天津医科大学实验动物使用审查申请表【模板】
实验动物福利伦理审查申请书
实验动物福利伦理审查申请书尊敬的审查委员会：嗨，委员会的老师们！我是[姓名]，今天来跟你们聊聊我要做的一个实验，这实验呢，需要用到实验动物，所以我就来申请福利伦理审查啦。
我知道实验动物们虽然是为了科学研究而存在，但它们也是小生命呀。
就像我们人类一样，它们也会有感受，会疼，会害怕。
所以我在设计这个实验的时候，真的是绞尽脑汁地想要把对它们的伤害降到最低呢。
我先来说说我这个实验是干啥的吧。
我这个实验主要是研究[实验主题]。
其实我也想过其他不用动物做实验的方法，但是目前来说，动物实验还是最能直观地得到结果的方式。
我心里也挺矛盾的，既想做这个对科学发展有意义的实验，又不想让那些小动物太遭罪。
在对待实验动物方面，我可有好多想法哦。
比如说，我打算给它们提供超级舒适的居住环境。
这个居住环境呢，可不是随随便便的小笼子。
我会让它们住得宽敞一点，就像我们人住房子也希望宽敞舒适一样。
笼子里会有干净柔软的垫料，让它们可以舒舒服服地趴着或者玩耍。
而且我会定期打扫，保持环境的整洁卫生，就像我们每天打扫自己的房间一样，可不能让小动物们住在脏兮兮的地方。
再说说喂食吧。
我会给它们提供营养均衡的食物，这就好比我们人类吃饭要荤素搭配一样。
小动物们也需要各种营养元素来保持健康呀。
我还会确保它们随时都能喝到干净的水，水可是生命之源，可不能马虎对待。
在实验过程中，我也会尽可能地减少它们的痛苦。
如果需要进行一些可能会让它们不舒服的操作，我会先学习最温柔、最有效的操作手法，就像医生给病人打针一样，要尽量做到又快又准，减少疼痛。
而且我还会在旁边密切观察它们的状态，如果发现它们有任何异常的痛苦反应，我会马上停止操作，调整实验方案。
我还打算在实验结束后，给这些小动物们一个妥善的安置。
如果它们还健康，我会考虑联系一些合适的动物救助机构，让它们可以在那里过上幸福的生活，而不是做完实验就不管它们了。
要是不幸因为实验生病了或者受伤了，我也会尽我所能去治疗它们，给它们最后的关怀。
动物实验申请表（AnimalUseProtocol）
動物實驗申請表(Animal Use Protocol)2012年2月修訂版（Feb. 2012 version）Kaohsiung Medical University - Institutional Animal Care and Use Committee請打字填寫，手寫不受理（Please Type, Handwritten forms will be returned!）一、申請人名稱：職稱：送件聯絡人及電話：(必填，學生或助理)E-mail：_______________________________二、單位：實驗地點：三、計畫/課程/試驗名稱：類別：（請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別）註：是否申請教學訓練計畫？□否。
□是，請填寫附件A。
四、計畫主持人：五、經費來源：六、執行期限：至(請填寫起訖年月)七、負責進行動物實驗之相關人員資料：姓名職稱參與實驗期限參與動物實驗相關技術與經驗年數（一）（二）（三）＊其中一位需有3年的經驗。
八、實驗所需之動物：a使用數量/年動物來源b動物飼養場所動物別/品系（一）（二）（三）＊動物是否需進行繁殖？□否。
□是，請填寫附件B。
註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。
註b：自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。
九、如飼養場所不是動物中心時，請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。
若是託養於所屬機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。
如動物需携出動物中心進行實驗，每次需提出申請，請填寫附件C。
十、動物飼養：□由動物中心專人負責□由實驗室人員負責□由託養場所負責如由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練。
十一、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性：請以非醫學專業的語詞敘述，使一般的人士皆能明瞭。
实验动物使用许可证申请表模板
实验动物使用许可证申请表
申请单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
申请日期：
联系人：联系电话：
受理单位：受理日期：
填报说明
１．本申请表中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。
２．同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。
