跌倒护理不良事件案列分析 - 肾内科ppt课件
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跌倒护理不良事件案列分析 肾内科课件
案例一：患者A的跌倒事件
患者情况
患者A是一位76岁的老年男性 ，因慢性肾功能不全入院接受
治疗。
事件经过
一天晚上，患者A在卫生间不慎 滑倒，导致右臂骨折和头部外 伤。
原因分析
调查发现，卫生间地面湿滑且 没有防滑设施，同时患者A有轻 度认知障碍，对危险情况判断 不足。
改进措施
加强卫生间清洁和防滑设施建 设，对有认知障碍的患者加强
案例选择依据
01
02
03ห้องสมุดไป่ตู้
案例来源
选取某三甲医院肾内科近 三年发生的跌倒护理不良 事件作为研究对象。
案例代表性
所选案例应具有代表性， 能够反映肾内科跌倒护理 不良事件的特点和问题。
案例完整性
确保所选案例资料完整， 包括患者基本信息、病情 状况、跌倒发生经过、处 理措施及结果等。
02
跌倒护理不良事件案例描述
03
跌倒原因分析
患者自身因素
患者年龄
老年患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，容 易发生跌倒。
疾病影响
慢性疾病如糖尿病、高血 压等会影响患者的平衡和 协调能力，增加跌倒风险 。
药物副作用
某些药物如镇静剂、降压 药等可能导致患者头晕、 乏力等症状，增加跌倒的 可能性。
护理人员因素
护理人员不足
护理人员态度问题
肾功能不全患者的体液调节能力下降，可能导致血压波动、体位性低血压等，也是 跌倒的潜在风险因素。
药物治疗与跌倒风险
某些药物可能影响患者的神志、平衡 能力或肌肉力量，增加跌倒的风险。 例如，镇静剂、抗精神病药物等可能 引起头晕、嗜睡等副作用。
对于正在服用具有跌倒风险药物的患 者，应加强用药监护和日常监测，及 时发现和处理相关不良反应。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
icu护理质量培训基础护理合格率90护理安全督查发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70操作考核5人未考理论考核合格率80护理文书合格率85工作质量材料人员方法时间患者病情复杂护理记录格式不断更新签名较多病人入科时患者抢救时交接班时急于下班新增内容多进修生新同事多字迹潦草检查不全面监管不力未培训自查能力不够原因型鱼骨图原因型鱼骨图如何提高护理文书书写合格率人员时间培训制定规范科室及护理部组织学习全院统一书写格式加强责任心下班前自查简化护理文书加强特殊时段书写质量精选ppt25步骤七
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
12
ppt课件完整
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
14
ppt课件完整
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
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第三阶段：确认根本原因
小要因 孙要因
中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
小要因 孙要因 中要因
中要因
主 中要因 要
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
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第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
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第三阶段：确认根本原因
小要因 孙要因
中要因
中要因
主 中要因 要
问
中要因
中要因题
孙要因 小要因
注：用特殊符号标识重要因素要点
步骤七
原因之二
小要因 孙要因 中要因 中要因
中要因 中要因 孙要因 小要因
小要因 孙要因 中要因
中要因
主 中要因 要
跌倒护理不良事件案列分析 - 肾内科32页PPT
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 —内科
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
51、没有哪个社会可以制订一部永远 适用的 宪法， 甚至一 条永远 适用的 法律。 ——杰 斐逊 52、法律源于人的自卫本能。——英 格索尔
53、人们通常会发现，法律就是这样 一种的 网，触 犯法律 的人， 小的可 以穿网 而过， 大的可 以破网 而出， 只有中 等的才 会坠入 网中。 ——申 斯通 54、法律就是法律它是一座雄伟的大 夏，庇 护着我 们大家 ；它的 每一块 砖石都 垒在另 一块砖 石上。 ——高 尔斯华 绥 55、今天的法律未必明天仍是法律。 ——罗·伯顿
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
跌倒不良事件分享ppt课件
问题解决情况
掌握病区新制定的跌倒高危患者非依 从性的处理流程
修正后
86分 100% 75%
------91%
跌倒风险评估准确率
不达标
上级护士24小时内审核率
