Pilon骨折诊断与治疗
Pilon骨折的诊治进展
Ｐｉｌｏｎ骨折的诊治进展牛宇飞1，韩树峰2（1晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000；2山西医科大学第一附属医院骨科，山西 太原 030001）综述• •[通信作者] 韩树峰 E-mail:drhanshufeng@Pilon 骨折一般指累及胫骨远端负重关节面的骨折，占胫骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中开放性骨折占10%～30%，并发腓骨骨折占75%～85%[1]。
1911年法国放射学家Etienne Destot 提出pilon 骨折这一概念，Pilon 在拉丁文中意为碾杵，即将距骨比喻为碾杵，当骨折发生时，形容距骨像碾杵一样撞击胫骨远端关节面[2]。
Pilon 骨折由于软组织覆盖少，常合并严重软组织损伤，多为粉碎性骨折，极度不稳定，预后不肯定，是最具挑战的骨折之一。
１ 损伤机制Pilon 骨折损伤机制主要以垂直损伤暴力为主，但这种暴力常常会存在一定偏斜，导致关节面被压缩的部位不同，常见损伤原因为高处坠落、车祸等高能量损伤，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎、软组织损伤，多合并腓骨骨折，预后不佳，国外有学者报道超过30%均为高能量损伤[3]，但临床观察实际发生率往往更高；还有一种损伤机制是扭转暴力，原因多为滑雪或绊脚前摔，为低能量损伤，造成胫骨远端螺旋骨折，这种损伤机制特点是关节面破坏较轻，软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。
Pilon 骨折与踝关节骨折骨折不同，在骨折发生的瞬间损伤能量很高，骨性结构破坏严重，但韧带损伤往往相对较轻。
２ 常见分型20世纪70年代，Ruedi-Allgower 根据关节面粉碎程度分为三型[4]：Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
其中Ⅰ型多为低能量损伤，Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。
AO 组织推荐的胫骨远端骨折AO/OTA 分型临床应用也较为广泛。
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按骨折部位分类
胫骨远端骨折
Pilon骨折最常见的类型，涉及胫骨 远端关节面。
胫骨近端骨折
较少见，通常由高能量创伤引起，涉 及胫骨近端关节面。Biblioteka 按骨折形态分类简单骨折
单一条骨折线，关节面保持完整 。
粉碎性骨折
多条骨折线，关节面碎裂成多块。
压缩性骨折
骨折部位受到压缩，关节面塌陷。
按软组织损伤分类
闭合性骨折
体格检查
检查患肢是否肿胀、 畸形、疼痛、活动受 限等情况。
检查足部感觉和运动 功能，判断是否有神 经损伤。
观察踝关节和足部皮 肤颜色、温度，判断 是否有血液循环障碍 。
影像学检查
01
02
03
04
X线检查
初步了解骨折的类型、位置和 移位程度。
CT检查
进一步了解骨折细节，为手术 提供准确的参考。
MRI检查
骨髓炎。
为预防感染，术后应保持伤口清 洁干燥，定期换药，遵医嘱使用
抗生素。
创伤性关节炎
创伤性关节炎是Pilon骨折术后常见的 远期并发症，主要由关节面不平整、 关节内骨折未完全复位等因素引起。
为预防创伤性关节炎，术后应早期进 行功能锻炼，促进关节功能恢复，同 时定期复查X线片，观察关节面愈合 情况。
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contents
目录
• Pilon骨折概述 • Pilon骨折的分类 • Pilon骨折的诊断 • Pilon骨折的治疗 • Pilon骨折的并发症 • Pilon骨折的预防与护理
01
Pilon骨折概述
定义与特点
定义
Pilon骨折是指累及胫骨远端关节 面的骨折，通常伴有严重的软组 织损伤和关节面塌陷。
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Pilon骨折的Rüedi-Allgǒwer 分型
Ⅰ型 累及干骺端及关节面无移位的劈裂骨折
Ⅱ型 累及干骺端及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎
Ⅲ型 累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折
