护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
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护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
轻扶步行/ 步态不稳
②步态练习 ③平衡练习
单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
床上大小便
平车
床边使用坐便椅 轮椅
轮椅、拐
扶行入厕， 紧密看护，
杖、步行 架
不可单独入厕
拐杖、步
行架
缩短单独如厕时间，
不可关门，口头提
醒防跌安全
低
中低
高 跌倒评分 不高，但 容易忽视 跌倒问题
被动运动： 肢体每个动作3-5 分钟，每次30分钟， 一天2次； 床边活动： 循序渐进原则 1.强调第一次下床 要护士在旁边协助 指导。 2.上厕所一定要有 人陪同。 3.步行训练要求经 医生同意。 4.关注平衡问题。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
RCA在护理安全管理中应用-王镜华PPT课件
改进措施
加强患者评估，对于行动不便的患 者提供必要的扶助设施；保持地面 干燥、清洁；加强员工培训，提高 对跌倒风险的警觉性。
案例三：压疮事件
事件描述
某医院发生一起患者压疮事件， 导致患者皮肤溃烂和感染。
RCA分析
通过分析发现，患者长时间卧床、 翻身不及时以及皮肤护理不到位
是导致压疮的主要原因。
改进措施
RCA分析
通过分析发现，导管固定 不牢固和患者活动时未及 时调整是导致导管脱落的 主要原因。
改进措施
加强导管固定和巡视频次， 确保导管安全牢固；同时 加强患者宣教，告知其活 动时注意事项。
案例二：跌倒事件
事件描述
某医院发生一起患者跌倒事件， 导致患者骨折和严重伤害。
RCA分析
通过分析发现，患者行动不便、地 面湿滑以及缺乏必要的扶助设施是 导致跌倒的主要原因。
域。
在护理领域，RCA也被引入 到护理不良事件的分析中，以 提高护理安全管理的水平。
RCA的应用范围
RCA可以应用于任何行业和领域，包 括医疗、航空、化工、制造业等。
通过RCA的应用，可以识别导致不良 事件发生的根本原因，并制定相应的 纠正措施，以降低类似事件的发生率。
在护理领域，RCA被用于分析护理不 良事件，如患者跌倒、给药错误、院 内感染等。
对已发生的安全问题进行根本原因分 析，找出根本原因。
评估安全问题的严重性和影响范围， 确定优先级。
利用统计技术和工具，对安全问题进 行深入分析。
制定有效的措施，以防止类似问题的 再次发生。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对性的改进措施。 加强培训和教育，提高护理人员的安全意识和技能。
优化护理流程，减少潜在的安全风险。 建立有效的沟通机制，确保信息传递的准确性和及时性。
加强患者评估，对于行动不便的患 者提供必要的扶助设施；保持地面 干燥、清洁；加强员工培训，提高 对跌倒风险的警觉性。
案例三：压疮事件
事件描述
某医院发生一起患者压疮事件， 导致患者皮肤溃烂和感染。
RCA分析
通过分析发现，患者长时间卧床、 翻身不及时以及皮肤护理不到位
是导致压疮的主要原因。
改进措施
RCA分析
通过分析发现，导管固定 不牢固和患者活动时未及 时调整是导致导管脱落的 主要原因。
改进措施
加强导管固定和巡视频次， 确保导管安全牢固；同时 加强患者宣教，告知其活 动时注意事项。
案例二：跌倒事件
事件描述
某医院发生一起患者跌倒事件， 导致患者骨折和严重伤害。
RCA分析
通过分析发现，患者行动不便、地 面湿滑以及缺乏必要的扶助设施是 导致跌倒的主要原因。
域。
在护理领域，RCA也被引入 到护理不良事件的分析中，以 提高护理安全管理的水平。
RCA的应用范围
RCA可以应用于任何行业和领域，包 括医疗、航空、化工、制造业等。
通过RCA的应用，可以识别导致不良 事件发生的根本原因，并制定相应的 纠正措施，以降低类似事件的发生率。
在护理领域，RCA被用于分析护理不 良事件，如患者跌倒、给药错误、院 内感染等。
对已发生的安全问题进行根本原因分 析，找出根本原因。
评估安全问题的严重性和影响范围， 确定优先级。
利用统计技术和工具，对安全问题进 行深入分析。
制定有效的措施，以防止类似问题的 再次发生。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对性的改进措施。 加强培训和教育，提高护理人员的安全意识和技能。
优化护理流程，减少潜在的安全风险。 建立有效的沟通机制，确保信息传递的准确性和及时性。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
根因原因分析法(RCA)最新ppt课件
的分析技巧。 ? 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
第一阶段：进行RCA前的准备
第一阶段：进行RCA前的准备
如何让事实重现——RCA地图工具
时序法 记事法 人事表 要因图
格
记事法
? 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