1.已进行判断老年痴呆的课程教育， 可根据表格快速判断 2.按照制定的高危药物表可判断
100%
---86%
94
按新制定的防跌倒流程提供措施
使用新药后都进行动态的风险评估， 修正分值 每天查看患者对防跌倒“十知道”相 关知识掌握 绝大部分患者都愿意听从护士教育， 按铃通知护士协助生活护理
2年前有跌倒史护士执行力差没有依照护长的指示落实防跌倒患者及家属主观性强依从性差thankyousuccess201981711可编辑措施效果测量指标预期目标效果评价存在问题护士对防跌倒制度流程的掌握85分86分未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程入院时患者跌倒风险筛查率100100跌倒风险评估准确率9075不达标1
存在问题
未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从 倒风险评估准确率
≥90%
不达标
1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士 不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物
上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率
≥80% ≥50%
90 80
修正、落实整改计划
1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。
2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，
帮助护士提高跌倒风险评估准确率。
3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授 “老年痴呆”的评估和判断。
追踪成效
措施效果测量指标 修正前后效果评价对比 修正前
跌倒不良事件分析PPT课件
开展跌倒预防的科普 讲座、宣传栏等多种 形式的活动，普及相 关知识。
对患者和家属进行跌 倒预防知识的宣传教 育，提高其自我防范 意识。
监管检查与持续改进计划
建立完善的监管检查制度，定期 对跌倒不良事件进行督查和评估
。
针对检查中发现的问题，制定改 进措施并督促落实。
建立持续改进计划，不断完善跌 倒预防和控制工作，降低跌倒不
加强患者起床时的安全防护，如使用 扶手、呼叫器等；对患者进行跌倒风 险评估，并采取相应的预防措施。
案例二：老年人居家跌倒事件
老年人情况
事件发生经过
一位80岁女性，独居在家，患有轻度认知 障碍。
老人在家中行走时，不慎被地毯绊倒，导 致额头撞击到桌角，出现血肿。
原因分析
改进措施
家中环境存在安全隐患，如地毯未固定、 家具摆放不合理等；老人认知障碍导致反 应迟钝，自我保护能力下降。
对居家环境进行适老化改造，如去除地毯、 调整家具摆放等；对老人进行安全教育，提 高其自我保护意识。
案例三：儿童在公共场所跌倒
儿童情况
一位5岁男孩，活泼好动，喜欢在公共场所奔跑玩耍。
事件发生经过
男孩在商场的自动扶梯上奔跑，不慎摔倒，导致手臂擦伤 和惊吓。
原因分析
公共场所的地面和设施存在安全隐患，如自动扶梯速度过 快、地面湿滑等；家长对孩子的看护不够严密，未能及时 制止危险行为。
03 影响因素探讨
探讨了影响跌倒不良事件发生的各种因素，包括 患者自身因素、医护人员因素、医院管理因素等 ，并进行了深入分析。
存在问题和挑战剖析
01 患者安全意识不足
部分患者对跌倒风险认识不足，缺乏自我防范意 识，导致跌倒事件时有发生。
02 医护人员培训不足
跌倒原因分析汇报及预防措施 PPT
跌倒的危险因素
身体虚弱，意识障碍，步态不稳，有跌倒史，睡眠型态紊乱，服用易导致瞌睡的药物，体位性 低血压，排尿或排便需要帮助及其他因素（外院跌倒危险因素评估内容还包括年龄≥65岁，视 力障碍，有无家人陪伴等 ）。
入院评估
及时准确的评估是预防跌倒的重要手段。患者入院或转入8小时内由责任护士对其入院评估的 同时进行跌倒风险评估，以确定是否为高危跌倒患者并采取相应的措施，可以有效的降低跌倒 的发生率。如发生病情变化或服用特殊药物时，应根据患者情况进行动态评估。 跌倒评分＜45分的患者每周评估两次，≥45分的患者每日重新评估。
三、风险评估
调查显示：
1、普通病房发生跌倒事件多于坠床；
2、跌倒事件在夜班发生的次数较多；
3、在事件发生地点上，普通病房在各个区域均有发生；
4、诱发事件:普通病房在吃饭、睡觉、活动、取物、方便等环节都有出现
三、风险评估
风险和潜在影响
护士对患者跌倒风 险的识别和评估不 足 患者存在跌倒的高 危因素
四、案例解读
案例五: 患者王用，男，26岁，系反复发热一月余，考虑急性髓系白血病于2017.5.13入院，入院时HB70g/L 入院护士评估：患者自理能力评分100分，跌倒评分0分，医嘱二级护理，陪护一人，已落实相关入院告 知并签字。 2017年5月15日14：03 患者在无家属陪同下在病区走廊突然晕厥不慎跌倒。13:00巡视病房时患者安静 卧床休息，床旁无家属陪护，13:20分患者输液结束，未诉任何不适，14:03分患者下床至病区走廊突然 晕厥，面部前倾跌倒，事发时身旁无家属陪伴。 案例六: 患者徐根，女 ，42岁，系乏力一月余，发现四肢瘀点瘀斑6天，诊断再生障碍性贫血于2017.6.24入 院，入院时HB 52g/L 、PLT 1*10*/L. 入院时患者自理能力评分90分，跌倒评分15分，已反复告知勿下床活动，以防跌倒。 2017年7月7日 9：00 患者在家属陪伴下入厕不慎跌倒（家属在门外）。