另外，胫骨远端骨折的AO分型也常被应用，事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴。因为只有B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A型与B1、B2型则不属于Pilon骨折 。
螺钉：干骺端前外侧骨折块和后缘较大的骨折块用松质骨螺钉固定，骨干部位的骨块则用皮质骨螺钉固定。内踝骨折根据情况选用拉力螺钉或张力带固定。 钢板：弧型钢板、“T”型钢板都有很好的固定作用，但目前最常用的还是三叶型支撑钢板，与胫骨远端解剖更相吻合。因胫骨内侧软组织薄弱，手术时应注意微创操作，保护骨的血运。
B型亚型
B1型:单纯的经关节面劈裂骨折 B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折 B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块
C型亚型
C1型:单纯关节面和干骺端骨折 C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折
三、诊 断
（开放性骨折）
切开复位内固定 一般主要包括个四个主要步骤： 腓骨骨折的复位固定 重建胫骨远端关节面 干骺端骨缺损处植骨 重新连接骨干与干骺端
1. 腓骨骨折的复位固定 选择腓骨后缘的小腿外侧切口，骨折复位后，采用动力加压钢板或半管形钢板固定。腓骨骨折复位固定后，可以恢复肢体的长度，由于韧带及关节囊的牵拉作用，使移位的骨折块得到部分复位。
六 治疗中容易出现的问题 及并发症的防治
2.重建胫骨远端关节面 采用小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨穹顶和干骺端。胫骨与腓骨两切口间隔至少应相距7cm以上，以防皮肤坏死。 内踝骨折块、与下胫腓前韧带相连的胫骨前结节骨折块、与下胫腓后韧带和横韧带相连的后缘骨折块可做为复位的参照。当合并腓骨骨折时，腓骨的复位常会导致胫骨前结节骨折块因下胫腓前韧带的牵拉而发生进一步回缩移位。寻找骨折块向前内侧牵拉，使韧带紧张，此时胫骨前结节骨折块就成为关节面复位的最主要的标志。然后根据内踝骨折块与后缘骨折块的皮质边缘标志进行复位，先用克氏针做临时固定，直视下或拍X线片证实复位满意后再做终末固定。有时胫骨干骺端发生严重压缩、粉碎，使复位缺乏明显标志，此时牵引患足，保持距骨中立位，利用距骨顶的模板作用进行间接复位。
临床骨科后Pilon骨折病理、诊断、分型、治疗和手术入路
临床骨科后Pilon骨折病理、诊断、分型、治疗和手术入路后Pilon骨折为足在跖屈位时同时受到垂直应力和旋转应力所致，按一般的后踝骨折处理，治疗常常失败。
诊断患者受伤时足在跖屈位受到垂直和旋转应力，踝关节肿胀疼痛，无法行走。
X 片可提供初始的评估。
(a)内侧骨皮质双轮廓征。
(b) 干骺端骨松质高密度线。
(c) 较大的后踝骨折块、关节嵌塞、胫距关节向后半脱位。
(d) 关节面双线征。
CT 扫描有助于确认骨折模式和制定手术计划。
骨折线可延伸至内踝，骨折累及较大的内侧范围可能会改变手术入路，舍弃后外侧入路转向后内侧或使用联合入路, 改变内固定类型。
CT 可进一步显示骨折详情，比如后踝骨块数目形态、内踝累及情况、die-punch 骨折块、下胫腓有无增宽等。
分型Klammer 分型以骨折形态为基础，将后 Pilon 骨折分为三型。
后续根据损伤机制和骨折形态相结合，出现俞光荣分型和 Zhang Jianzheng 分型。
治疗后Pilon 骨折按一般关节内骨折处理，即需要解剖复位和坚强固定。
保守治疗多失败，常遗留疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。
手术治疗的关键在于恢复踝关节的良好匹配和稳定性。
后Pilon 骨折常不需要像Pilon 骨折那样二期手术处理，但仍需要关注皮肤情况。
如有胫距关节的半脱位，急诊的手法复位以及临时石膏固定是有益的。
皮肤出现皱褶，意味着手术时机的到来。
入路后外侧或后内侧入路是常用手术入路，后续学者又在此基础上进行一定改良；此外，还可使用后外-内侧联合入路。
标准后外侧切口（实线），腓肠神经（虚线）在切口近端，术中注意保护。
内固定选择后踝骨块固定方式包括螺钉、钢板。
螺钉又分由后往前、由前往后。
钢板起到Buttress 作用作用。
研究表明钢板固定的生物力学强度最高。
考虑到后Pilon 骨折的损伤机制和骨块较大，为避免后续复位丢失，最常用的还是钢板固定。
后外侧入路：暴露、复位后内侧骨折碎片(PM) 和后外侧骨折碎片(PL)，2 块三分之一管型钢板分别固定后内侧和后外侧骨折块。