? 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 ? 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，
步骤四
原因之二
小要
小要因
因 中要因
中要因
中要因 中要主因
要
中要因 中要因
中要因问 中要题因
中
小要
小要要因
因
因
注：小要因：围绕“为什么那
步骤五
原因之二
小要
小 孙要
因 孙中要要因因 中要因
要 中因要因 因中要主因
要
中要因 中要因 小因要孙因要
中要因问 中要题因
中孙要因 小要要因
因
注：孙要因：围绕“为什么那
? 理论基础——瑞士奶酪理论 ? 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON 于1990 年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有然必 会犯错性本物生的， 不能凭借任何规范使 人达到零失误。 此因要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生 ，以阻止错误会通过 不同环节的把关而使 其最终发生。
快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段：确认根本原因
根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是 造成近端原因的原因，即系统的问题。
步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、 信息系统、环境设备、组织领导。
第一阶段：进行RCA前的准备
第一阶段：进行RCA前的准备
如何让事实重现——RCA地图工具
时序法 记事法 人事表 要因图
格
记事法
? 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
? 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 ? 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，
步骤四
原因之二
小要
小要因
因 中要因
中要因
中要因 中要主因
要
中要因 中要因
中要因问 中要题因
中
小要
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因
因
注：小要因：围绕“为什么那
步骤五
原因之二
小要
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因 孙中要要因因 中要因
要 中因要因 因中要主因
要
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中要因问 中要题因
中孙要因 小要要因
因
注：孙要因：围绕“为什么那
? 理论基础——瑞士奶酪理论 ? 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON 于1990 年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有然必 会犯错性本物生的， 不能凭借任何规范使 人达到零失误。 此因要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生 ，以阻止错误会通过 不同环节的把关而使 其最终发生。
快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段：确认根本原因
根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是 造成近端原因的原因，即系统的问题。
步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、 信息系统、环境设备、组织领导。
不良事件分析(跌倒)课件
不良事件分析(跌倒)课 件
汇报人：XXX 2024-01-27
contents
目录
• 引言 • 跌倒事件概述 • 跌倒事件分析 • 跌倒事件的预防措施 • 跌倒事件的应急处理 • 跌倒事件的总结和反思
01
引言
目的和背景
提高安全意识
通过分析跌倒事件，增强人们对跌倒 风险的认识和预防意识。
促进健康管理
03
密切观察患者的病情变 化，及时调整治疗方案 。
04
对于严重受伤的患者， 及时转送上级医院进行 治疗。
员工和家属的沟通和安抚
及时与患者家属取得联系，告知患者 跌倒的情况和处理措施。
与员工进行沟通，了解事件发生的经 过和原因，总结经验教训。
解答家属的疑问和担忧，提供必要的 心理支持和安抚。
加强员工的安全意识培训，提高应对 突发事件的能力。
医护人员因素
医护人员的疏忽、不当操作或缺乏 经验等因素也可能导致患者跌倒。 例如，未及时清理地面污渍、未提 供必要的辅助设备等。
跌倒事件的改进措供充足的照明和通风，以减少环境因素导致的跌倒风 险。
加强患者管理
对患者进行全面的评估，了解其身体状况和行动能力，提供必要的辅助设备和支持，以降 低患者因素导致的跌倒风险。
