Pilon骨折的治疗进展
Pilon骨折的诊治进展
Ｐｉｌｏｎ骨折的诊治进展牛宇飞1，韩树峰2（1晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000；2山西医科大学第一附属医院骨科，山西 太原 030001）综述• •[通信作者] 韩树峰 E-mail:drhanshufeng@Pilon 骨折一般指累及胫骨远端负重关节面的骨折，占胫骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中开放性骨折占10%～30%，并发腓骨骨折占75%～85%[1]。
1911年法国放射学家Etienne Destot 提出pilon 骨折这一概念，Pilon 在拉丁文中意为碾杵，即将距骨比喻为碾杵，当骨折发生时，形容距骨像碾杵一样撞击胫骨远端关节面[2]。
Pilon 骨折由于软组织覆盖少，常合并严重软组织损伤，多为粉碎性骨折，极度不稳定，预后不肯定，是最具挑战的骨折之一。
１ 损伤机制Pilon 骨折损伤机制主要以垂直损伤暴力为主，但这种暴力常常会存在一定偏斜，导致关节面被压缩的部位不同，常见损伤原因为高处坠落、车祸等高能量损伤，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎、软组织损伤，多合并腓骨骨折，预后不佳，国外有学者报道超过30%均为高能量损伤[3]，但临床观察实际发生率往往更高；还有一种损伤机制是扭转暴力，原因多为滑雪或绊脚前摔，为低能量损伤，造成胫骨远端螺旋骨折，这种损伤机制特点是关节面破坏较轻，软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。
Pilon 骨折与踝关节骨折骨折不同，在骨折发生的瞬间损伤能量很高，骨性结构破坏严重，但韧带损伤往往相对较轻。
２ 常见分型20世纪70年代，Ruedi-Allgower 根据关节面粉碎程度分为三型[4]：Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
其中Ⅰ型多为低能量损伤，Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。
AO 组织推荐的胫骨远端骨折AO/OTA 分型临床应用也较为广泛。
复杂Pilon骨折的治疗进展
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９ ３ １・
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Pilon骨折的治疗
Pilon骨折的治疗【关键词】 Pilon骨折治疗方法Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%～10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%～7%［1］,按AO分型分为43B、43C。
Rock-wood 等［2］认为pilon骨折包括:①踝关节和胫骨远端干骺端骨折,伴有踝关节面的粉碎骨折;②内踝骨折(胫骨前缘骨折);③胫骨后面横形骨折,约占胫骨骨折的5%～7%,均属关节内骨折。
Ruedi—Allgower分类［3］分为:Ⅰ型,简单劈裂骨折,关节面没有移位或轻度移位;Ⅱ型,关节面移位明显但粉碎程度较轻;Ⅲ型,关节面明显移位与严重粉碎。
根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。
这种骨折多属高能量损伤,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大，故临床治疗的方法较多。
1 单纯石膏外固定闭合性PilonⅠ型骨折、部分闭合性PilonⅡ型骨折及部分GustiloⅠ、Ⅱ型Pilon骨折经手法复位后，可采用石膏固定。
2 跟骨牵引加小夹板超踝关节固定胡向阳、阳照奇等［4］采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，方法：踝关节置于中立位,患肢置于布朗架上,牵引时间为6～8周"移位严重者,配合手法整复，早期在医师指导下功能锻炼，直至骨折愈合。
认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折,不仅适合于Ⅰ型,对Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折均有较好的疗效。
3 简单内固定加石膏外固定童作明、肖扬等［5］采用克氏针张力带内固定配合管型石膏治疗骨折27例，方法：取小腿外侧直切口和胫前内侧弧形切口,两切口相隔至少7cm，先行腓骨骨折切开复位,1/3管型钢板内固定,恢复腓骨的长度,使骨折端初步稳定,再以距骨关节面的弧度作为模板行胫骨关节面的整复,直至关节面平整。
