认识错误流程图
输液错误案例ppt课件
2013年8月26日
RCA小组人员组成
护理质控办 科护士长 护士长 教学老师
治疗错误事件RCA个案分析
1. 不良事件类别:治疗错误事件 2. 报告科室:急诊一楼 3. 发生时间:8月12日早晨9点 4. 发生地点:急诊一楼抢救室 5. 事件描述:岗前护士配错输液液体
抢救班人员
• 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师)
护士长 19
救制度
4 新护士对环境不熟悉，工 1、加强对新护士理论及技能 教学 2013.8. ————
作经验不足，查对制度内 培训，定期进行考核、评定。 老师 13
涵认识不够。
2、加强对带教老师的培训，
明确带教老师职责。
谢谢
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。
步骤7： 09:22 医生据病情下达 医嘱停止输入平 衡液组液体，护 士甲将NS500+ 利多卡因组液体 更换为 NS500+10%kcl 组液体
步骤3： 9:00护士甲 观察患者并记录
步骤4： 09:15医生下 达医嘱 NS500ml+10%kcl15 ml建立第二通道，护 士甲复述，此时书面 医嘱已完成
问题描述三
• 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患 者床前开始建立静脉通路。
• 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护 士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体 中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿 刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配 制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。
问题描述四
• 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止 输入第一通道平衡液组液体。
化工识图PPT课件
实际应用案例二
总结词
工艺流程图是表示化工生产过程中各工序之间的逻辑 关系的图纸。
详细描述
在某化工厂的工艺流程图中，需要掌握的内容包括各 工序的名称、工艺参数、物料流向和能量流向等。此 外，还需要了解各工序之间的逻辑关系和相互影响， 以便进行工艺流程的分析和优化。在阅读工艺流程图 时，需要掌握流程图的绘制方法和符号含义，以便准 确地理解工艺流程。在绘制工艺流程图时，需要遵循 相关标准和规范，确保图纸的准确性和规范性。
化工识图的重要性
在化工生产中，图纸是指导施工、安 装、操作和维护的重要依据，掌握化 工识图技能对于从事化工行业的人员 来说至关重要。
化工识图有助于提高学生对化工生产 过程的理解，加深对化工原理、化工 设备、化工工艺等课程的认识，为将 来的职业发展打下坚实的基础。
化工识图的基本内容
化工识图的基本内容包括投影原理、视图关系、剖面图、 局部放大图、简化画法等，这些都是阅读和绘制工程图纸 所必须掌握的基本知识。
选择AutoCAD、SolidWorks等绘图软件进 行绘制。
图例与注释
在图纸上添加必要的图例和注释，以帮助读 者理解图纸内容。
绘图比例与单位
根据实际需要选择适当的绘图比例和单位， 确保图纸准确性和可读性。
图纸审核与修改
绘制完成后，进行图纸审核和修改，确保图 纸质量。
化工工艺流程图的阅读与绘制
阅读流程图的方法
学生还应了解化工专业相关的标准和规范，如化工设备图 例符号、管道及仪表流程图等，以便更好地理解和应用工 程图纸。
02
化工设备图识别
化工设备的分类与识别
化工设备的分类
根据用途、结构、操作原理等， 将化工设备分为反应设备、分离 设备、换热设备等。
用药错误的应急预案及处理程序
遵医嘱进行处理
发现用药错误 后，立即停止 用药
向医生报告用 药错误情况
医生根据患者 病情，重新制 定治疗方案
护士按照新方 案进行用药， 并密切观察患 者反应
记录用药错误 情况，进行总 结和改进
观察病情变化并记录护理过程
观察患者病情变化，包括生命 体征、症状、体征等
记录护理过程，包括用药时间、 剂量、途径、反应等
观察病情变化
观察患者症状：如呼吸、心跳、血压等 观察患者用药反应：如过敏、呕吐、腹泻等 观察患者精神状态：如意识、情绪、行为等 观察患者生命体征：如体温、脉搏、呼吸等 观察患者用药情况：如用药时间、剂量、途径等 观察患者病情变化：如好转、恶化、稳定等
记录护理过程
记录用药错误的时间、地点、患者姓名、药物名称、剂量、 给药途径等信息
定期进行安全培训和考核
定期组织员工进行安全培训，提高安全意识和技能 制定考核标准，对员工进行考核，确保培训效果 建立员工档案，记录培训和考核情况 定期对员工进行安全知识测试，确保员工掌握安全知识 加强员工之间的沟通和协作，提高团队安全意识和技能 定期对安全设施进行检查和维护，确保安全设施完好有效
