老年人健康信息调查表
老年人健康信息调查表
a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。
希望您根据真实情况回答下列问题。
我们承诺对您所提供的资料予以保密。
谢谢您的配合！
b.请您在调查表处填写汉字，在答案√白求恩医学专家委员会
二〇一四年
知情同意书
本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。
一、基本信息
1.姓名
2.性别：①男②女
3.年龄
4.住址
5.联系方式
6.教育程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专
⑥本科⑦硕士及以上
7.居住状况：①夫妇同住②独居③同子女住
8.退休前职业：①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员
⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他
9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④
报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它
10.您的医疗费用支出：①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险
⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它
11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有②高血压③糖尿病④冠心病
⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它
12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？
①脑卒中：a.首次确诊时间年月；
b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间
c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称
②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术
②高血压：a.首次确诊时间年月；
b.有并发症吗？①无②有：请分别注明名称和患病时间
c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称
②仅饮食和运动③未治疗或其它
二、卫生服务利用
1.您是否定期测量血压？①是②否
2.您是否定期测量血糖？①是②否
3.您是否使用了长期护理服务？①是②否
4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否
5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的
讲座③参加药店或药厂的宣传讲座
6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元②21—50元③51—200元
④201—500元⑤＞500元
7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？①是②否。
老年人健康状况调查问卷
一 基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
(完整版)老年人健康档案表
(完整版)老年人健康档案表老年人健康档案表
个人信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 出生日期：[出生日期]
- 身份证号码：[身份证号码]
- 居住地址：[居住地址]
- 联系[联系电话]
健康状况
- 体重：[体重]
- 身高：[身高]
- 血压：[血压]
- 心率：[心率]
- 视力：[视力]
- 听力：[听力]
健康史
- 高血压：[是否患有高血压]
- 糖尿病：[是否患有糖尿病]
- 心脏病：[是否患有心脏病]
- 中风：[是否患有中风]
- 癌症：[是否患有癌症]
- 骨质疏松：[是否患有骨质疏松]
- 其他疾病：[是否患有其他疾病]
家族史
- 高血压：[家族中是否有人患有高血压]
- 糖尿病：[家族中是否有人患有糖尿病]
- 心脏病：[家族中是否有人患有心脏病]
- 中风：[家族中是否有人患有中风]
- 癌症：[家族中是否有人患有癌症]
- 骨质疏松：[家族中是否有人患有骨质疏松] - 其他疾病：[家族中是否有人患有其他疾病]
生活方式
- 饮食惯：[饮食惯的描述]
- 锻炼频率：[每周锻炼的频率]
- 吸烟情况：[是否吸烟和吸烟的数量]
- 饮酒情况：[是否饮酒和饮酒的频率与数量]
疫苗接种史
- 流感疫苗：[是否接种过流感疫苗]
- 肺炎疫苗：[是否接种过肺炎疫苗]
- 乙肝疫苗：[是否接种过乙肝疫苗]
附注
[可填写其他需要补充的信息]
以上为老年人健康档案表的完整版，旨在了解个体的健康状况、疾病史、家族史以及生活方式等重要信息。
老年人疾病健康调查表
汇报人：
目录
姓名
姓名：填写被调查者的姓名 性别：填写被调查者的性别 年龄：填写被调查者的年龄 健康状况：填写被调查者的健康状况，如健康、亚健康、疾病等 联系方式：填写被调查者的联系方式，如电话、邮箱等
年龄
老年人的定义：60岁及以上
汇报人：
调查范围：60岁及以上的老年 人
调查目的：了解老年人的健康 状况和疾病情况
调查方法：问卷调查、访谈、 体检等
男性 女性 性别不明确 性别未填写
性别
职业分类：如教师、医生、公务员 等
职业
职业健康风险：如职业病、职业伤 害等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
职业特点：如工作时间、工作强度、 工作环境等
糖尿病：家族成员中是否有人患有 糖尿病，如果有，请详细说明患病 情况。
其他慢性疾病：家族成员中是否有 人患有其他慢性疾病，如果有，请 详细说明患病情况。
其他家族成员的健康状况
添加标题
父母：健康状况良好， 无重大疾病
添加标题
兄弟姐妹：健康状况 良好，无重大疾病
添加标题
子女：健康状况良好， 无重大疾病
是否正在服用药物或接受治疗
是否正在服用药物：如高血压、糖 尿病等
药物或治疗的效果：如缓解症状、 改善生活质量等
添加标题
添加标题