对较大的骨折碎片尽量减少骨膜剥离,3～5根克氏针交叉固定；对骨缺损者行自体髂骨或活性植骨材料一期植骨，再用2～3根钢丝张力带固定，管型石膏制动，术后24h开始足趾主动运动,2周后白天在医师指导下拆除石膏适当踝关节功能锻炼，晚上石膏保护，术后4周左右完全拆除石膏不负重功能锻炼,6～8周后逐渐扶拐行走。
高能量胫骨Pilon骨折的诊疗进展
高能量胫骨Pilon骨折的诊疗进展李炳想（贵港市覃塘区人民医院骨科，广西贵港，537121）摘要：高速纵向压力造成胫骨下关节面粉碎性骨折及胫骨远端粉碎性骨折，骨折片向四周爆裂，就是胫骨Pilon骨折，又称胫骨远端爆裂骨折。
该类骨折疾病近年来在临床上发病率较高，如果不能得到及时、有效的治疗，会对患者患肢的生理功能造成严重的不良影响，甚至还会留下后遗症。
本次主要从高能量胫骨Pilon骨折的损伤机制、分类标准、诊断方法及治疗方法等几个方面入手，对近年来临床对该疾病诊断和治疗的现状进行阐述。
关键词：高能量胫骨Pilon骨折；诊断；关节面中图分类号：R683.1文献标志码：A文章编号：2096-1413(2016)18-0193-02胫骨Pilon骨折属于一种波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折类疾病，该病患者人数占下肢骨折患者总人数的1%左右，占胫骨骨折患者总人数的5%左右[1]。
该病患者的干骺端会出现不同程度的压缩和粉碎性骨折，骨折具有高度不稳定性和原发性软骨损伤两大基本特征，尤其是对于一些高能力Pilon骨折所导致的关节面内陷破碎、干骺端骨质粉碎的患者，其预后就更不理想，临床处理的方法导致出现并发症的可能性较大，患者病残率水平较高，该病属于目前临床上最具挑战性的一个骨科难题[2-4]。
本研究主要从高能量胫骨Pilon骨折的损伤机制、分类标准、诊断方法、治疗方法等几个方面入手，对近年来临床对疾病诊断和治疗的现状进行阐述。
1损伤机制临床上胫骨Pilon骨折疾病的发生，通常情况下是由于车祸、高处坠落、军事训练、扭绊摔倒等暴力因素所致，由胫骨轴向或扭转暴力所造成的胫骨远端位置骨折，而对于不同损伤因素所导致的Pilon骨折疾病而言，其预后也存在较大的差异[5]。
由轴向暴力所导致的胫骨远端关节面位置的骨折，干骺端骨质会发生粉碎，局部的软组织会出现明显的损伤，大部分还会伴随出现腓骨骨折，预后效果不是十分理想；由扭转暴力因素所导致的胫骨远端螺旋型骨折，胫距关节面的破坏程度相对较轻，局部位置的软组织损伤面积较小，且伴有腓骨骨折的可能性较小，患者预后相对较为理想[6-7]。
pilon骨折的治疗进展
胫骨Pilon骨折的手术治疗进展Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。
其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。
Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较辣手，并发症多，病废率高，是最具挑战性的骨科难题之一 ［1］ 。
近年来，国内外学者对此类骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等方面取得了明显的成效，现将手术治疗的进展综述如下。
1 分型为选择理想的治疗方案和评价预后，须对Pilon骨折进行分类，目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。
A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A 1、A 2和A 3三个亚型。
B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。
C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C 1、C 2和C 3三个亚型 ［2］ 。
2 手术治疗2.1 切开复位内固定术一般包括4个主要步骤，首先切开复位腓骨并做内固定，可做参照以恢复胫骨远端的长度，主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折，准确复位后采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。
其次重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块，确定复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。
第三是干骺端骨质缺损处植骨，由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，陷入干骺端松质骨内，导致了松质骨的压缩，Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在，应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。