胫骨Pilon骨折治疗分析
３ 邬松林 ， 杨河 欣 ， 谢秋 容． 老年人颈 动脉粥样 硬化与冠状动脉
粥样硬化 的关系． 中国动脉硬化杂志 ，０ １ ９５ ：２ ． ２ ０ ，（ ）４ ７
ＡＩ Ｂ 检测还应用于肾病 、 脑卒中 、 综合 征等疾病 的临床治 代谢
疗和研究。人颈动脉粥样硬化与 Ｃ Ｄ高度相关 。 为预测 Ｈ 可作
胫 骨 Ｐｌｎ骨 折 治疗分 析 ｉ ｏ
闫相 民 王尚荣 尹 永 仁
胫 骨 Ｐｌｎ骨 折是 指胫 骨远 端经 下关 节 面 的粉碎 性骨 ｉ ｏ 折。 多因坠落伤和交通事故所致 。 这类骨折特点为 ： 胫骨远端 骨折呈 粉碎性 ， 节面破损不平 整 ， 关 胫骨远 端松质 骨的压缩 与骨缺损 ， 以及相伴软组织严重损 伤。因骨折粉碎不稳定 ， 复
围 大 。我 们 采 用 胫 前弧 形 加 胫 骨 外 侧 双切 口。两 切 口间距 ≥
１１ 临床资料 ：２ 病例 中， ． ３例 男性 ２ ７例 ， 女性 ５ 。左 侧骨 例 折 ２ 例 ，右侧骨折 １ 例 。年龄 １ — ２岁 ，平均 ３ ｌ １ ６６ ９岁。按 Ｒｉ ｉ Ａ ｌ ｗ ｒ］ Ｐｌｎ骨折分 型法 ， ｉ ｄ 和 ｌ ｏ ｅＥ的 ｉ ｃ ｇ １ ｏ Ｉ型 ５例 ， Ⅱ型 １ ６
取 早 日手 术
位 困难且周 围软组织 少 ， 血运 差 ， 术后并 发症 多 ， 给治疗 带来
诸 多困难。我院从 １９ ９ ８年 ３月至 ２ ０ ０ ９年 ８月共 收治 ３ 例 ２
胫 骨 Ｐｌ ｉ ｎ骨 折 患 者 ， ｏ 回顾 分 析 如下 。
１ 资 料 与 方法
手术需顾及胫骨 内 、 、 外 前侧 ， 内外踝及胫骨下关节面范
ｔ ｉｋ ｅ ｓｕ ｅ ｕ ｎ ｃ ｒ ｉ ｖ ｓ ｕ ａ ｉｅ ｓ ｉｋ ａ ｓ ｓ ｍｅ ｔ ｈ ｏ — ｈ ｃ ｎ ｓ ｓ ｆ ｌｉ ａ ｄ ｏ ａ ｃ ｌ ｒｄ ｓ ａ ｅ ｒｓ ｓ ｅ ｓ ｎ ｅ ｒ ｔ ｔ
胫、腓骨骨干骨折临床诊疗指南
胫、腓骨骨干骨折临床诊疗指南【概述】胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。
因胫骨位于皮下，常见开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。
【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。
外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、异常活动。
开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。
【诊断要点】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。
骨折有成角和重叠移位。
应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。
注意骨筋膜室综合征的发生。
X线检查，了解骨折类型。
对于胫、腓骨远端涉及骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位射摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向及程度。
【治疗原则和方案】1.无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。
2.不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。
目前多采用交锁髓内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术，不强调骨折解剖复位，只要回恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻炼的目的。
也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。
对于近端和远端骨折，髓内钉内固定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固定的方法。
采用接骨板固定时，宜微创操作，注意软组织保护及覆盖。
3.胫腓骨开放性骨折十分常见。
处理原则应遵循总论提出的各项原则。
需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放性骨折为闭合性骨折并改善骨折部血液循环。
