2018陕西省学生家庭情况调查评议表

陈 述 理 由
评议小组组长签字：
年月日
认
疋
决
疋
学 校 意 见
经评议小组推存、认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
校长签字：
年月日
（学校公章）
。
□智力残疾 □其他残疾
父母是否丧失劳动能力：匚
□否;
学生 家庭
（户 籍） 所在 地乡 镇或 街道 办事 处
经核实，该生家庭在本辖区
内属于困难豕庭
户主姓名：
经办人签字：
联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学 生
家 庭 （ 户 籍）
所 在 在 地 县 级 民 政 部 门
经查验，该生家庭信息如下。
户主姓名：
□城镇/农村低保户
□特困救助供养户
□孤儿
□烈士或优抚对象子女
□低收入家庭
□其他
经办人签字：
联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生 家庭
（户 籍）所 在地 县级 扶贫 部门
经登录“全国扶贫开发信息 系统业务管理子”查验，该 生系我县（区）建档立卡贫 困户子女，信息如下， 户主姓名：
□未脱贫/返贫
□已脱贫（脱贫年月：）
附件1
陕西省学生家庭情况调查评议表（
学校：年级：班级：
学生 基本 信息
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
学号
户籍信息
□城镇□县镇非农 □农村
户籍地址
家庭 成员 情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
家庭
经济
信息
家庭人口数：
家庭人均年收入（元） 家庭欠债金额（元）： 本人是否残疾：□是 是否孤儿：□是□
经办人签字：
联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月一日
学生 陈述 申请 认定 理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说。
学生 诚信 承诺
本人郑重承诺： 保证此表所填家庭情况信息真实、准确、无弄虚作假。
学生签字：
年月日
民 主 评 议
推 荐 档 次
A.家庭经济特别困难口
C.家庭经济一般困难口
D.家庭经济不困难口
家中是否有大病患者： 家庭是否遭受自然灾害 家庭是否遭受突发意外 其他：
;赡养人口数：；
:;家庭主要收入来源类型：；
;欠债原因：；
矣；
是□否；
;
;
□否； 残疾类型：□视力残疾□听力残疾
否;是否单亲家庭子女：□是□否；
□是□否；是否烈士子女或优抚子女：□是
:□是□否；自然灾害具体情况描述：
事件：□是□否；突发意外事件具体情况描述