发现错误用药
发现错误用药 的症状和体征
立即停止错误 用药
报告医生和药 剂师
评估患者状况， 采取相应措施
记录错误用药 情况，进行总 结和改进
立即停药并报告医生
向医生报告用药错误的情况
发现用药错误后，立即停止 用药
医生评估用药错误的严重程 度
根据医生的建议，采取相应 的处理措施，如观察、治疗、
监测等
重程度
报告表处理： 根据审核结果， 对用药错误进 行相应的处理， 如调整用药方 案、加强用药 管理、进行培
纪检审理工作流程图
4
形成审理报告
形成审理报告
时间标准：审理工作结束后； 质量标准：列明被审查人基本情况 、线索来源、违纪事实、涉案款物 、审查部门意见、审理意见。审理 报告应当体现党内审查特色； 验收标准：。。。。。。；
工作依据：。。。。。。。； 组织形式：。。。。。。； 方法技巧：依据《中国共产党纪律处分条例》认 定违纪事实性质，分析被审查人违反党章、背离 党的性质宗旨的错误本质，反映其态度、认识及 思想转变过程。对给予同级党委委员、候补委 员，同级纪委委员纪律处分的，在同级党委审议 前，应当同上级纪委沟通，形成处理意见。
工作依据：。。。。。。。； 组织形式：。。。。。。。； 方法技巧：。。。。。。。；
接受不服处
时间标准： 。。。。。。；
工作依据：。。。。。。。；
分决定的申
质量标准：。。。。。。；
组织形式：应当由批准处分的党委或者纪检机关
诉，确定是
验收标准：纪检机关相关负责人批 受理；
审批
否复议复查
准后受理。
方法技巧：。。。。。。。；
组织形式：。。。。。。。；
时间标准：在30日内向其所在党的 方法技巧：处分决定作出后，应当通知受处分党
基层组织中的全体党员及本人宣布 员所在党委（党组），抄送同级党委组织部门。
。
处分决定执行情况应当及时报告。对被审查人违
质量标准：。。。。。
纪所得款物，应当依规依纪予以没收、追缴、责
验收标准：。
令退赔或者登记上交。对经认定不属于违纪所得
3
审理实施
成立审理组 进行审理
时间标准：收到审查报告后； 质量标准：应当成立由2人以上组成 的审理组。 验收标准：。。。。。。。；
工作依据：。。。。。。。； 组织形式：。。。。； 方法技巧：。。。。。。。；
【成才之路】2014-2015学年高中数学 4.1 流程图课件 新人教A版选修1-2
• 3．统筹原理 • 工序流程图又称统筹图，它用于描述工作的 流程．统筹方法的基本原理是：从需要管理 的任务的总进度着手，以任务中各工作或各 工序所需要的工时为时间因素，按照工作或 先后顺序 相互关系 作出工序 工序的__________ 和__________ 流程图，以反映任务全貌，实现管理过程模 型化，然后进行分析改进安排，得到最优方 案并付诸实施．
• [方法规律总结] 识读流程图时，首先要把握 其先后衔接关系，抓住主要步骤，然后在每 一个步骤中理清其并列、平行关系，最后找 出其穿插进行的部分．
• 下图是山东省各类成人高等学校招生网上报 名流程图，试叙述一名考生网上报名时所要 做的工作．
• [解析] 要完成报名，需依次做好以下工作： • (1)网上登记，阅读报名须知： • (2)填写考生报名身份证号码，并查看该身体 证号码是否已登记．(若未登记，则不允许报 名，需重新填写身份证号码) • (3)填写《山东省网上报名登记表》，并检查 信息是否有效(若无效需重新填写登记表)． • (4)确定报名成功.
• 根据此流程图回答下列问题： • (1)一件屏幕成品可能经过几次加工和检验程 序？ • (2)哪些环节可能导致废品的产生，二次加工 产品的来源是什么？ • (3)该流程图的终点是什么？
• [解析] (1)一件屏幕成品经过一次加工、二 次加工两道加工程序和检验、最后检验两道 检验程序；也可能经过一次加工、返修加工、 二次加工三道加工程序和检验、返修检验、 最后检验三道检验程序． • (2)返修加工和二次加工可能导致屏幕废品的 产生，二次加工产品的来源是一次加工的合 格品和返修加工的合格品． • (3)流程图的终点是“屏幕成品”和“屏幕废 品”．
复杂问题简单化原则 画出求满足 12＋22＋32＋„＋n2>106 的最小正整 数 n 的程序框图．
流程意识与流程方法
流程管理是一种系统的方法，用于规划、实施、监控 和改进业务流程。
流程管理原则
流程管理遵循以客户为中心、以流程为导向、以数据 为基础的原则，确保流程的高效、顺畅运行。
流程管理框架
包括流程设计、实施、监控和改进等环节，形成完整 的闭环管理体系。
流程优化工具和技术
流程图
通过绘制流程图，直观地展示业务流程的各个 环节和逻辑关系。
流程意识的培养
培训与教育
通过培训和教育工作，使员工了 解流程的基本概念、原理和方法 ，提高对流程的认识和理解。
实践与反思
鼓励员工在实践中运用流程管理 知识，不断反思和总结经验，加 深对流程意识的理解和体会。
领导示范
领导者应树立良好的流程意识， 积极推动流程改进和优化，为员 工树立榜样。
流程意识在企业中的运用
2. 设计新流程
基于需求分析，设计出新的、更为高效和 合理的业务流程。