跟骨骨牵引可用于某些开放性损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。
髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。
Pilon骨折的治疗
Pilon骨折的治疗【关键词】 Pilon骨折治疗方法Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%～10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%～7%［1］,按AO分型分为43B、43C。
Rock-wood 等［2］认为pilon骨折包括:①踝关节和胫骨远端干骺端骨折,伴有踝关节面的粉碎骨折;②内踝骨折(胫骨前缘骨折);③胫骨后面横形骨折,约占胫骨骨折的5%～7%,均属关节内骨折。
Ruedi—Allgower分类［3］分为:Ⅰ型,简单劈裂骨折,关节面没有移位或轻度移位;Ⅱ型,关节面移位明显但粉碎程度较轻;Ⅲ型,关节面明显移位与严重粉碎。
根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。
这种骨折多属高能量损伤,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大，故临床治疗的方法较多。
1 单纯石膏外固定闭合性PilonⅠ型骨折、部分闭合性PilonⅡ型骨折及部分GustiloⅠ、Ⅱ型Pilon骨折经手法复位后，可采用石膏固定。
2 跟骨牵引加小夹板超踝关节固定胡向阳、阳照奇等［4］采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，方法：踝关节置于中立位,患肢置于布朗架上,牵引时间为6～8周"移位严重者,配合手法整复，早期在医师指导下功能锻炼，直至骨折愈合。
认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折,不仅适合于Ⅰ型,对Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折均有较好的疗效。
3 简单内固定加石膏外固定童作明、肖扬等［5］采用克氏针张力带内固定配合管型石膏治疗骨折27例，方法：取小腿外侧直切口和胫前内侧弧形切口,两切口相隔至少7cm，先行腓骨骨折切开复位,1/3管型钢板内固定,恢复腓骨的长度,使骨折端初步稳定,再以距骨关节面的弧度作为模板行胫骨关节面的整复,直至关节面平整。
对较大的骨折碎片尽量减少骨膜剥离,3～5根克氏针交叉固定；对骨缺损者行自体髂骨或活性植骨材料一期植骨，再用2～3根钢丝张力带固定，管型石膏制动，术后24h开始足趾主动运动,2周后白天在医师指导下拆除石膏适当踝关节功能锻炼，晚上石膏保护，术后4周左右完全拆除石膏不负重功能锻炼,6～8周后逐渐扶拐行走。
骨科精读Pilon骨折的细节，骨科医生必读！
A，关节面应在整个关节中等距（箭头）。B，腓骨与远端胫骨（1）和后踝（2）关节。
C和D，正侧位腿的中轴（红线）穿过穹顶的中心和距骨。
对于术后片子，我们一定要进行评估，看看腓骨到底有没有解剖复位，距骨有没有外移，踝关节骨折很注重这点，pilon也不例外。
Pilon损伤机制
12. 反思、重复、交流
不断的回顾自己的病例的缺陷，学习别人的优点，互相交流成长更快。
按照以上的完整步骤，术后CT显示复位较好
3. 临时固定
使用克氏针将关节面拼接在一起，尽量完成拼图游戏，通过在两个或三个较大的片段之间楔入可以复位的小片段。当表面重建后，暂时固定内踝。
4.透视
在透视中得到较好的正位，侧位，并在需要时透视踝穴位。进行复位效果的评价和分析。
5. 关节面--干骺端
一旦关节面复位满意，就可以进行干骺端的复位。在简单的骨折中，不需要骨移植，事实上，如果植骨太多有时也会使得复位不良。
许多作者推测了pilon损伤的机制。首先要注意的是，脚在撞击时的位置是对骨折的形态是至关重要的因素。Rüedi 和Trojan对此机制进行了扩展。Rüedi是第一个详细描述轴向载荷与脚的位置相结合的损伤机制。如果将垂直压缩力施加到中立位的足，则发生中央凹陷，而如果足部背屈或足跖曲，则骨折分别导致前踝或后踝损伤。除轴向载荷外，还可以产生额外的力，使每个骨折具有自己的特点，包括弯曲力，旋转力和剪切力。这些骨折也因其损伤能量而异，从高能量损伤（机动车事故）到低能量损伤（简单跌落）。损伤能量越高，粉碎，移位和软骨损伤的可能性越大。
0级表示与简单骨折模式的最小组织损伤
1级涉及表面缺损或挫伤
2级涉及皮肤深层缺损或肌肉挫伤
3级表现出广泛的皮肤和肌肉损伤或挤压伤，皮下撕脱伤和/或隔室综合征