肺脓肿病历入院
肺脓肿 肺癌
慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭主诉;反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽、咳痰，清晨咳痰较剧，痰量较少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7-10天，经服“抗菌素、化痰药”（具体不详）药物即可好转。
每年发作2-3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咳痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10-20ml，为白色泡沫样。
青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续3个月以上，天气转暖时上诉症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活可自理。
曾多次到地段医院就医，诊断为慢性支气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
1989年冬始，咳嗽、咳痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50-60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在我院住院三次，诊断为慢性肺源性心脏病。
经头孢类抗菌素、氨茶碱、利尿剂等药物治疗，心悸、气急浮肿消退，出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咳出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经头孢类抗菌素、氨茶碱、利尿剂等药物治疗未见好转。
今日早晨来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭”收住院。
半月来患者精神及睡眠欠佳，胃纳差，小便色黄，大便如常，体重无明显变化。
胸廓呈桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。
胸壁无静脉怒张及压痛，双乳部无压痛，未触及包快。
呼吸运动两侧对称，节律规则。
两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸动度不明显。
肺脓肿大病历模板
肺脓肿大病历模板病历编号:姓名:性别:年龄:职业:住址:主诉:患者主诉持续咳嗽、发热、咳痰量增多伴有咯血。
现病史:患者于X日开始出现咳嗽、发热症状，症状逐渐加重，并伴有咳痰量增多，痰液带血。
患者于X日来就诊于本院，经过相关检查，确诊为肺脓肿。
既往史:患者无特殊过敏史，无手术史。
家族史:患者无特殊家族史。
体格检查:一般情况: 患者形体消瘦，面色苍白，病容可见。
生命体征: 血压XmmHg，心率X次/分，呼吸频率X次/分，体温X℃。
肺部: 右肺下叶可闻及湿啰音，呼吸音减弱。
辅助检查:1. 血常规: 血红蛋白Xg/L，白细胞计数X10^9/L，中性粒细胞比例X%。
2. 胸部X光: 右肺下叶可见局部实变。
3. 胸部CT: 右肺下叶可见圆形病灶，直径约Xcm。
4. 痰涂片: 痰中发现脓性颗粒。
初步诊断:根据患者的临床表现和辅助检查结果，初步诊断为肺脓肿。
治疗方案和过程:1. 给予静脉抗生素治疗，以针对可能的病原菌。
2. 对症治疗，包括退热、止咳、祛痰等措施。
3. 定期进行胸部CT检查，观察病灶的变化情况。
4. 监测患者体温、心率、呼吸频率等生命体征的变化。
5. 定期进行血常规检查，以评估炎症指标的变化。
预后和随访:根据患者的治疗情况和病程观察，预后良好。
建议患者定期复查胸部CT，以确保病灶的吸收和愈合。
同时，患者需要继续按医嘱进行药物治疗，直到病情完全恢复。
随访期间，患者应注意休息，避免劳累，保持良好的饮食习惯，加强营养补充，以提高免疫力。
注意事项:1. 患者需要遵循医生的治疗方案，按时服药，不得擅自停药。
