孙要因孙要因孙要因注
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
1
ppt课件完整
主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
2
ppt课件完整
根本原因分析
3
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什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
13
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
小要因 孙要因
中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
小要因 孙要因 中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
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鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
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主要内容
什么是根因分析 为什么要做根因分析 如何做根因分析(附鱼骨图制作） 不良事件案例根因分析
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根本原因分析
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什么是根因分析（RCA)
定义：是一种回溯性医疗不良事件分析工具。 该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善 方面，而非仅限于个人执行上的检讨。
的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及
「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会 发生」。
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的佐证。事件相关信息最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡 忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分
小要因 孙要因
中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
小要因 孙要因 中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
名称： XXX 制图时间：X年X月X日 制图人：XXX
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
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鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成关系。 原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……” 来写。
RCA根因分析方法在跌倒事件的应用
RCA根因分析方法在跌倒事件的应用【摘要】目的：探讨RCA根因分析方法在跌倒事件的应用。
方法：抽取我院的跌倒病例51例，时间分布在2021年9月~2023年8月期间，收集跌倒事件相关信息并进行RCA根因分析。
结果：对原因进行分析发现，从管理方面来看，45例与安全防范措施不到位有关（占比88.23%）；缺少辅助设施、地面易滑等35例（占比68.62%），坠床风险评估为高、中风险导致的跌倒例数41例（占比80.39%），年龄≥60岁导致的跌倒例数35例（占比68.62%）；洗手间发生跌倒18例（占比35.29%）；夜间跌倒（22:00--9:59）25例（占49.02%）。
结论：RCA根因分析方法有效帮助识别跌倒问题的根本原因，并采取针对性的改进措施，可以有效地提高问题解决的质量和长期效果。
【关键词】RCA根因分析方法；跌倒事件；作用价值跌倒事件是指人们在活动中失去平衡而摔倒或跌倒的情况，通常由多种因素共同作用所致。
为了有效地减少跌倒事件的发生，我们需要对事件进行全面的分析，并找出影响跌倒的各种因素，例如环境因素、个人因素、行为因素等。
RCA根因分析方法是一种系统性的、结构化的问题解决方法，主要用于识别和解决问题的根本原因[1]。
在跌倒事件的应用中，RCA可以帮助我们深入了解造成跌倒的各种因素，并找出导致跌倒事件发生的根本原因，以便采取相应的措施进行改进和预防[2]。
本研究对本院跌倒案例进行RCA根因分析，明确相关因素，并提出预防性措施，为后续研究的展开奠定基础。
1、资料与方法1.1一般资料抽取我院的跌倒病例51例，时间分布在2021年9月~2023年8月期间，常规组男女各自21、30例，其年龄分布：7个月29天~88岁，计算均值以示：（64.23±3.24）岁。
纳入标准：（1）已明确发生跌倒或坠床；（2）本院就诊患者。
排除标准：（1）跌倒事件发生的原因已经得到明确并且可靠证实，不需要进一步根因分析；（2）跌倒事件发生的背景或条件无法获取；（3）生命危险者。
一季度跌倒RCA分析(ppt文档)
诚信、关怀、执行力
Asking Whys:
• 为什么病患可以自行离床？ • 为什么病患陪人没有在病人身旁？ • 为什么管床护士未对高风险病人进行跌倒/
坠床评估？ • 为什么没有约束患者？ • 为什么没有有效的使用足够的床栏？
近 端 原 因 诚信、关怀、执行力
1.护士长: (1)风险管理不到位：患者既往有自行拔出胃管，依 从性不佳表现，未提示护士病人可能不遵从卧床休息。
诚信、关怀、执行力
病人背景介绍（一）
患者，女，84岁，因呼吸衰竭于5-1日收入我科后病 情加重转入ICU，6-4转回我科，患者神志清，对答切 题，带入颈静脉置管和尿管，一级护理，告病重，心 电监护，精神差，床上活动无力，嘱卧床休息，有五 个儿女轮流陪护，6月22号早上8点半患者在无家属陪 护的情况下自行下床滑坐在床边。
時間
22/6 8：10
8：30
事件 管床护士为病人雾化时见病人在睡觉，患者 家属示意病人醒后再治疗。
护士进病房时发现患者坐在床边，家属 不在身边，立即扶至病床上，呼叫医生。
8：35 检查患者无疼痛、皮肤损伤及活动障碍，生
命体征正常。
诚信、关怀、执行力
運用工具寻找原因
• Asking “Whys”：寻找原因 • Barrier Analysis：风险评价技术 • Fishbone Diagrams：鱼骨图
1.管床护士护士未做风险评估。 无 2. 对患者依从性评估不足。
3、未进行相关告知。 护士长了解但执行有困难。 无 护士长核心制度执行力欠缺。
诚跌信、关倒怀、要执行力因分析图
制度因素
缺乏规范的坠床防 范管理指引；
管理因素
病人因素
护理核心制度执行不
家属离开病房不知与护士沟通
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
一例跌倒不良事件根因分析
相关资料： 患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。 洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴 值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。 病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
一例跌倒不良事件根因分析
第二阶段：找出近端原因。 第三阶段：找出根本原因 头脑风暴 绘制鱼骨图 第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进 一步执行。
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P） 分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素
八个步骤
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C）
处理（A）
检查预定目标执行情况
巩固成绩，标准化
遗留问题转入下一个管理循环
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具
患者跌倒鱼骨图原因分析
病人因素 家属因素
未穿拖鞋，防 范意识差
未及时搀扶
视力差平衡功能 差