是否接受治疗：如手术、化疗等
添加标题
添加标题
药物或治疗的副作用：如头晕、恶 心等
对健康的看法和期望
老年人对健康的看法：认为健康是生活质量的基础，需要重视和维护 老年人对健康的期望：希望身体健康，能够享受晚年生活 老年人对健康的需求：需要专业的医疗保健服务和健康指导 老年人对健康的态度：积极乐观，愿意参与健康活动，提高生活质量
老年人身体健康程度评价表(附分数)
老年人身体健康程度评价表(附分数)引言本文档旨在为评估老年人身体健康程度提供一个简单且无法律复杂性的评价表。
该评价表基于一系列指标，通过对老年人的身体状况进行评估，为他们提供一个健康程度的分数。
评价指标以下是用于评估老年人身体健康程度的指标和相应的分数。
1. 日常活动能力（10分）- 能自理生活（10分）- 需一定帮助（5分）- 不能自理（0分）2. 精神状态（10分）- 心情愉快，积极乐观（10分）- 时常情绪低落（5分）- 情绪不稳定，易激动（0分）3. 饮食状况（10分）- 营养均衡，饮食规律（10分）- 部分偏食或不规律（5分）- 饮食不健康（0分）4. 运动情况（10分）- 经常参与体育锻炼（10分）- 偶尔参与体育锻炼（5分）- 缺乏体育锻炼（0分）5. 慢性疾病（10分）- 无慢性疾病（10分）- 慢性疾病已控制或稳定（5分）- 慢性疾病未控制或加重（0分）6. 药物使用（10分）- 无药物使用（10分）- 合理用药（5分）- 药物滥用或不规范使用（0分）7. 睡眠质量（10分）- 良好的睡眠质量（10分）- 时常失眠或浅睡（5分）- 严重失眠或难以入睡（0分）8. 心血管健康（10分）- 正常血压、心率（10分）- 高血压或心率异常（5分）- 心血管疾病（0分）9. 免疫力（10分）- 免疫力较强，罕患疾病（10分）- 免疫力一般，偶患疾病（5分）- 免疫力较弱，经常患疾病（0分）10. 生活环境（10分）- 安全、舒适的生活环境（10分）- 生活环境存在一定隐患（5分）- 生活环境不安全或不卫生（0分）评分计算与分级根据老年人在每个指标上获得的分数，将其总分进行计算，并根据总分的不同范围进行分级。
- 总分 90-100 分：优秀- 总分 70-89 分：良好- 总分 50-69 分：一般- 总分 0-49 分：较差结论通过使用本评价表，评估老年人的身体健康程度将变得简单而直观。
老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)
老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________Q2：户口所在地农村城市Q3：性别男女Q4：出生年月或者年龄____________Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答Q8：居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上Q13：过去一年是否住过院是否Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物Q15：您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________Q17：过去是否患有下列疾病Q18：身体状况Q19：心理方面Q20：社会方面Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？非常好很好还好一般差非常差Q22：在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小有一定限制很大程度被限制完全受限，不能活动Q23：在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大Q24：在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛Q25：在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力Q26：在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q27：在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q28：在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。
中老年人健康问卷调查表
中老年人健康问卷调查表
1.您的性别
A.男
B.女
2.您是否有以下不良反应（可多选）
A.高血糖
B.高血压
C.高血脂
D.缺钙
3.您在家会做一些身体锻炼吗
A.会
B.不会
4.您会定期去医院做检查吗
A. 会
B.不会
5.平时身体不适时，您会去及时看医生吗
A.会
B.不会
6.平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗
A. 会
B.不会
7.您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗
A. 会
B.不会
8.您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗
A.知道
B.不知道
9.如果你所患疾病中西医均可治疗您会选择哪种治
A.中医
B.西医
10.在您看来，目前的医患关系怎样？（可多选）
A.很紧张
B.有点紧张
C.很和谐
D.比较和谐
11.您在就医时，对医护人员的服务态度满意吗
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
13.你对医生的医术水平及治疗效果满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
14.就医过程中，您觉得您信任医生吗
A.不相信，但有病没办法
B.半信半疑
C.完全信任。
老龄人口健康调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老龄人口的健康状况和生活质量，为制定更有效的老龄健康政策提供科学依据，我们特开展此次调查。