2. 定期复查胸部CT，并及时报告医生有任何不适症状。
3. 在病情恢复期间，避免接触病原菌，保持室内空气流通，保持个人卫生。
4. 如出现复发或病情加重的情况，应及时就诊。
以上是对肺脓肿大病历模板的拓展，希望能对您有所帮助。
请注意，该模板仅供参考，具体情况需要根据医生的诊断和治疗方案进行调整。
肺脓肿病例讨论
础疾病者,继发性肺脓肿多 继发于肺部新生物引起的
常呈偏心、壁较厚、内壁凹凸不平，一般无液平面,空 洞周围无炎症反应。由于癌肿经常发生转移，故常见到 肺门淋巴结大。通过×线、胸部 CT 扫描、痰脱落细胞
气道堵塞或免疫抑制(如
检查和纤维支气管镜检查可确诊。
AIDS 、器官移植)病人。 肺脓肿多发生于壮年,男性
2.现病史
• 患者与10天前无明显诱因突然出现右胸疼痛， 于吸气时明显，不伴呼吸困难、发热;自服 “开胸顺气丸”1袋/次，2次/日，效果不佳;7 天前出现咳嗽、咳白痰，无发热，自服“甘草 片”8片/次，2次/天，“阿莫西林胶囊”1粒/ 次，2次/日;效果不佳。1天前于长治市和济医 院门诊，CT检查结果示:右肺中叶感染性病灶， 提示脓肿。进为求进一步诊治，来我院门诊， 门诊完善相关检查后，以“肺脓肿?”收治人院。 患者自发病以来，饮食可，睡眠可，大小便如 常，体重无明显变化。
坏死、液化，脓肿形成。
炎等。痰或血约细菌分离可作出鉴别。
临床特征为高热、咳嗽和 咳大量脓臭痰，胸部X线
•
2空洞性肺结核 发病缓慢病程长，常伴有结核毒性症状， 如午后低热、乏力、盜汗、长期咳嗽、咯血等。胸部X 线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有
或 CT 显示肺实质内厚壁 空洞或伴液平，如多个直
斑点、结节状病变,空洞内一般无液平面，有时伴有同 侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核杆菌。继发 感染时，亦可有多量黄脓痰,应结合过去史，在治疗继
径小于2m 的空洞也称为
发感染的同时反复杳痰可确诊
坏死性肺炎。原发性肺脓 肿多见于易于误吸的无基
•
3.支气管肺癌肿瘤 阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎 症，呈肺叶、段分布。癌灶坏死液化形成癌性空洞。发 病较慢，常无或仅有低度毒性症状。胸部×线片示空洞
局解肺脓肿病案分析
内侧底段S7
前底段S8 外侧底段S9
后底段S10
2、肺段性肺脓肿易发生在哪些肺段？ 为什么？
• • • • • • • • • •
本例患者 3 周前曾有扁桃体手术史, 说 明该患者 有长期扁桃体炎的病史, 很可能是病原菌 吸入肺 后引发 的肺 脓肿。吸 入性 肺脓肿 常局 限于某 一肺段, 其发病部位往往与 主 支气管 特点 有 关。 右主支 气管 管径 较粗, 走向 较陡 直, 故吸入物 易入右肺, 在仰卧位时易进入右肺上 叶后段 和下 叶 的上 段; 坐位时 易进 入右肺 下叶 后基底段, 右侧位时, 易进入右肺上叶的前段或后段。本例 病人肺脓肿发生于右肺上叶后段亦符 合上述规 律。
肺脓肿类型：
一、吸入性肺脓肿: 正常情况下，呼吸道有灵敏的咳 嗽反射，可以防止误吸。 二、继发性肺脓肿
三、血源性肺脓肿
1.急性吸入性肺脓肿临床症状
◆畏寒、高热，伴感染中毒症状；
◆咳嗽、咳痰，可有胸痛；
◆发病第10-14天，突然咳出大量脓臭痰， 之后中毒症状减轻；
◆ 约有1/3病人有不同程度的咯血。
肺脓肿
病例
• 患者，男性，16岁，学生；因发热、咳嗽、 吐浓痰伴胸痛10天而入院。患者3周前曾做扁桃 体切除术，10天前开始发热，寒战，伴有咳嗽， 右胸痛，向肩胛区放射，2天前突然大量咳脓臭 痰。 检查见患者精神不振，虚弱无力，体温39.5℃， 脉搏细弱，90次/min。白细胞计数 22侧 位片显示右肺上叶后段有一带液面的脓腔。
• •
• • 诊断：右肺上叶后段肺脓肿。
1、复习肺段的概念
每一段支气管及分支所连属的肺组织为一肺段
右肺：
上叶：
尖段S1 后段S2 前段S3
肺脓肿病历模板
肺脓肿病历模板病历模板：肺脓肿主诉：患者主诉XX时间以来出现XX症状。