３．新建设施需在正式启用之前申领许可证。
４．本申请表及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理：
（１）所用实验动物来自有许可证单位的证明，即动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；
（２）实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报
告；
５．通过登陆科委官网在线填写。
１．单位基本情况
单位名称：
单位地址：电子信箱：
联系电话：联系人：
法定代表人：动物设施负责人：设施地点：
２．申请项目
2.1一般动物实验设施
2.2
特殊动物实验设施
３．动物实验设施保障情况
3.1主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）
3.2主要仪器设备（或标准物质）
3.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）。
实验动物中心使用申请表
申请人姓名
单位（系部）
单位性质
（ ）校内 （ ）重点实验室成员单位 （）校外
联系电话
申请饲养时间
年月日—年月日
课题来源
（ ）国家级（ ）省级（ ）市级（ ）横向
（ ）校级（ ）自选
课题名称
（基金编号）
课题承担单位
（ ）本所（ ）校内其他系部 （ ）其他学校
使用承诺
1.在进入动物中心实验过程中严格遵守实验室相关管理规章制度，尤其是安全管理制度；
申请单位
院（系）意见
签字（章）年月日
所长
意见
签字（章）年月日
2.服从动物中心管理人员的安排；
3.严格遵守动物中心饲养单元仪器操作规程，爱护仪器设备；如因使用操作不当引起仪器设备损坏，须负维修及赔偿责任，并立即告知管理人员。未经允许不得携带任何设备进入动物中心；
4.实验过程所需的易耗品，须经管理人员同意方可使用。
申请人签字：年 月 日
饲养动物品系、来源、数量、生产合格证号、环境要求
实验动物福利伦理审查申请书
实验动物福利伦理审查申请书尊敬的审查委员会：我先来说说我这个实验的大致情况吧。
我这个实验呢，是为了探索一个在医学领域很有意义的问题哦。
大家都知道，现在很多疾病还困扰着人类，我的实验就是希望能在这个方面做出一点小贡献。
那在这个实验里，用到实验动物是不可避免的。
可是呢，我可没有把它们仅仅当成工具哦。
我心里是把它们当成小小的伙伴的呢。
我知道这些小动物们很可爱，也很脆弱，所以从最开始计划这个实验的时候，我就一直在想怎么能让它们在实验过程中受到最少的伤害，还能保证实验结果的准确性。
比如说，在实验动物的居住环境方面，我可是下了不少功夫呢。
我给它们安排的小窝，那是既干净又舒适的。
我就想着啊，要是我自己是小动物，住在那种又脏又挤的地方肯定不开心，那肯定也会影响实验结果呀。
所以我就尽量给它们营造一个像家一样温馨的小环境，有合适的温度、湿度，还有充足的空间让它们活动。
再说说喂食这方面吧。
我专门去研究了这些小动物们在自然环境里都吃些什么，然后就按照它们的饮食习惯来准备食物呢。
绝对不会给它们吃那些不健康或者不适合它们的东西。
我就想着，只有让它们吃得好，身体棒棒的，这样实验起来才公平嘛，也能减少它们因为身体不好而遭受不必要的痛苦呀。
还有哦，在实验操作过程中，我和我的小伙伴们都经过了超级严格的训练。
我们小心翼翼的，就像对待自己最心爱的宝贝一样对待这些小动物。
我们会尽量采用那些创伤最小的实验方法，能少让它们疼一点就少疼一点。
而且呀，只要一发现小动物有一点点不舒服的迹象，我们就会马上停下来，检查它们的情况，绝对不会为了实验进度就不管它们的死活呢。
我知道，动物福利伦理审查是非常重要的。
这不仅是对这些小动物的尊重，也是让我们的实验更具有人道主义精神呢。
我希望委员会的老师们能够看到我对这些小动物的爱心和对实验动物福利伦理的重视。
我保证，如果我的申请通过了，我会在整个实验过程中一直严格遵守动物福利伦理的要求，让这些小动物们在为科学做出贡献的同时，也能得到应有的关怀和照顾。
动物实验室使用申请
□一般饲料□特殊饲料□一般饮水□特殊饮水
特殊需求
实 验 动 物 中 心 填 写
动物批号
经手人(签名)
质量合格证号
接收日期
动物中心主任审核意见
签名：日期：
备注
动物实验室使用申请
及实验动物代购、代养申请表
表格编号：Lac021/T1-R2年第页
实验项目名称
AEC号
项目负责人
申请日期年月日Leabharlann 申请人（签名）联系方式
预计实验人员姓名
购买方式
□动物中心代购□自行购买
动物来源
动物品种/品系
周龄/体重
性别
数量
预定入室日期
年月日
饲养周期
天
饲育方式
□动物中心代养□自行饲养(特殊实验需要)
实验动物中心使用申请表
院（系）意见
签字（章）年月日
所长
意见
签字（章）年月日
2．服从动物中心管理人员的安排；ห้องสมุดไป่ตู้