不够重视
患
者
环境陌生 无防滑地垫 洗发水冲洗后， 地面湿滑 墙壁无扶手 环境因素 护士因素 宣教力度 不够 年轻护士缺乏 经验 夜间巡视流于形式，与 病人沟通少
跌
倒
根因分析
护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与 病人充分沟通。 环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。 病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境 不熟悉，不能及时抓扶固定物。 家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时 搀扶，未给患者买拖鞋。
头脑风暴法 因果关系图（鱼骨图） 因果分析——WHY-WHY图
什么是头脑风暴？
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 •响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
n 我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错 的危害性尚无足够认识。
n 根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
复 杂
“5个为什么”分析
确定问题 如
果
问
题
较
简
“5个为什么”分析
单
收集数据分析
根本原因测试
根本原因测试
控制
控制
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系 统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
根本原因分析法(RCA)在护理不良事件中的应用
Define the problem 定义问题 Investigate the problem 调查问题 Verify the root cause 查证根本原因 Ensure a mistake proof solution is achieved and implemented
5.4.3.1 有 2.定期对护理人员进行安全警示教育。
针对护理安
全(不良)事 【B】符合中“C”，并
应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理
件案例成因 工作制度或完善工作流程并落实培训。
分析及讨论
记录
【A】符合中“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。
2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件 的分级定义
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
进行RCA的主要目标是要发掘…
目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?
何为根本原因分析法（RCA）？
是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解 潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责
进行根本原因分析法（RCA）优势
三、根因分析法
根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA)
为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产 业，如核电、航空界等；
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
环境因素
无防滑地垫
宣教力度 不够
墙壁无扶手
护士因素
患
者
年轻护士缺乏
跌
经验
夜间巡视流于形式，与
病人沟通少
倒
根因分析
护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与 病人充分沟通。
环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。
病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境 不熟悉，不能及时抓扶固定物。
家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时 搀扶，未给患者买拖鞋。
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
12
ppt课件完整
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
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一例跌倒不良事件根因分析
22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病 人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。
次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐 起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者 左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时 减轻，局部皮肤无破损及青紫。
6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正 侧位片。
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进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
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为什么要做根因分析
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为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
无防滑地垫
宣教力度 不够
墙壁无扶手
护士因素
患
者
年轻护士缺乏
跌
经验
夜间巡视流于形式，与
病人沟通少
倒
根因分析
护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与 病人充分沟通。
环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。
病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境 不熟悉，不能及时抓扶固定物。
家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时 搀扶，未给患者买拖鞋。
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
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一例跌倒不良事件根因分析
22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病 人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。
次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐 起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者 左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时 减轻，局部皮肤无破损及青紫。
6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正 侧位片。
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进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
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为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。