现病史：患者XX时间开始出现XX症状，如咳嗽、咳痰、胸痛等，逐渐加重。
症状伴有XX特征，如咳痰量增多、咳嗽有痰血等。
既往史：1. 患者有无相关疾病史，如呼吸道感染、肺结核、支气管扩张等。
2. 患者有无手术史，如胸腔积液引流、肺部手术等。
3. 患者有无过敏史，如对药物、食物过敏等。
个人史：1. 患者有无吸烟史，吸烟年限和数量。
2. 患者有无饮酒史，饮酒频率和数量。
3. 患者有无接触有害物质史，如粉尘、化学物质等。
家族史：患者有无家族中存在相关疾病史，如肺部疾病、免疫系统疾病等。
体格检查：1. 一般情况：患者神志、面色、体力状况等。
2. 皮肤黏膜：观察皮肤黏膜的颜色、湿度、黏膜出血等情况。
3. 呼吸系统：观察呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度等。
4. 胸部：观察胸廓形态、呼吸运动、叩诊、听诊等。
5. 心血管系统：观察心率、心律、心音、杂音等。
6. 其他系统：根据患者症状和体征，进行相应系统的检查。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、血红蛋白、血小板计数等。
2. 胸部X线片/CT：观察肺部情况，如病灶部位、大小、数量等。
3. 痰培养：检查痰中是否存在细菌感染。
4. 病原学检查：根据需要进行病原学检查，如支原体、结核菌等。
诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床经验，做出肺脓肿的诊断。
治疗：1. 抗生素治疗：根据病原菌敏感性结果，选择合适的抗生素进行治疗。
2. 支持治疗：如补液、营养支持等。
3. 病因治疗：针对肺脓肿的病因进行相应的治疗，如引流积液、手术治疗等。
随访：患者出院后进行随访，观察病情变化，根据需要进行相关检查和治疗。
注意事项：1. 患者在治疗期间需要注意休息、饮食和药物的使用。
2. 定期复查相关检查，评估治疗效果。
3. 遵医嘱进行治疗，如有疑问及时咨询医生。
肺脓肿的病例
肺脓肿的病例9例急性肺脓肿患者中，男7例，女2例，男性多于女性。
发病年龄在26～45岁之间，最小的26岁1例，最大的45岁2例，30岁3例，32岁2例，40岁1例。
临床表现9例急性肺脓肿患者中，7例表现为急性病容，乏力，高热寒战，体温可达40℃，咳嗽、咳痰，痰中带血，痰量较大，有腥臭味。
有2例临床表现为精神萎靡，胸痛，食欲减退，寒战，高热，体温均达到40.5℃，咳嗽、痰多，咳痰量逐日增加，每天咳痰可达数百毫升，而且痰均有腥臭味。
实验室检查9例急性肺脓肿患者实验室检查，有7例白细胞明显增高，白细胞数量18.0×109/L，中性粒细胞达到80.1%。
其痰液在痰盒中分三层，上层为白色泡沫，中层为半透明液体，下层为混浊的沉淀物;另有2例患者白细胞显著增高数量达22.0×109/L，中性粒细胞明显增加达85.0%。
其痰液在痰盒中分三层，上层为白色泡沫样，中层为混浊液，下层为脓性物质。
X线检查X线对脓肿的诊断有重要意义，它不但能定其脓肿的部位、范围而且还能指导体位引流方向[2]，还可确定有无脓胸、肺不张等，也可对治疗效果进行跟踪观察随访。
9例急性肺脓肿患者的X线片上有7例急性肺脓肿发生在右肺中下野，2例发生在左肺下野。
9例患者中7例右肺中下野大片状密度增高、边缘模糊不清的弥漫性阴影。
阴影中心均可见有3cm×3cm 、3cm×4cm、3cm×5cm大小空洞。
空洞内均有较大的液平面，空洞内壁不规则、外围均有大片炎性浸润。
另2例X线片上显示：左肺下野均可见大片实质阴影，边缘模糊不清，在大片实质阴影中，均可见4cm×4cm及4cm×5cm大小之空洞，空洞内有较大液平面，洞壁不光滑，外围均有大片炎性浸润。
诊断X线结合临床、检验9例患者均诊断为急性肺脓肿。
鉴别诊断与急性肺脓肿相鉴别的疾病较多，最常见的也是最重要的是肺结核空洞、肺癌及包裹性脓胸。
1 、与肺结核空洞相鉴别(1)肺结核空洞实验室痰内可查到抗酸杆菌，而急性肺脓肿痰中查不到抗酸杆菌。
住院病历示例
