传染病流行病学调查表

1、一般情况：

1.1姓名： ____________ 年龄： ________ 性别： _________ 职业： ___________

1.2 家庭住址及电话： ___________________________________________________ 单位住址及电话： ________________________________________________________

1.3就诊经过

2、临床症状

2.1神志清

楚：（1 ）是（2 ）否 2.2发热：

（1 ）有（2 ）无 2.3皮肤粘

膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂

（4）

出血（5）完好 2.4淋巴结：

2.5呼吸系统症状：

2.5.1 咳嗽：（1 ）有 ______________ （ 2 ）无

2.5.2 咳痰：（1 ）有 ______________ （2 ）无

2.5.3咯血：（1 ）有（2）无

2.5.4 流涕：（1 ）有 ___________ （ 2）无

2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常 2.6消化系统症状：

2.6.1腹痛：（1 ）有（2 ）无

2.6.1.1腹痛部位： ________

2.6.1.2排便能缓解：（1 ）是（2）否

2.6.2腹泻：（1 ）是（2）否

2.6.2.1大便性状：1 ）稀水样便

（2 ）脓血样便（3）粘液便（4）成形

便 2.6.2.2 _____________________ 一天大便次数：

2.6.3呕吐：（1 ）有（2）无

2.631呕吐内容物：__________________

2.632呕吐方式：（1）喷射状（2）其他

2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：___________________________

2.7泌尿系统症状：

2.7.1肉眼血尿：（1 ）有（2 ）无

2.7.2少尿或无尿：（1 ）有（2）无

2.7.3肾区疼痛：（1 ）有（2）无

2.7.4全身浮肿：（1 ）有（2）无

2.8神经系统症状和体征：

2.8.1头痛：（1 ）有（2 ）无

2.8.2 体征：_____________________________________

2.9临床医生诊断：__________________

3、实验室检测：

3.1血常规：红细胞_____ ，白细胞______ ，中性粒______ ，淋巴______ ；

血小板__________

3.2尿常规：_____________________________

3.3血生化：肝功___________________ ;肾功___________________

3.4 X线检查：____________________________________

3.5血清学检测：______________________________________________________

4、流行病学调查：

4.1发病前一周的外出史：（1 ）有________________________________ （2）无4.2平时的作息安排（如上班一下班一回家一看电视一睡觉）：________________

4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1 ）有______________ （2 ）无

4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它

4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：______________________________ 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？

（1）有（2 ）无

4.5计划免疫史：（1）有（2 ）无

4.5.1今年接种过何种疫苗：________________

4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1 ）有__________ （2）无

5、小结：

5.1患者目前是否出于隔离状态：（1 ）是（2 ）否

5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离

5.3开始隔离的时间：_______

调查单位调查者调查日期