提供足够的照明，特别是在走廊、楼 梯间等公共区域，确保患者和员工能 够清晰看到周围环境。
安全标识
在易滑倒的区域设置明显的安全标识 ，提醒患者和员工注意。
家具摆放
合理摆放家具，确保通道畅通无阻， 减少碰撞和跌倒的风险。
患者评估和教育
01
02
03
04
风险评估
对患者进行全面的跌倒风险评 估，包括年龄、病史、用药情 况等方面，确定高风险人群。
汇报人：XXX 2024-01-27
contents
目录
• 引言 • 跌倒事件概述 • 跌倒事件分析 • 跌倒事件的预防措施 • 跌倒事件的应急处理 • 跌倒事件的总结和反思
01
引言
目的和背景
提高安全意识
通过分析跌倒事件，增强人们对跌倒 风险的认识和预防意识。
促进健康管理
03
密切观察患者的病情变 化，及时调整治疗方案 。
04
对于严重受伤的患者， 及时转送上级医院进行 治疗。
员工和家属的沟通和安抚
及时与患者家属取得联系，告知患者 跌倒的情况和处理措施。
与员工进行沟通，了解事件发生的经 过和原因，总结经验教训。
解答家属的疑问和担忧，提供必要的 心理支持和安抚。
加强员工的安全意识培训，提高应对 突发事件的能力。
医护人员因素
医护人员的疏忽、不当操作或缺乏 经验等因素也可能导致患者跌倒。 例如，未及时清理地面污渍、未提 供必要的辅助设备等。
跌倒事件的改进措供充足的照明和通风，以减少环境因素导致的跌倒风 险。
加强患者管理
对患者进行全面的评估，了解其身体状况和行动能力，提供必要的辅助设备和支持，以降 低患者因素导致的跌倒风险。
提供足够的照明，特别是在走廊、楼 梯间等公共区域，确保患者和员工能 够清晰看到周围环境。
安全标识
在易滑倒的区域设置明显的安全标识 ，提醒患者和员工注意。
家具摆放
合理摆放家具，确保通道畅通无阻， 减少碰撞和跌倒的风险。
患者评估和教育
01
02
03
04
风险评估
对患者进行全面的跌倒风险评 估，包括年龄、病史、用药情 况等方面，确定高风险人群。
一例跌倒护理不良事件分析护理培训课件PPT
标准化护理
标准化：强调科室预防跌倒流程
入院评估（≤2小时）和入院宣教 高危患者及时登记、交接班 床边做好相应的警示标识
加强沟通，了解患者的病情、用药史 详细填写跌倒评估单，与实际相符 做好患者及家属的宣教、指导 进一步做好防跌倒的措施
患者安全10大目标
严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 提高用药安全。 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 严格防止手术患者及手术部位及术式发生错误。 严格执行手卫生，落实医院感染的基本要求。 建立临床实验室“急危值”报告制度。 防范与减少患者跌倒事件的发生。 防范与减少患者压疮事件的发生。 主动报告医疗不良事件。 鼓励患者参与医疗安全。
一例跌倒护理 不良事件分析
PREVENTION AND NURSING OF FALLS
目 录
CONCENTS
事件回顾 处理措施 事件反馈 标准化护理
事件回顾
事件回顾
病人基本情况介绍
患者，女，xx岁，于20xx年xx月 xx日因发现尿检异常5年余，近日 查血肌酐220umol/L，为求进一 步治疗，门诊以“慢性肾功能不 全”收入院，既往有高血压、冠 心病、心绞痛病史18年。
清洁地面一定面积时，先对地面进行干拖。 ➢ 物业公司对拖地工具进行统一清洗、消毒、甩干，确保地巾的统一湿度。 ➢ 保洁人员在拖地后不仅要放置警示标识，看到患者走动时也应及时给予口头提醒。做到人人都是监督员，
人人都是执行者，营造预防患者跌倒的安全环境。
事件反馈
事件反馈
该患者已于xx月xx日行左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，现病情好转，并于xx月xx 日出院。
原因分析
➢高龄 ➢认知能力差 ➢身体虚弱 ➢依从性差
不良事件分析(跌倒)ppt课件
；.
4
科室意见 ➢按要求上报不良事件。 ➢再次对患者及家属进行安全方面健康教育。 ➢再次交待绝对卧床休息，留伴。 ➢严格执行分级护理，加强巡视，了解患者需求，观察患者动态。 ➢一周内科室进行安全警示教育，分析，总结，避免此类事件再次发生。
；.
5
不良事件分析：跌倒
内七—肖容 2017-04-25
；.
1
不良事件情况 ➢病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。 ➢时间：2017年04月25号 03:05
；.
2
不良事件经过及处置要点
➢患者，男，88岁，诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03：05因夜间频繁下床 解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤 撕裂伤，伤口约1.5cm。少量出血。
➢护士立即通知医生对患者进行检查，患者生命体征稳定，评估伤害严重程 度为1级，立即予冰敷伤口，消毒包扎，继续观察病情变化。
➢患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发生此次跌倒的原因 为自理能力欠缺的患者无家属陪伴，夜间频繁下床解便，上床后未及时拉 上床栏，睡觉翻身时不慎坠床。
；.