您的参与对我们至关重要，请您在百忙之中抽出宝贵时间填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名，以便我们核实信息）2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：（请填写您的出生年月日）4. 年龄：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上5. 文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上6. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异7. 职业：□ 退休人员□ 养老机构工作人员□ 其他（请说明：__________）8. 居住地：□ 城市户口□ 农村户口9. 家庭住址：（请填写您的家庭住址）二、健康状况10. 您目前的健康状况如何？□ 好的□ 一般□ 不太好11. 您是否有以下慢性病？请勾选所有适用的选项。
□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 其他（请说明：__________）12. 您是否有以下精神疾病？请勾选所有适用的选项。
□ 抑郁症□ 焦虑症□ 精神分裂症□ 其他（请说明：__________）13. 您是否有以下残疾？请勾选所有适用的选项。
□ 听力障碍□ 视力障碍□ 肢体残疾□ 智力障碍□ 其他（请说明：__________）14. 您是否有以下并发症？请勾选所有适用的选项。
□ 心律失常□ 肾脏疾病□ 肺部疾病□ 胃肠道疾病□ 其他（请说明：__________）三、生活方式15. 您的饮食是否规律？□ 是□ 否16. 您的睡眠质量如何？□ 良好□ 一般□ 较差17. 您是否有以下运动习惯？请勾选所有适用的选项。
□ 经常参加体育锻炼□ 偶尔参加体育锻炼□ 不参加体育锻炼18. 您是否吸烟？□ 是□ 否19. 您是否饮酒？□ 是□ 否20. 您是否有以下不良生活习惯？请勾选所有适用的选项。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
老年人健康状况调查问卷
老年人健康状况调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
您的参与对于我们了解老年人的健康状况和需求非常重要。
请您根据您个人的情况，回答以下问题。
您的回答将被保密处理，仅用于研究目的。
请您如实回答，没有对错之分。
个人信息1. 姓名：________________________2. 年龄：________________________3. 性别：________________________4. 联系_____________________健康状况5. 您感觉您的一般健康状况如何？（请选择一个选项）- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差6. 您是否有慢性疾病？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否7. 如果您有慢性疾病，请列举您所患的疾病和治疗情况：________________________8. 您是否定期进行体检？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否9. 您在过去一年内是否有住院治疗过？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否10. 若您曾住院治疗，请说明原因和治疗情况：________________________11. 您是否每日进行适量的体力活动？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否12. 您是否有抽烟或饮酒的惯？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否13. 若您有抽烟或饮酒的惯，请注明频率和数量：________________________14. 您是否有饮食惯方面的特殊要求？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否15. 若您有饮食惯方面的特殊要求，请说明：________________________医疗服务需求16. 您当前是否有医疗保险？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否17. 您是否需要长期照护服务？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否18. 若您需要长期照护服务，请说明具体需求和希望获得的服务：________________________19. 您是否对现有的医疗服务有任何改进建议或意见？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否20. 若您有改进建议或意见，请提供具体建议：________________________结束语非常感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
老年患者慢性病信息调查登记表
B.了解
C.不太了解
D.完全不了解
老年患者慢性病信息调查登记表
姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:
1、基本信息
姓名
联系方式
性别
年龄
身高
体重
文化水平
退休前工作
身体状况
□健康□一般□不好
是否患慢性病
□是□否
2、目前您的居住情况是?
A.独居
B.与配偶居住
C.与子女居住
D.与配偶和子女居住
E.其他
3、目前您患有哪些慢性病?（可多选)
7、您认为慢性病对自身心理的影响程度?
A.严重影响
B.较大影响
C.有影响
D.基本无影响
E.完全无影响
8、您的慢性病相关知识主要源于以下哪些途径?
A.媒体/网络
B.社区信息中心
C.医院
D.身边的亲人或好友
E.其他
9、您在患病的过程中最大的困难是什么?
D.其他
A.身体疾病
B.经济困难
C.孤独
10、您了解慢性病自我管理的含义吗?
B.出门需要随身携带药甚至仪器
C.不能做剧烈运动D.疾病分散太多精力
E.不得不减少旅行次数甚至不敢旅行
F.一定程度上影响了自己及家人的心理情绪
G.给经济带来负担﹐H.以上都没有
6、您有以下哪些生活习惯?(可多选)
A.吸烟
B.饮酒
C.饮食辛辣或高盐
D.很少运动
E.喜欢甜食
F.较少吃水果
G.熬夜H.以上都没有
A.高血压
B.糖尿病
C.脑血管病（包括脑卒中，脑梗，脑出血等〉
D.缺血性心脏病
E.慢性阻塞性肺病
F.慢性疼痛（偏头痛，慢性腰背痛等)