患者跌倒不良事件分析课件

、治疗部门、楼梯、门诊等40例（6.3%）
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时间和地点
• 跌倒地点以床旁和卫生间为高发地段 • 这两个时间段常常是患者进餐、休息时间,
上床、下床频率高; • 患者忙于洗漱、如厕, 造成洗手间使用频率
高, 地面相对湿滑.
预防跌倒减少伤害应注重多部门的合作
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目录
概念
患者跌倒的原因
对策
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概念
跌倒是指在平地行走或从稍高 处摔倒在地。另一种是指患者身体的任何 部位(不包括双脚)意外触及地面。
跌倒在我国人群的意外伤害死因顺位中 排在第四位。
合理的护理人力配置与护理质量密切相关。 如果夜班只有1名护士值班，使护士疲于完成治疗 及护理操作， 无暇顾及对患者的交流沟通和耐心 细致的心理护理，同时也不易保证护理的质量， 患者的安全存在极大的隐患。
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其他原因
女性跌倒后更容易造成伤害:老年女性 住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤 ，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素 的锐减及患病后运动量的减少导致骨质疏 松症，是骨折的高危人群。
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小结
跌倒是多种危险因素共同作用的结果, 预防跌倒是护理安全管理的重点, 要在安全 管理制度上层层把关, 关口前移。
同时加强护理人员的培训教育, 重视环 境、设备的安全、加强对患者及家属、陪 护的安全宣教, 提高对高危人群危险的认识 和处理能力, 及时解决潜在的不安全因素, 是防范跌倒的关键。
跌倒多发生在当班护士较少的夜间或凌晨 (66.67%)，护士人员较少，工作量大，巡视及护 理不如白天充足，夜间及凌晨光线较暗，患者休 息后神志较为放松，对周围环境判断不足，也是
患者发生跌倒的一部分原因。
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护士原因
护理人力资源配置对跌倒造成伤害的影响:
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患者的疾病和使用药物
有糖尿病、高血压、体位性低血压、脑 梗死等疾病的老年人发生跌倒的危险性较 高。
可能与疾病本身有关, 也可能与治疗药 物副作用有关, 很多药物可以影响人的意识 、精神、视觉、步态、平衡等方面。
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全球关注病人安全
• 我国文献显示 • 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
– 用药错误 14.9～28.2% – 跌倒坠床 20% – 皮肤压伤 2.5～11.6％ – 非计划性拔管
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老龄妇女服用维生素D可以减少跌倒造 成的伤害。
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安全管理对策
• 动态评估跌倒危险因素，完善监督体系. • 加强设施环境以及薄弱时间段护理人力的
配置，完善病区环境，使用跌倒标识. • 及时有效的护患沟通和健康教育. • 加强全员培训，合理资源配置. • 加强心理干预. • 制定标准流程管理和跌倒应急预案.
患者在住院期间发生跌倒，不仅增加患 者生理痛苦，加重患者经济负担，也会成 为医疗纠纷隐患，影响医院社会效益。
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患者跌倒原因分析
• 年龄 • 患者的疾病和使用药物 • 时间和地点 • 有无陪护 • 心理 • 护士原因 • 其他原因
心理
从老年患者心理特点分析，疾病导致 的沮丧焦虑情绪削减了患者对自己、环境 和他人的注意力，自尊心理导致患者对自 身行为能力评估过高，拒绝护士或陪护人 员协助，导致对自身疾病严重程度和跌倒 危险性认识不足。
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护士原因
在治疗较频繁，查房较为集中的上午时间段， 发生跌倒情况较少。
患者的疾病和使用药物
使用镇静药物，跌倒后造成伤害的风险加大: 使用镇静药物是没有使用患者造成跌倒
伤害的风险的3.8倍。提示我们对于使用过 镇静药的患者，需给予足够的重视。
虽然文化程度、意识障碍、视力障碍、 睡眠障碍、跌倒史等对跌倒伤害没有达到 统计学意义，但其危险度仍有一定借鉴意 义。
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有无陪护
有陪护>无陪护者,大多数老年患者 及其家属和陪护对老年人跌倒的危害及个 人因素、危险因素认识不足, 重视程度不够, 导致遵医行为依从性差。
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时间和ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ点
跌倒患者发生时间分布 患者跌倒时间, 以早晨6 时-8 时为发生高峰
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时间和地点
外部环境对跌倒造成伤害的影响 • 发生在洗手间150例（23.6%） • 发生在病区办公场所56例（8.8%） • 发生在房间内390例（61.3%） • 发生在病区外的其他区域,如医院各种检查
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年龄
• 跌倒患者多为高龄，年龄≥ 65 岁
• >75岁是造成严重伤害的重要预测因子
• >80岁是患者跌倒的高发人群, 由于这个年龄段的 老人, 尚有生活自理能力但已明显减弱, 有些患者 由于自我认知能力欠缺, 对自己的活动能力估计过 高, 或对跌倒的危险认识不足、而有些患者则由于 自尊心过强, 不愿意麻烦家人和医护人员, 容易在 缺乏看护的情况下自主行动, 而造成跌倒。