身体虚弱，意识障碍，步态不稳，有跌倒史，睡眠型态紊乱，服用易导致瞌睡的药物，体位性 低血压，排尿或排便需要帮助及其他因素（外院跌倒危险因素评估内容还包括年龄≥65岁，视 力障碍，有无家人陪伴等 ）。
入院评估
及时准确的评估是预防跌倒的重要手段。患者入院或转入8小时内由责任护士对其入院评估的 同时进行跌倒风险评估，以确定是否为高危跌倒患者并采取相应的措施，可以有效的降低跌倒 的发生率。如发生病情变化或服用特殊药物时，应根据患者情况进行动态评估。 跌倒评分＜45分的患者每周评估两次，≥45分的患者每日重新评估。
三、风险评估
调查显示：
1、普通病房发生跌倒事件多于坠床；
2、跌倒事件在夜班发生的次数较多；
3、在事件发生地点上，普通病房在各个区域均有发生；
4、诱发事件:普通病房在吃饭、睡觉、活动、取物、方便等环节都有出现
三、风险评估
风险和潜在影响
护士对患者跌倒风 险的识别和评估不 足 患者存在跌倒的高 危因素
四、案例解读
案例五: 患者王用，男，26岁，系反复发热一月余，考虑急性髓系白血病于2017.5.13入院，入院时HB70g/L 入院护士评估：患者自理能力评分100分，跌倒评分0分，医嘱二级护理，陪护一人，已落实相关入院告 知并签字。 2017年5月15日14：03 患者在无家属陪同下在病区走廊突然晕厥不慎跌倒。13:00巡视病房时患者安静 卧床休息，床旁无家属陪护，13:20分患者输液结束，未诉任何不适，14:03分患者下床至病区走廊突然 晕厥，面部前倾跌倒，事发时身旁无家属陪伴。 案例六: 患者徐根，女 ，42岁，系乏力一月余，发现四肢瘀点瘀斑6天，诊断再生障碍性贫血于2017.6.24入 院，入院时HB 52g/L 、PLT 1*10*/L. 入院时患者自理能力评分90分，跌倒评分15分，已反复告知勿下床活动，以防跌倒。 2017年7月7日 9：00 患者在家属陪伴下入厕不慎跌倒（家属在门外）。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
培训
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
l 步骤一：写主要问题、画主骨 l 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l 步骤三：画中骨、分析中要因 l 步骤四：画小骨、分析小要因 l 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
36
ppt课件完整
一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
37
ppt课件完整
21操作考核5人未考理论考核合格率80护理文书合格率85培训工作质量基础护理合格率90icu护理质量发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70护理安全督查签名较多监管不力护理记录格式不断更新新增内容多原因型鱼骨图进修生新同事多未培训字迹潦草粗心患者病情复杂责任心不够患者抢救时急于下班检查不全面交接班时病人入科时自查能力不够责任心不够下班前自查加强责任心如何提高护理文书书写合格率加强特殊时段书写质量科室及护理部组织学习全院统一书写格式简化护理文书步骤一
一例跌倒不良事件根因分析
第二阶段：找出近端原因。 第三阶段：找出根本原因
头脑风暴 绘制鱼骨图 第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进 一步执行。
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ppt课件完整
患者跌倒鱼骨图原因分析
病人因素
家属因素
未穿拖鞋，防 范意识差
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
l 步骤一：写主要问题、画主骨 l 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l 步骤三：画中骨、分析中要因 l 步骤四：画小骨、分析小要因 l 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
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一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
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21操作考核5人未考理论考核合格率80护理文书合格率85培训工作质量基础护理合格率90icu护理质量发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70护理安全督查签名较多监管不力护理记录格式不断更新新增内容多原因型鱼骨图进修生新同事多未培训字迹潦草粗心患者病情复杂责任心不够患者抢救时急于下班检查不全面交接班时病人入科时自查能力不够责任心不够下班前自查加强责任心如何提高护理文书书写合格率加强特殊时段书写质量科室及护理部组织学习全院统一书写格式简化护理文书步骤一
一例跌倒不良事件根因分析
第二阶段：找出近端原因。 第三阶段：找出根本原因
头脑风暴 绘制鱼骨图 第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进 一步执行。