住院病历示例入院记录姓名:XＸX职业:XXX性别:男住址:XXXXXＸXXXX年龄:5０岁出生日期:XXＸX年X月X日婚姻状况:已婚出生地:XXＸXXXXXＸ民族:汉邮政编码:ＸXXＸXX入院日期:2007年5月1７日09:０0时记录日期:20０7年5月1７日1１:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约1０~30mｌ,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5～6次,每天约10mｌ左右。
在当地医院行胸部CＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史:出生于ＸX,长期居住于XXＸ,否认去过流行病与传染病地区。
吸烟史20余年,每天超过20支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚,育有一子,一女。
配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:３７、5℃脉搏:95次/分呼吸:20次/分血压:13０／80 mｍHg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
肺脓肿病例讨论(模板)
鉴别诊断
2
肺结核球：以单发多见，有时也可多发，直径在 1.5cm以上，胸片见结核球为干酪性病灶，球内 部有钙化物质或空洞形成，附近肺野多有结核病 灶，约半数病人无明显症状，其余有咯血、胸痛、 肩背痛、咳嗽、咯痰及发热、倦怠、体重减轻、 盗汗等结核中毒症状；本例虽然有发热，无结核 中毒症状，肺部阴影特点不符合肺结核球改变， 可除外本病。
中性粒细 淋巴细胞 嗜酸细胞 单核细胞
血常规 日期 白细胞 红细胞 血小板 血红蛋白 胞百分比 百分比
百分比
百分比
2016.10.05
18.4
4.0
389
121G/L
78%
7%↑
0.7%
9.6%
诊疗情况
入院完善相关检查后，入院完善相关检查后，即行穿刺引 流术，并做脓液细菌培养。术后予以相应抗感染治疗。
鉴别诊断
肺炎性假瘤：本病比较少见，女性多于男性，多发生在右肺，常见的症状有痰中带血丝、咯痰、发热与胸痛， 消瘦也较常见，也可无症状。胸片边缘清晰的圆形阴影，多为单发，偶有多发。一般不侵犯周围肺组织与胸膜。 病灶大小不一，其中罕见空洞形成或钙化，积极行抗生素治疗短期内逐渐消失，如炎症病灶已经机化，病变长 期静止不变的良性经过；本例发病急，发热，咯黄色脓性痰，病人一般状态差，可除外本病
3
鉴别诊断
肺曲菌病：多继发与肺结核空洞、支气管扩张、肺
脓肿或肺囊肿的基础上，原发感染少见。好发于肺
的上叶，位于下叶者少见，常由曲菌聚集而成。诊
4
断依据有反复痰中带血，痰检镜下可见曲菌孢子，
多次培养有致病性曲菌，病理活检证实；本例痰培
养未见致病性曲菌，既往无肺结核病史，可除外本
病。
谢 谢
看看图片
肺脓肿病例书写范文
肺脓肿病例书写范文# 肺脓肿病例。
一、基本信息。
患者姓名：张大宝。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：货车司机。
入院日期：[具体日期]二、主诉。
“咳咳咳，大夫啊，我这咳嗽都快把肺咳出来了，还老是吐脓痰，都好多天了，可难受了。
”三、现病史。
张大宝大叔是个货车司机，平时就爱抽烟，一天能抽个一两包呢。
大概在入院前3周吧，他就开始着凉了，当时就有点咳嗽、流鼻涕，自己觉得就是个小感冒，就没当回事儿。
结果这咳嗽越来越厉害，后来还开始咳痰，一开始是白色黏痰，可过了几天就变成了黄色脓痰，而且那味道啊，特别难闻，就像臭鸡蛋似的。
大叔说这痰量还不少呢，每天都能吐小半碗。
这期间还伴有发热，体温最高能到39℃，一烧起来就觉得浑身没劲儿，头疼，还怕冷。
自己在家吃了点退烧药和止咳药，可是一点都不管用。
这咳嗽、咳痰、发热的症状就这么一直持续着，把大叔折磨得不行，所以就来咱们医院了。
四、既往史。
大叔身体以前还算可以，就是抽烟抽得厉害，已经有20多年的烟龄了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过小时候得过肺炎，治好了之后就没再犯过。
也没有药物过敏史，没做过什么手术。
五、体格检查。
1. 体温：38.5℃，脉搏：90次/分，呼吸：22次/分，血压：120/80 mmHg。