3
跌倒鱼骨图分析
患者
护士
家庭原因
生活照
顾不到
陪伴重视不
位
够 患者行动 不便，身
自理能 力欠缺
体虚弱 患者固执，不听从劝
告
健康宣教落实不到
位 分级护理落实不到位
巡视不到 位
护士对 病情掌 握不到 位
督导检查不到位
风险管理培 训落实不到
位
法
预防措施不 到位
安全知识欠 缺
宣教未落实 到位
环ห้องสมุดไป่ตู้
跌倒不良事件RCA分享ppt课件
≥80%
≥50%
.
100% 83% 92
90 80
未完全按新制定的防跌倒流程提供措施
患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往 病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的 风险评估，修正分值
对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全 仍有部分病人主观性较强，高估自己能力， 怕麻烦护士而拒绝生活上的协助
修正、落实整改计划
1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。 2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，
帮助护士提高跌倒风险评估准确率来自 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授
“老年痴呆”的评估和判断。
.
.
追踪成效
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
修正前后效果评价对比
修正前
100% ≥90%
100% 75% 不达标
1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士 不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物
上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率
100% ≥80% ≥90%
患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
.
改进措施
.
修订制度、流程
.
制定新的指引
.
增加温馨提示
.
培训、考核
.
增加防跌设施-- 床边坐便器
.
执行措施、检查效果
.
执行措施、检查效果
.
反馈效果
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率
预期目标 效果评价
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评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险
注意事项
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
卧床
床上被动运动
3级
4级 4-5-级 5-级
坐位
在护士/治疗师指导下 ①坐站练习 ②翻身 练习 ③床上被动+主动运动 ④轮椅转移
紧扶步行/ 在护士/治疗师指导下
步态不稳 ①缓慢短距离扶行
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单 4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、 练习行走、依从性差 5.检查评估单 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良 事件，并制作RCA分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
9.设立新规：
（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA
分析课件
组长/护长
（2）发生跌倒及时检查相关文书的书写
（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元
10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
两周1次 中期班
1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签
环 2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求
护理不良事件RCA分析 --防跌倒专题
前言
跌倒高危科室 RCA分析
主要内容
1 第一阶段个案发生过程 2 第二阶段近端原因分析 3 第三阶段根本原因确认 4 第四阶段发展改善行动
What Why How Action
1 第一阶段个案发生过程 What
• RCA小组成员：护士长，科室护士 • 问题：一名患者在入厕时跌倒 • 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观
察的资料，文件的记录
患者的一般资料
• 患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并 脊髓损伤术后
• 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史， 性格偏执，目前长期服用“氯氮平”
• 专科情况：
肌力
双上肢肌力正常. 右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级， 远端肌力2-级
ADL 50分 日常生活部分依赖
事件流程时间表
时间 23/3
事件
患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左 足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。
查看文字资料
1.有防跌倒评估：8分 2.床头有悬挂防跌倒提示牌 3.护理记录 4.患者肌力活动指引？ 5.病人转移技巧的培训？ 6.跌倒发生处理预案？
2 第二阶段近端原因分析 Why
轻扶步行/ 步态不稳
②步态练习 ③平衡练习
单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
跌倒案件回放.mp4
事件流程时间表
时间 19:20
事件
患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过 ，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外 踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者 诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。
22/3 8:00
护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒 地点的环境，组织RCA分析，上报护理部
管理面
病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引 病区对跌倒高危病患无提醒功能 护理层级管理欠缺
执行面
交接班制度未落实 评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、 外出病人等） 宣教方法、频次不足 无评估患者及陪护的防跌知识知晓率
4 第四阶段发展改善行动 Action
防跌倒专项方案
项目
具体内容
时间安排 负责人
1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与
人
2.全员培训考核，要求全部过关 （1）操作：床椅转移技巧
（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用
机
1.根据科室情况，申请坐便椅一张 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
两周1次 中期班
1.建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤锁15条
3.病房木椅检查
防跌倒专项方案
项目
具体内容
1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，
人人参与
人 2.全员培训考核，要求全部过关
（1）操作：床椅转移技巧，轮椅使用
（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用
机
1.根据科室情况，申请坐便椅一张 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
防跌倒专项方案
1.建立宣教册两本，作为护士宣教内容，供病人翻 阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌 物 倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条 3.病房木椅检查
Asking Whys？
1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？ 2.为什么不随身携带小便器？ 3.为什么宣教机制失效？ 4.为什么未对重点病人进行交接班？ 5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？
鱼骨图要因分析(从“人机物环法” 五个方面分析）
护士因素
性格偏执， 拒绝家属陪同
对自己能力评估过高 未指导如厕技巧