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患者跌倒鱼骨图原因分析
病人因素
家属因素
未穿拖鞋，防 范意识差
跌倒案例分析ppt课件
4
事件回顾 ❖ 跌倒后处理： ❖ 1、跌倒后护士立即报告医生，检查有无外伤，监测生命体征情况，通知家属。 ❖ 2、协助行腰椎X光检查。 ❖ 3、严密观察病情，做好记录，严格交接班。 ❖ 4、动态评估患者跌倒风险，加强安全宣教，做好安全防范措施，指导家属24小时陪护，
指导患者床上二便，勿自行下床活动。
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病人跌倒的预防措施 ❖ 如何防？ ❖ 一、床头警示防跌倒标识、列入交班内容，高危跌倒病人落实三级查房措施。 ❖ 二、提高危机意识。 ❖ 三、满足患者基本需要。 ❖ 四、环境、设施安全。 ❖ 五、合理使用约束。 ❖ 六、评估药物的效果及副作用。
16
病人跌倒的预防措施
（一）提高危机意识 ❖ 入院时向病人及家人介绍病室环境及安全设施 ❖ 教导病人、陪护学会呼叫铃（床边、厕所）使用 ❖ 发放跌倒告知书 ❖ 教育患者、陪护预防跌倒的方法及注意事项 ❖ 患者卧床时上床栏，加强巡视。 ❖ 指导病人勿跨越床栏或由床尾下床
21
病人跌倒的预防措施
（五）评估药物的效果及副作用 ❖ 告知患者药物的副作用，提醒患者服药后尽量卧床休息、防止跌倒。 ❖ 观察病人现用药物的效果及副作用，必要时报告医生 ❖ 1、正确指导用药，对于服用镇静、安眠药的病人，夜间起床入厕有陪护人员帮助，防跌
倒。 ❖ 2、患有高血压的患者，指导患者服降压药半小时，不要外出，防体位性低血压引起跌倒。 ❖ 3、糖尿病病员不能随意增减降糖药物，以免引起低血糖，注射胰岛素后按要求进食，以
护士病人环境管理陪护不到位防范设施不完善无警示标识督导检查不到位缺少风险管理培训护理人力不足巡视不到位缺乏风险意识依从性差宣教不到位步态不稳安全意识差有效的健康宣安全的住院环加强安全防范意识1011警示标识12莫尔斯跌倒评估量表病人曾有跌倒史近三个月内没有0有25疾病症状头晕眩晕食欲不振体位性低血压睡眠障碍感觉障碍尿频尿急夜尿大于2次等没有0有15使用助行器具没有需要0完全卧床0护士扶持0拐杖手扶15四脚叉15依扶家具30药物降糖镇静麻醉精神降血压利尿心血管药物等没有0有20步态正常0卧床0轮椅代步0软弱及不稳定10失调及不平衡20精神状态了解自已的能力0忘记自己的限制15132病情变化时应重新评估3病人使用特殊药物4跌倒时5周期性
事件回顾 ❖ 跌倒后处理： ❖ 1、跌倒后护士立即报告医生，检查有无外伤，监测生命体征情况，通知家属。 ❖ 2、协助行腰椎X光检查。 ❖ 3、严密观察病情，做好记录，严格交接班。 ❖ 4、动态评估患者跌倒风险，加强安全宣教，做好安全防范措施，指导家属24小时陪护，
指导患者床上二便，勿自行下床活动。
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病人跌倒的预防措施 ❖ 如何防？ ❖ 一、床头警示防跌倒标识、列入交班内容，高危跌倒病人落实三级查房措施。 ❖ 二、提高危机意识。 ❖ 三、满足患者基本需要。 ❖ 四、环境、设施安全。 ❖ 五、合理使用约束。 ❖ 六、评估药物的效果及副作用。
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病人跌倒的预防措施
（一）提高危机意识 ❖ 入院时向病人及家人介绍病室环境及安全设施 ❖ 教导病人、陪护学会呼叫铃（床边、厕所）使用 ❖ 发放跌倒告知书 ❖ 教育患者、陪护预防跌倒的方法及注意事项 ❖ 患者卧床时上床栏，加强巡视。 ❖ 指导病人勿跨越床栏或由床尾下床
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病人跌倒的预防措施
（五）评估药物的效果及副作用 ❖ 告知患者药物的副作用，提醒患者服药后尽量卧床休息、防止跌倒。 ❖ 观察病人现用药物的效果及副作用，必要时报告医生 ❖ 1、正确指导用药，对于服用镇静、安眠药的病人，夜间起床入厕有陪护人员帮助，防跌
倒。 ❖ 2、患有高血压的患者，指导患者服降压药半小时，不要外出，防体位性低血压引起跌倒。 ❖ 3、糖尿病病员不能随意增减降糖药物，以免引起低血糖，注射胰岛素后按要求进食，以
护士病人环境管理陪护不到位防范设施不完善无警示标识督导检查不到位缺少风险管理培训护理人力不足巡视不到位缺乏风险意识依从性差宣教不到位步态不稳安全意识差有效的健康宣安全的住院环加强安全防范意识1011警示标识12莫尔斯跌倒评估量表病人曾有跌倒史近三个月内没有0有25疾病症状头晕眩晕食欲不振体位性低血压睡眠障碍感觉障碍尿频尿急夜尿大于2次等没有0有15使用助行器具没有需要0完全卧床0护士扶持0拐杖手扶15四脚叉15依扶家具30药物降糖镇静麻醉精神降血压利尿心血管药物等没有0有20步态正常0卧床0轮椅代步0软弱及不稳定10失调及不平衡20精神状态了解自已的能力0忘记自己的限制15132病情变化时应重新评估3病人使用特殊药物4跌倒时5周期性
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PD,Brazil K，Lohfeld LH.Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in Ontario[J].Can J Public Health,2001,92:117-120. 【 2】Hicho EB,Krauss MJ ,Birge S,et al.Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting[J].J Gen Intern Med,2004,19:732-739