第四是连接胫骨干骺端和骨干，通常采用胫骨下端内侧或前侧用 T 形钢板或三叶形钢板固定技术。
Pilon骨折及其诊断治疗进展
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７ ９・ ３
消融术治疗原发性肝癌 ５ ． ６例 现代肿瘤医学．２ ０ ，２６：４ ． ０ ４１（） ０ ５
ｔ ｓ ｈ Ｉ Ｍｅ ，９ ９ ０ ２：７ ｒ ｅ ａ ｄ１９ ， （ ４ ． ａ ｌ ２ ）
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折 的特 征是 涉 及 胫 骨 远端 踝 关 节 面 上 的 干骺 端 骨 折 ， 不 同 有 程 度 的 嵌插 ； 粉碎 、 呈 不稳 定 性 ， 节 软 骨 损 伤 、 节 面 不 平 ； 关 关
维普资讯
； 医药 杂 志 ２ ０ 用 ０ ７年 ０ ６月 第 ２ ４卷 第 ０ ６期 Ｐ ａ ｄ＆ Ｐ ａｍ． ｏ ２ ，０ ７ ０ ｏ ６ ｒｃＪＭｅ ｈ ｒ Ｖ Ｉ ４２ ０ — ６ Ｎ ． ０
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【 词 】 Ｐｌｎ 折 关键 ｉ 骨 ｏ 诊 断 治疗 ［ 献标 识 码Ｊ Ａ 文
【 图分 类 号】 １ ８ ． 中 １ ３４ ６ ２
Ｐｌｎ ｉ ～词源于拉丁语 ， ｏ 原意是捣研用 的杵 ， 因胫骨远侧 干骺端与其外形相似 ，９ 年法 国 Ｄ ｓ ｔ １１ １ ｅｔ 首次使用 Ｐｌ ｏ ｉｎ骨 ｏ 折～词来描述胫骨远侧干骺端骨折。 ａ ｌｔ ’ 为 Ｐｌｎ Ｂ ｒｒ 等ｔ ｔｔ 认 ｉ 骨 ｏ
ｉ １ ３ ａｉｎｓＡｍ ｕｇ １ Ｏ－３ ：． ｎ ２ ｐ ｔ ｔ． ｅ Ｓ ｒ． ９９ ２ Ｏ １
Pilon骨折的治疗及最新进展
４ 治疗 方 案
４． １ 保 守治 疗
２ 分
型
在２ Ｏ 世纪 ７ ０年代 ， Ｓ ｃ ｈ ｅ ｃ ｋ 【 、 Ｃ ０ １ ｔ Ｄ ｎ ［ １ ０ ］ 曾推崇 ３ ～８ 周 的跟骨 骨 牵引 、 石 膏 固定 以及 逐 渐递 增 的负 重训 练 。
面错位 ＞１ ｍ ｍ； ④ 不能接受 的下肢力线改变 。大部分骨
Ｒｔ ｉ ｅ ｄ ｉ — Ａ ｌ ｌ ｇ ｗ ｅ ｒ 分 型： 由 Ｒ￣ ｉ ｅ ｄ ｉ 在１ ９ ６ ９年第 １个 提出 的分 型 ， 其根据关节面及骨折移 位程度分 型。 工型 ： 累及
关节 面无移位劈裂骨折 ； Ⅱ型 ： 累及关节 面有移位劈 裂骨
骨干骺端及踝关 节的损伤。“ Ｐ ｉ ｌ ｏ ｎ骨折” 即被定义为胫骨
目前 ， 尚没有一种分型方法 能将胫 骨关 节面 、 胫骨干
骺端 和周 围软 组织 ３个 方 面 结合起 来 考 虑。临 床上 以 Ｒ ￣ ｅ ｄ ｉ － Ａｌ ｌ ｇ ｗｅ ｒ 分型最为常用 。
干骺端 的骨折 。但 Ｈ ｅ ｌ ｆ ｅ ｔ 等… 认 为 ， 只有胫 骨 远端 关节 内的骨折才是 Ｐ ｉ ｌ ｏ ｎ骨折 ， 而Ｔ ｏ ｍｅ ｔ ｔ ａ 等［ ２ Ｊ 则认为发生在
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Ｊ ｏ ｕ ｒ 实 ｎ ａ ｌ 用 ｃ ｏ ， ｆ ￣ Ｃ 临 ｌ ｌ ｉ ｎ 医 ｉ ｃ ａ ｌ Ｍ ｅ ｄ 药 ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ 卺 ｉ ｎ 意 Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ
Ｐ ｉ ｌ ｏபைடு நூலகம்ｎ骨折 的治 疗 及 最 新 进展
周 延 ，冯 文岭
高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展
高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展
马文泽;李文成;丁尔勤
【期刊名称】《吉林医学》
【年(卷),期】2017(038)011
【摘要】高能量胫骨Pilon骨折临床较常见,属于波及负重关节面的胫骨远端骨折,占胫骨骨折的3%~10%。
发病原因一般由高处坠落或交通事故所导致,预后欠佳,并发症多,且具有较高的致残率,加强诊断及治疗,是确保患者预后良好、恢复日常生活活动能力的关键。
【总页数】2页(P2162-2163)
【作者】马文泽;李文成;丁尔勤
【作者单位】天津港口医院骨科天津300456;天津港口医院骨科天津300456;天津港口医院骨科天津300456
【正文语种】中文
【相关文献】
1.高能量胫骨Pilon骨折的诊疗进展 [J], 李炳想
2.三种手术方式治疗ⅡⅢ型高能量胫骨pilon骨折的近远期疗效比较 [J], 陈建榕
3.分部延期手术治疗高能量胫骨Pilon骨折的系统性评价 [J], 胡敬业
4.高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展 [J], 马文泽;李文成;丁尔勤