流程再造的风险与应对措施
风险
流程再造可能带来组织结构、人员角色和职责的重大变化，可能导致 员工抗拒、执行不力或新流程本身的问题。
1. 培训与沟通
确保员工了解新流程的意义和操作方法，通过培训提高员工的技能和 适应性。
2. 试点项目
01
供应链协同
加强与供应商、分销商的协同合作，实 现信息共享和快速响应，降低库存和物 流成本。
02
03
质量保证
建立严格的质量管理体系，确保产品 从原材料到成品的每个环节都符合质 量标准。
服务业流程管理实践
服务流程标准化
将服务流程细化为标准化的步骤，提高服务 质量和效率。
客户体验优化
通过了解客户需求和反馈，不断改进服务流 程，提升客户满意度。
如何写流程图
一、流程图写作特点及写作要点：很多同学对流程图产生了十分恐惧的心理，一旦考到流程图就会抱怨自己的运气有多糟糕。
但事实上，只要把握流程图写作的几大要领，流程图将不再可怕。
以下，写作组的专家总结了流程图写作的几个要点供考生参考：1. 找到流程图的过程，起点，终点。
2. 找到图上标出的已知动作，如果出现生词，尽量猜测。
无词，用自己的语言。
3. 按照步骤，分段描述，千万不能省略任何一步。
4. 切记!加入流畅合理的表示顺序的关联词。
5. 句型以主动为主，搭配被动，以及主语从句(例如：It can be seen from the graph that…)。
6. 时态要使用一般现在时。
例文分析：【高分范文及深度点评】The diagram shows the stages in the process of making chocolate.(所有的小作文第一句话都要用一般现在时。
流程图必备三个词：process整个过程;stage阶段;step步骤) Chocolate comes from the cacao tree, which is grown in parts of South America, Africa and Indonesia.(开头不能一上来就直接介绍cacao tree,而是通过主题词chocolate引出，否则显得太唐突)【流程图特点之一：介绍过程要使用一般现在时】【流程图特点之二：大量使用定语从句，将有关联的两句话连接。
】【流程图特点之三：大量使用被动语态】The tree produces large red pods which contain white cocoa beans.【流程图特点之四：使用一些表示顺序的连接词】when the pods are ripe, they are harvested, the beans are removed and they are fermented for several days in large wooden boxes.(三个句子的并列：“句子A,句子B and 句子C”。
质量管理工具(如五大“W”、鱼骨图、流程图等)在问题解决中的应用案例分析
质量管理工具（如五大“W”、鱼骨图、流程图等）在问题解决中的应用案例分析标题：应用质量管理工具（五大“W”、鱼骨图、流程图）在问题解决中的案例分析引言：在现代商业环境中，质量管理工具是一种关键的方法和技巧，用于帮助企业确定、识别和解决问题。
本文将分析三种常见的质量管理工具的应用案例，并探讨它们在问题解决中的作用。
这三种工具包括五大“W”（What、Where、When、Why、Who）、鱼骨图和流程图。
1. 五大“W”的应用案例分析：五大“W”是一个用于问题诊断和解决的工具。
它通过反复提问问题的方式来深入了解问题，并以此为基础提出解决方案。
【案例】一家餐厅收到了许多客户关于食物味道与过期的投诉。
该餐厅使用五大“W”来分析和解决这个问题。
What：餐厅的食物味道差且过期。
Where：在餐厅的所有供应区域。
When：问题发生的时间。
Why：食物存储不当，导致过期和味道差。
Who：责任人是供应链和餐厅管理人员。
在了解问题的详细背景后，餐厅采取了以下解决措施：- 改进食物存储方法，确保食物的新鲜度。
- 提高员工对食物保质期的认识和警觉性。
- 加强供应链管理，确保食材的质量。
- 管理餐厅和供应链的责任人进行培训。
通过使用五大“W”，餐厅成功解决了食物质量的问题，并提高了顾客满意度和业务表现。
2. 鱼骨图的应用案例分析：鱼骨图是一种图形工具，用于识别问题的根本原因。
通过将问题放在图的最右边，并添加不同的“骨头”作为原因，可以帮助团队发现问题的根源。
【案例】一个制造企业正在努力降低产品的生产缺陷率。
他们使用鱼骨图来分析问题和找到根本原因。
问题：产品生产缺陷率高。
原因之一：“机械”骨头：- 设备老化和不稳定- 机械故障- 操作员技能不足原因之二：“材料”骨头：- 供应方提供的材料质量差- 材料存储不当原因之三：“人员”骨头：- 工人不熟悉操作流程- 工人缺乏培训和技能基于鱼骨图的分析，该公司采取了以下解决措施：- 更新和维护设备- 提供操作员培训计划- 与供应商合作，确保提供高质量的材料- 加强员工培训和技能提升计划通过鱼骨图的应用，该公司成功地降低了产品生产缺陷率，并提高了生产效率和质量。