【1】Krueger
护士长调查
责任护士已经做过相关宣教， 病人及家属表示理解并签字，但 未引起足够重视。事情发生时保 洁员刚拖完地，地面比较湿滑， 虽已摆放警示标牌，但未及时口 头提醒。
虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道， 对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者， 并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的 依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。
事件经过
患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由 于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢 体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活 动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立 即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请 骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用 气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息， 再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一 步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时 通知医生积极处理。 该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
措施四：多部门协调合作
1. 护士长与物业做好沟通交接工作，共同监督保洁员的 工作质量。同时全员培训，告知工作人员发现地面有积 水、污液时立即通知保洁人员进行清洁。
2. 物业需定期对保洁员进行培训考核，新员工培训合格 后再上岗，领导不定期检查监督。 3. 物业公司公示保洁员工作时间表，护士与保洁员沟通 固定拖地时间，便于告知患者拖地时段减少外出走动。
患者陪人未做 到随身陪护 患者着拖鞋
不良事件
管 理
未进行有效的培训 工作流程不面 存在问题
人 员 问 题 其 它 问 题
保洁员参与安全管理意识淡薄 不听从管理，我行我素 保洁员主动服务意识差
地巾未能做到统一清洗、烘干 周末、节假日人力不足 洁具配备不足够
原因分析
物业
警示标识 有效性差 保洁人 员安全 意识差 未对保洁 员进行监 督 培训不合 格
护士
防跌倒宣教不到位
拖把过湿， 地面湿滑
监管不足
安全 意识 不足
对跌倒高危因素预测 不足
高危患者未重点 交接班 家属在床边休息
高龄
病人角色缺如
依从性差 以卧床休息为主
安全意识 差
跌 倒 的 原 因 分 析
患者
家属
安全知识 缺乏
病人因素
Ø高龄 Ø认知能力差 Ø身体虚弱 Ø依从性差
家属因素
Ø 不够重视 Ø 忽略陪护的重要性
跌倒
物业因素
Ø拖把过湿，地面湿滑 Ø标识有效性差
护士因素
Ø 节假日期间人员少 Ø安全宣教不到位 Ø 主动服务意识不强
患者在病区内发生跌倒
女性，72岁， 跌倒高危患者
地面湿滑，保洁人员 未及时提醒
措施三：加强护士安全防范教育与培训
1、科室组织预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班。
3、质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及 时反馈。 4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患 者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒 健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调 随时提醒注意预防跌倒。
措施二：落实高危跌倒预防措施
1、建立相邻床位相互提醒机制。 2、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。 3、责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现 地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 4、护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。 5、建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低 且宽、舒适的硬底鞋。
措施一：连续性评估
