肺结核病人登记表
涂阳肺结核患者密切接触者登记本
症状
结核
病史
胸片
痰涂片
结果
治疗处理
结核病患者登记号
转诊/
推荐单位
报告人
备注
因症就诊
转诊
追踪
因症推荐
接触者检查
健康检查
其它
咳嗽
咳痰
咳血或血痰
其它
胸片
来源
胸片结果
本地
外地
≥
2周
<
2周
有
无
免费
自带
1
2
3
中国结核病防治规划
初诊患者登记本
云南省州（市）县（市、区)
二〇年月日至二〇年月日
结核病患者登记本(右侧)
第页
痰菌检查
(上空填结果、下空填检查号)
实际化疗管理方式
停止治疗与拒治日期及原因
HＩV
检测
系统管理（就是/否)
备注
治疗前
治疗后得
X月末涂片
全
程
督
导
强化期督导
全程管理
自
服
药
治愈
完成疗程
死亡
失败
丢
失
其她
涂片
培养
药敏
2
３
5
６
7
８
9
１０
结核
非
结
核
不良反应
诊
断
变
更
拒治
转入耐多药治疗
H
Ｓ
R
E
结核病患者登记本(左侧）
涂阳肺结核患者密切接触者登记本
年第页
涂阳患者
接触者
接触者
类 型
筛查
检查日期及结果
诊
肺结核患者入户随访登记表
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日随访方式1门诊 2家庭□患者类型 1 初治 2 复治□痰菌情况1阳性 2 阴性 3未查痰□耐药情况1耐药 2非耐药 3 未检测□症状及体征：0没有症状 1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其他：用药化疗方案用法1每日 2 间歇□药品剂型1 固定剂量复合制剂□2 散装药□3 板式组合药□4 注射剂□督导人员选择1医生2家属 3自服药 4 其他□家庭居住环境评估单独的居室1有 2无□通风情况1良好 2一般 3差□生活方式评估吸烟 /支/天饮酒/ 两/天健康教育及培训取药地点、时间地点:时间: 年月日服药记录卡的填写1掌握 2未掌握□服药方法及药品存放1掌握 2未掌握□肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握□不规律服药危害1掌握 2未掌握□服药后不良反应及处理1掌握 2未掌握□治疗期间复诊查痰1掌握 2未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握 2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握 2未掌握□密切接触者检查1掌握 2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
模板 学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
说明：阳性体征打“√”，PPD平均直径：（长+宽）/2结果判定“-/+/++/+++”，胸片结果进行简单描述：如浸润病灶、纤维化病灶、空洞 病灶、钙化病灶等，职业：学生/教师/校工/管理人员，接触方式：同教室/同宿舍/保洁/宿管/其他（注明） PPD注射时间： 年 月 日 时 观察时间： 年 月 日 时 注射人员签名： 观察人员签名： 班主任签名：
彭水苗族土家族县学校学生肺结核密切接触者筛查登记表
病例姓名：
诊断时间： 年 月
病例所在班级：
日 诊断单位：
教室楼层号：
病例类型：
宿舍楼层无症状 序号 密切接触者 性别 年龄 职业 接触方式 咳嗽2 月+ 咳痰2 月+ 咳血 发热 胸痛 其他
PPD试验检查结果 平均直径 结果判定 胸片结果
学校结核病晨检登记表和流程图
晨检/因病缺勤追踪发现肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者排查登记表年级：班级：
页脚内容
学校肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者报告转诊/推荐登记表
页脚内容
页脚内容
学校管理各类表格(64页)
页脚内容
学校结核病报告处理流程图
发现有咳嗽、咳痰2周及以上或有咯血
教学班
晨检因病缺勤登记追踪为肺结核或疑
因病缺勤达到2周或
2周以上，发现疑似
被诊断为肺结核确诊病例或疑似病例
班主任
校医、专（兼）职保健教师或
校长
与患病学生、教职工、接诊机构联系，确
立即向上级教育行
立即向县
疾病预防控制中心对病例所在教学班、宿舍密切接触者采取隔离等措施。
肺结核患者基本情况记录表
患者姓名 性别
男□
女□
出生年月（年龄）
年月日/
岁
地址
联系情况
联系人姓名： 联系电话：
疾病诊断分型
化疗方案
收到通知日期
年Hale Waihona Puke 月日本次始治日期
年
月
日
1 出现停止治疗时间
年
月
日
停止治疗及原因 2 停止治疗原因： 完成疗程 □ 死亡 □ 丢失 □
转入耐多药治疗 □ 其他：
应访视患者
次，实际访视
次
患者在疗程中，应服药
全程治疗管理情况 次， 服药率
%
次，实际服药
评估医生签名：
备注：停止治疗及原因，全程管理情况在肺结核患者治疗结案时填写
肺结核患者健康档案表
1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他：
8 皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 化疗方案 用药 用法 药品剂型 督导人员选择 家庭居 住环境 评估 生活方 式评估 单独的居室 通风情况 吸烟 饮酒 取药地点、时间 服药记录卡的填写 服药方法及药品存放 健康教 肺结核治疗疗程 育及培 不规律服药危害 训 服药后不良反应及处理 治疗期间复诊查痰 外出期间如何坚持服药 生活习惯及注意事项 密切接触者检查 下次随访时间 评估医生签名 地点: 时间: 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 1 掌握 年 2 未掌握 2 未掌握 2 未掌握 2 未掌握 2 未掌握 2 未掌握 2 未掌握 2 未掌握 2 未掌握 年 月 日 月 日 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 1每日 2 间歇 2 散装药 4 注射剂 □ □ □ □ 支/天 两/天 □ 1 固定剂量复合制剂 3 板式组合药 1 有 2无
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间 随访方式 患者类型 痰菌情况 耐药情况 症状及体征： 0 没有症状 2 低热盗汗 4 胸痛消瘦 6 头痛失眠 1 咳嗽咳痰 3 咯血或血痰 5 恶心纳差 7 视物模糊 1门诊 1初治 1阳性 1耐药 年 2家庭 2复治 2阴性 2非耐药 3未查痰 3未检测 月 日 □ □ □ □