5.高能量胫骨Pilon骨折手术方式的选择与治疗效果相关因素分析 [J], 马宁;饶志涛;张景生;夏宁晓
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Pilon骨折的治疗进展
Pilon骨折是指累积胫骨下关节面的胫骨下端骨折。
法国放射学家Destot于1911年首次提出，在法语中“Pilon”的意思是“杵”(pestle)［1］。
这一骨折的特点：胫骨远端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折的表现，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。
Pilon骨折约占下肢骨折的1％，胫骨骨折的3％～10％，约75％～85％的Pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。
近年来随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势。
虽然治疗的手段不断修正和更新，但至今仍是临床上一个棘手的问题，其并发症多，病残率高［2］，高能量Ⅲ型骨折的优良率仍非常的低。
1 损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。
其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。
损伤时踝关节的位置与骨折类型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，导致后方的骨折块较大；中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的“Y”形骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部压缩和较大的骨折块。
当踝关节处于内翻或外翻时产生劈裂压缩骨折、干骺端粉碎和压缩。
扭转暴力可使骨折端不稳定。
当轴向暴力和扭转暴力同时存
在时，可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对线不良使关节变得极不稳定。
2 分型
临床上使用Ruedi Allgower［3］分型较多，一般分Ⅲ型。
Ⅰ型为关节面无明显移位的劈裂骨折；Ⅱ型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折;Ⅲ型为胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。
AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更全面的描述。
A型为胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎程度分为A１、A２和A3 3个亚型；B型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B１、B２和B３ 3个亚型；C型为关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C１、C２和C３ 3个亚型。
最近Topliss CＪ等［４］在CT检查的基础上将其分为2大类10型，很具有参考价值。
其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折。
3 检诊
病史的询问应该包括创伤的机制，这通常有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。
患者的既往病史也很重要，如酗酒、周围血管疾病、糖尿病、骨质疏松或者其他影响骨沉淀的疾病都会影响到Pilon 骨折的治疗方案的制定和预后。
体检时应全面系统地检查，确保对患
者全身状况有充分的了解，以免遗漏身体其他部位的损伤。
对于高能量暴力致伤的患者，如高处坠落伤、车祸尤为重要，因其常并发脊柱和骨盆的损伤。
外伤后的踝关节周围很快可以出现软组织的肿胀，应密切观察是否有骨筋膜室综合征的发生。
是否为开放性骨折，Pilon 骨折的开放伤也可按Gustilo系统进行分类。
X线摄片、CT检查是非常必要的。
X线摄片不但可以排除是否有骨折，而且能了解骨折的范围和基本程度。
CT平扫和重建能对骨折的二维和三维作全面的了解，在评价骨折的移位程度、术前制定方案指导手术治疗具有明显的优势。
4 治疗
4.1 保守治疗
保守治疗是指用手法复位、跟骨牵引、石膏托和夹板外固定等进行治疗，主要用于无明显移位的Ⅰ型骨折，关节囊完整、关节面解剖形态基本正常的严重粉碎性骨折，以及全身情况差难以耐受手术的患者。
但对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃［5］。
4.2 有限内固定结合外固定支架
随着外固定支架技术的日益完善，有限内固定结合外固定支。