1、由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差， 部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己 行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提 醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。
2、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士， 家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知 护士。
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跌倒护理不良事件案列分 析 - 肾内科
事件发生回顾 病人基本情况介绍
患者，女，72岁，于2016年04月22日因发现尿检异常5 年余，近日查血肌酐220umol/L，为求进一步治疗，门诊以 “慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心 绞痛病史18年。 入院时护士评估：患者自理能力评分100分，危险因素 评估跌倒坠床为高危，告知留1陪人，已落实相关入院告 知并签字。
整改措施
连续性评估：了解患者病情，责任护 士每日评估患者活动能力。
落实措施：床边标识，安全宣教，床 栏使用，提醒，医护沟通。
主要措施
培训监管：强化护理人员安全意识， 落实安全措施。与物业做好沟通，提 高保洁人员的安全意识。 多部门协调合作：各个部门通力合作 ，例如护理人员、医生、后勤部门、 管理部门等。
【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对 预防跌倒的认知及依从性调查分析【J】。 护理学杂志，2013，17（28）：37-39
处理措施
该事件发生后，及时对患者进行救 治、安慰，及时上报护理不良事件。 组织全体护士分析原因，制定整改 措施，重新修订《患者入院、住院、 出院告知书》。强化安全管理，增 强安全教育实效性；同时要求保洁 人员对此事件进行反省、思考，以 此为教训，提升安全意识。与物业 公司积极协调解决家属提出的赔偿 事宜。
跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初 始位置更低地方【1】。据文献【2】报道，42%住院跌倒 患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。 老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚 至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运 动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。
【1】Krueger
护士长调查
责任护士已经做过相关宣教， 病人及家属表示理解并签字，但 未引起足够重视。事情发生时保 洁员刚拖完地，地面比较湿滑， 虽已摆放警示标牌，但未及时口 头提醒。
虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道， 对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者， 并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的 依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。
事件经过
患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由 于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢 体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活 动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立 即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请 骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用 气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息， 再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一 步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时 通知医生积极处理。 该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
措施四：多部门协调合作
1. 护士长与物业做好沟通交接工作，共同监督保洁员的 工作质量。同时全员培训，告知工作人员发现地面有积 水、污液时立即通知保洁人员进行清洁。
2. 物业需定期对保洁员进行培训考核，新员工培训合格 后再上岗，领导不定期检查监督。 3. 物业公司公示保洁员工作时间表，护士与保洁员沟通 固定拖地时间，便于告知患者拖地时段减少外出走动。
患者陪人未做 到随身陪护 患者着拖鞋
不良事件
管 理