2. 一般情况：大叔看起来有点虚弱，精神不太好，脸色有点发红，可能是发烧烧的。
3. 肺部检查：胸廓对称，双侧呼吸运动对称，但是右侧肺部的语颤增强。
叩诊的时候，发现右肺下部呈浊音。
听诊就更明显了，右肺下部能听到很多湿啰音，就像水泡破裂的声音一样，而且呼吸音也有点低。
六、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数明显升高，达到了18×10⁹/L，中性粒细胞比例也高达85%，这说明身体里有炎症呢。
2. 胸部X线：右肺下叶可见大片浓密阴影，中间还有个透亮区，就像个空洞似的，周围还有炎症浸润的表现，这就很符合肺脓肿的特征了。
3. 痰培养：培养出了厌氧菌，这厌氧菌可是肺脓肿常见的病原体呢，这下病因就更明确了。
肺脓肿病例书写范文
肺脓肿病例书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：王大力。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：货车司机。
二、主诉。
“大夫啊，我这咳嗽都快把肺咳出来了，还老发烧，都好长时间了，实在受不了啦。
”患者一脸痛苦地走进诊室说道。
三、现病史。
1. 患者大约3周前开始出现咳嗽，最初以为是感冒了，自己在小诊所拿了点感冒药吃，可是一点都不见好。
这咳嗽啊，一天比一天厉害，就像有个小刷子在嗓子眼儿和肺里不停地刷啊刷的。
2. 慢慢的，还开始咳痰，那痰可多了，一开始是白色黏痰，后来变成了黄色脓痰，而且特别浓稠，就像鼻涕虫一样，看着都恶心。
有时候咳得厉害了，感觉肺都要被震碎了。
3. 伴随着咳嗽咳痰，还发起了烧。
体温就像坐过山车似的，忽高忽低。
高的时候能到39℃多，烧得自己迷迷糊糊的，脑袋像灌了铅一样沉。
吃了退烧药，能稍微降下来点，但是过不了多久就又烧起来了。
4. 患者感觉浑身没劲儿，就像被抽了筋一样，连平时轻松能搬的货，现在都搬不动了。
食欲也差得很，看着啥都不想吃，以前最爱吃的红烧肉，现在闻着就想吐。
睡觉也睡不好，夜里老是被咳嗽咳醒，整个人都快被折磨疯了。
四、既往史。
1. 患者既往身体还算不错，就是因为工作的原因，经常吃饭不规律，有慢性胃炎的病史。
不过平时吃点胃药，也还能控制得住。
2. 吸烟史比较长，每天差不多要抽两包烟，用他自己的话说，“开车的时候不抽烟，就像少了点啥，犯困得很。
”喝酒呢，偶尔应酬的时候会喝一点，但是量不大。
五、体格检查。
1. 患者一进诊室，就能闻到他身上那股浓浓的烟味。
看起来整个人没什么精神，面色有点潮红，像是还在低烧的状态。
2. 体温测量为38.5℃，血压120/80 mmHg，心率90次/分，呼吸频率25次/分。
3. 肺部听诊的时候，可不得了。
在右侧肺部能听到湿啰音，就像水泡在咕噜咕噜响一样，尤其是在肺的下叶，那声音特别明显。
这可把我这个大夫的心揪起来了，感觉不太妙啊。
4. 其他的检查，像心脏啊，腹部啊，都没有发现什么特别异常的地方。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
焦顾氏女78 岁已婚汉族农民西湖秋实园
山东日照
无
2010-3-11 10：50 2010-3-11 15：00 患者家属
反复咳嗽、憋喘30余年，加重10余天。
现病史：反复咳嗽、咳痰、胸闷30余年，10余天前因感冒胸闷、咳嗽症状加重，曾在当地卫生室输液治疗，效果差，今为行系统诊疗，来我院就诊，门诊以‘慢性阻塞性肺疾病，肺心病’收入院。
患者自发病以来饮食睡眠可，大小便尚可，体重变化不详。
既往史：既往有高血压病史4年余，间断服药，血压控制不详。
否认冠心病、糖尿病史；否认肝炎、肺结核、痢疾等传染病史及密切接触史。
否认重大外伤、手术史，无输血史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生并生长于原籍，无外地久居史，无疫区居旅史，无毒物接触史。
不吸烟，间断少量饮酒，现已戒。
月经婚育史：停经多年，月经史不详，适龄婚育，育子女6人，均体健。
配偶因脑血栓已故。
家族史：否认家族性遗传病及传染病史。
体格检查
T36.2℃P72次/分R19次/分
BP160/100mmHg。