3．严格遵守动物中心饲养单元仪器操作规程，爱护仪器设备；如因使用操作不当引起仪器设备损坏，须负维修及赔偿责任，并立即告知管理人员。未经允许不得携带任何设备进入动物中心；
4．实验过程所需的易耗品，须经管理人员同意方可使用。
申请人签字：年 月 日
饲养动物品系、来源、数量、生产合格证号、环境要求
实验动物中心
申请人姓名
单位（系部）
单位性质
（ ）校内 （ ）重点实验室成员单位 （ ）校外
联系电话
申请饲养时间
年月日—年月日
课题来源
（ ）国家级 （ ）省级 （ ）市级 （ ）横向
（ ）校 级 （ ）自选
课题名称
（基金编号）
课题承担单位
（ ）本所（ ）校内其他系部 （ ）其他学校
使用承诺
1．在进入动物中心实验过程中严格遵守实验室相关管理规章制度，尤其是安全管理制度；
实验动物使用申请表
手术操作人及培训情况
手术执行的地点
实验后的护理
是否在同一动物上进行多个手术
□ 否
□ 是，具体说明：
八、导致疼痛的分类 □ A 轻微，或一过性，或无疼痛
□ B 有Байду номын сангаас痛，但能够解除
□ C 不能缓解的疼痛
九、麻醉，镇痛（对第八项目中的B或C类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间）
实验动物使用伦理审查申请表
一、项目申请基本情况
项目申请人
联系电话
项目名称
项目来源
国家自然科学基金委
申请目的
初次申请 □延长 □修改原申请（原申请批准号______________）
二、所需实验动物
种类
年龄
体重/大小
性别
来源
饲养场所
实验场所
数量
_________ + __________ + __________ = ___________
项目申请人承诺：
本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。
项目申请人（签字）：
年 月 日
伦理委员会审核意见：
经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。
伦理委员会负责人（签章）：
公章
年 月 日
（第一年） （第二年） （第三年） （总计）
三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）
四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）
五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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负责人：
实验动物管理和使用委员会
年 月 日
■教学实验课程内容复印件
动物要求
□清洁级□SPF级□其他（请说明）
动物实验类别
□常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）
□非常规（请注明）
拟动物实验日期年 月至 年 月课 Nhomakorabea承担老师姓名
移动电话
电子邮件
实验负责人姓名
移动电话
固定电话
二、动物实验概况
教学动物使用的目的和必要性（详细填写）：
承诺人(打印姓名：)签名：年月日
申请人所在单位教学管理部门意见
（请教学管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认）
材料属实，准予报送伦理审查。
所在院系负责人:
（盖章）
年月日
XX大学实验动物使用和管理委员会审查意见
经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定，特此证明。
XX大学实验动物使用审查申请表（教学动物版）
（正反面打印，请将申请表控制在2页内）
申请日期（申请者填写）
受理日期
IACUC编号：
一、教学基本信息（每个教学课程一个申请）
教学课程名称
动物品种：
□小鼠□大鼠□犬□兔□豚鼠□牛蛙□其它
申请类别：
□现开展的教学课程□新开展教学课程□其他（请注明）
动物实验的提交：
动物尸体处理
■委托动物实验设施所属单位统一处理□自行处理（请说明）
涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求（没有请填“无”）
三、信息公开和保密要求
四、对管理和使用委员会有无回避要求
五、教学负责人及团队承诺：
我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。
动物实验内容、方案概况、分组情况、每组人数和观察指标（详细填写，尤其是所有对活体动物的操作）：
选择实验动物级别、种类和数量的依据及原因：
动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施：
仁慈实验终点指标
安乐死方法
□二氧化碳吸入□颈椎脱臼□迅速断头□过量麻醉（麻醉剂、用量及用法）
□其他方法（请说明）