未进行有效的培训 工作流程不面 存在问题
人 员 问 题 其 它 问 题
保洁员参与安全管理意识淡薄 不听从管理，我行我素 保洁员主动服务意识差
地巾未能做到统一清洗、烘干 周末、节假日人力不足 洁具配备不足够
原因分析
物业
警示标识 有效性差 保洁人 员安全 意识差 未对保洁 员进行监 督 培训不合 格
护士
防跌倒宣教不到位
拖把过湿， 地面湿滑
监管不足
安全 意识 不足
对跌倒高危因素预测 不足
高危患者未重点 交接班 家属在床边休息
高龄
病人角色缺如
依从性差 以卧床休息为主
安全意识 差
跌 倒 的 原 因 分 析
患者
家属
安全知识 缺乏
病人因素
Ø高龄 Ø认知能力差 Ø身体虚弱 Ø依从性差
家属因素
Ø 不够重视 Ø 忽略陪护的重要性
跌倒
物业因素
Ø拖把过湿，地面湿滑 Ø标识有效性差
护士因素
Ø 节假日期间人员少 Ø安全宣教不到位 Ø 主动服务意识不强
患者在病区内发生跌倒
女性，72岁， 跌倒高危患者
地面湿滑，保洁人员 未及时提醒
措施三：加强护士安全防范教育与培训
1、科室组织预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班。
3、质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及 时反馈。 4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患 者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒 健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调 随时提醒注意预防跌倒。
措施二：落实高危跌倒预防措施
1、建立相邻床位相互提醒机制。 2、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。 3、责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现 地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 4、护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。 5、建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低 且宽、舒适的硬底鞋。
措施一：连续性评估
1、由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差， 部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己 行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提 醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。
2、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士， 家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知 护士。
LOGO
跌倒护理不良事件案列分 析 - 肾内科
事件发生回顾 病人基本情况介绍
患者，女，72岁，于2016年04月22日因发现尿检异常5 年余，近日查血肌酐220umol/L，为求进一步治疗，门诊以 “慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心 绞痛病史18年。 入院时护士评估：患者自理能力评分100分，危险因素 评估跌倒坠床为高危，告知留1陪人，已落实相关入院告 知并签字。
整改措施
连续性评估：了解患者病情，责任护 士每日评估患者活动能力。
落实措施：床边标识，安全宣教，床 栏使用，提醒，医护沟通。
主要措施
培训监管：强化护理人员安全意识， 落实安全措施。与物业做好沟通，提 高保洁人员的安全意识。 多部门协调合作：各个部门通力合作 ，例如护理人员、医生、后勤部门、 管理部门等。
【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对 预防跌倒的认知及依从性调查分析【J】。 护理学杂志，2013，17（28）：37-39
处理措施
该事件发生后，及时对患者进行救 治、安慰，及时上报护理不良事件。 组织全体护士分析原因，制定整改 措施，重新修订《患者入院、住院、 出院告知书》。强化安全管理，增 强安全教育实效性；同时要求保洁 人员对此事件进行反省、思考，以 此为教训，提升安全意识。与物业 公司积极协调解决家属提出的赔偿 事宜。
跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初 始位置更低地方【1】。据文献【2】报道，42%住院跌倒 患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。 老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚 至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运 动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。