肺结核病历-入院记录
结核病病历
结核病病历患儿XX，2岁，男童，因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院。
1.患儿系学幼儿期儿童；2.起病急，病程短；3.主要表现：患儿于入院前15+天前无明显诱因出现发热，呈持续性低热，偶有升高，伴咳嗽、盗汗、纳差、疲乏等症状，在外口服退热药治疗后无明显好转；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“小儿原发性结核病”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差，未饮食，大小便正常。
4.入院查体：T 37.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 12kg，慢性病容，神清，精神较差，抱入病房，查体欠合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇紫绀，咽充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。
心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻及明显杂音。
腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
5.辅助检查：结核菌素试验；实验室检查：1）痰查结核菌检查，2）抗结核抗体检测，3）红细胞沉降率（血沉，ESR）；X线检查：诊断小儿肺结核的重要方法-原发综合征：目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃状双极影者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。
初步诊断及依据：小儿原发性结核病依据：患儿系学幼儿期儿童，起病急，病程短；因“低热、咳嗽、盗汗15+天”入院；查体：T 37.8℃，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断及依据：肺炎依据：有结核中毒症状，故排除。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、对症、支持等治疗。
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
结核科病历1
结核科病历入院记录何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。
上海电镀厂工人。
因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。
患者自本月1日始无何诱因感右侧胸痛，尤以深吸气及咳嗽时明显，当时以为、“神经痛”而未介意。
以后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，但无痰。
至5月9日午后出现畏寒、发热，但无鼻塞、咽痛，自服“速效感冒片”无效。
二天后体温升达39℃。
方就诊于本单位医务室，仍按“上感”处理，但症状不缓解，每日午后仍发热，38.5～39℃，胸痛较前减轻，咯少量白色粘痰，不咯血。
有盗汗、乏力，胃纳差。
故于5月14日来我院门诊摄胸片及超声检查，报告为右侧胸腔积液，胸穿抽液检查，胸液为渗出性。
给予异烟肼及链霉素治疗，一周后咳嗽减轻，仍有发热，活动时出现胸闷、气急，左侧卧位气急加重。
无恶心、呕吐和腹痛、腹泻。
小便正常。
故于今日收容入院。
平素身体健康，无结核病史。
近二年经常中上腹痛，无节律性，时有嗳气及反酸，曾在我院行上消化道钡餐检查，诊断“胃窦炎”。
1980年施行双侧扁桃体摘除术。
无药物过敏史。
生长于上海。
无烟酒嗜好。
月经16（6/28），量中等，性状正常。
孕2、产1、人流1、。
丈夫患有高血压病。
父亲患胃癌已病故。
母亲于10年前有肺结核病史，经治疗后病情稳定。
兄弟姐妹4人，身体均健康。
一子体建。
否认家族中有遗传病史。
体格检查体温36.7℃,脉搏84/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。
皮肤、巩膜无黄染。
浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形。
双眼结膜无充血水肿，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气良好。
耳无脓性分泌物。
口唇无发绀。
咽无充血。
龋病。
颈软，气管稍向左侧偏移。
甲状腺不肿大。
无颈静脉怒张。
右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度明显减弱。
右锁骨中线第4肋间以下、腋中线第5肋间以下、肩胛线第7肋间以下叩诊呈浊音。
右胸叩诊浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。
肺结核的护理病历模板
肺结核的护理病历模板时间：XX年X月X号地点：感染科办公室查房人:XXX参加人员:肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。
临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。
常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡,每年新发病例800万左右,仅次于艾滋病的第二大传染病,1993年WHO宣布全球已处于紧急状态.简要病史患者女陈XX，X岁。
4天前因胸闷、咳嗽、气喘于XX年X月X日15：00门诊拟“肺结核"收住我科，原有高血压病史、肺结核病史5年余.来时神清,精神差，消瘦,慢性病容，眼睑无水肿。
巩膜不黄，唇无紫绀，口角不歪,颈软，甲状腺不大，未见出血点及蜘蛛痣，胸部对称，呼吸均可，双肺呼吸音粗，可闻及少许的湿罗性杂音，腹平软，双下肢无水肿.来时查体：T:36。
8℃,P:76次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg.CT检查：两肺纹理增多,增粗变乱,两肺散在大小不等,形态不一.1边界模糊不清,密度不均，局部与胸膜粘连、增厚。
［护理评估］（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史,无与肺结核病人密切接触史，家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，无外出打工史.2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。
（二)身体情况1、全身表现:患者倦怠乏力，盗汗、食欲减退和体重减轻。
2、呼吸系统表现：胸廓对称呼吸不均匀，呼吸音粗。
可闻及明显的干性湿罗音.（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作,常出现自卑、多虑,结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦,常感到孤苦，病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪,当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张,恐惧.家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。
肺结核住院病案
科别：内科床号：传染科3床住院病案号：20110099 姓名：陈舍日卜工作单位：性别：女家庭住址：高力板镇职业：农民出生日期：1960/01/01（年龄51岁）民族：汉族籍贯：科右中旗婚姻：已婚可靠程度：可靠病史陈述者：患者本人陈述者签名（家属签名须注明关系）：入院日期：2011/07/26 15:27:32 记录日期：2012/08/27 10:07:33主诉：咳嗽、乏力、胸痛2个月现病史：该患于两个月前无明显诱因出现咳嗽、乏力、胸痛未经治疗病情渐重来诊既往史：既往健康、否认肝炎结核病史系统回顾：①呼吸系统：无咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；无咯血、低热、胸痛。
②循环系统：无心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
③消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。
④泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
⑤血液系统：无乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；舅出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：无食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。
⑦神经系统：无头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、实力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统：无关节疼痛；肢体肌肉麻木、震颤痉挛萎缩。
第1页记录时间：2012/08/27 10:07:33科别：内科床号：传染科3床住院病案号：20110099 ⑨免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡个人史：婚育史：家族史：体格检查特征：体温37.00℃、脉搏63次/分、呼吸20次/分、血压100/80mmHg一般情况：发育未知，营养良好，表情焦虑，神志清楚，语言流利，体位合作皮肤、黏膜：色泽未知，皮疹无，弹性好，肝掌无，蜘蛛痣无浅表淋巴结：无肿大头部：头颅未知，畸形无，眼睑未知，结膜未知，眼球未知，巩膜无黄染，瞳孔等大，对光反射灵敏。
肺结核病历
肺结核病历
肺结核病历可能包含以下内容：
1.患者信息：姓名、性别、年龄、职业、民族、住址等。
2.病史摘要：简要描述患者的病史，包括发病时间、症状、
诊断过程等。
3.既往史：记录患者过去是否有其他疾病或手术史，以及
家族病史等。
4.查体：描述患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼
吸、血压等生命体征，以及心肺听诊等。
5.实验室检查：记录患者的实验室检查结果，如血常规、
尿常规、痰培养等。
6.影像学检查：描述患者的影像学检查结果，如X光片、CT等。
7.诊断：根据患者的病史、查体和实验室检查，确定患者
的诊断为肺结核。
8.治疗计划：根据患者的病情和诊断，制定相应的治疗计
划，包括药物治疗、营养支持等。
9.随访记录：记录患者治疗过程中的随访情况，包括病情
变化、治疗效果等。
10.注意事项：提醒患者注意保持良好的生活习惯，如避免
吸烟、加强营养等。
以上是一份可能的肺结核病历模板，具体内容可能因患者病情和医生诊断而有所不同。
肺结核病历-入院记录
入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20 岁入院日期：2011-3-1 ，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1 ，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷 2 周余。
现病史：患者缘自 2 周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。
自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液，” 收入我科。
发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。
既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎、”“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。
个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。
体格检查体温:37 °C 呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。
皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。
听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。
唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
肺结核病历书写范文
肺结核病历书写范文一、一般资料。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：出租车司机。
这张三啊，可是个大忙人，一天到晚就在那出租车里待着，拉着南来北往的客人。
二、主诉。
咳嗽、咳痰2月余，低热、盗汗1月。
这张三啊，最开始就只是咳咳咳，感觉嗓子里有东西，总是想把它咳出来，每天都能咳出不少痰来。
他想着可能是感冒了呗，就没太在意。
结果过了一个月，开始有点低热，就像小火慢炖似的，体温老是在37.5℃ 38℃之间晃悠，而且晚上睡觉还盗汗，那汗啊，就像刚从水里捞出来一样，睡衣都能湿透了，这才觉得有点不对劲，赶紧来咱医院看看。
三、现病史。
2个月前患者无明显诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，多为干咳，偶尔有少量白色黏痰，无咯血、胸痛等不适。
自行在药店购买止咳药物（具体药物不详），服用后症状未见明显缓解。
1个月前开始出现低热，多于午后明显，体温波动在37.5℃ 38℃，同时伴有盗汗，夜间明显，感乏力、食欲减退，但无明显消瘦。
发病以来，大小便正常，睡眠欠佳，体重较前减轻约3kg。
这张三啊，本来身体还挺壮实的，可这病一折腾，人都有点没精神了。
他自己买的那些止咳药啊，就像给咳嗽挠痒痒似的，根本不管用。
这低热一上来，人就感觉懒洋洋的，吃饭也不香了，晚上睡觉又老是出汗，这体重啊，就像坐滑梯一样，蹭蹭地往下掉。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、伤寒等传染病史。
预防接种史不详。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
这人以前身体还算可以，没得过那些个让人头疼的慢性病，传染病也没沾过边。
就是这预防接种的事儿啊，他自己也稀里糊涂的，不知道都打了啥没打啥。
五、个人史。
患者吸烟史10年，平均20支/日；饮酒史8年，平均白酒100ml/日。
居住环境一般，通风较差。
经常在车内就餐，饮食不规律。
你说这张三啊，烟不离手，酒也不少喝。
那出租车就是他的第二个家，整天在车里待着，车内空气又不流通。
吃饭也没个正点，就在车里随便对付一口，这身体啊，不出问题才怪呢。
病案书写规范结核科病历
第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。
过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。
个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。
（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。
（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。
X线定期随访观察更为重要。
其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。
2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。
应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。
但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。
有条件时可⾏动物接种。
3.⾎沉可帮助判定病变活动性。
4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。
5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。
6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。
7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。
⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。
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入院记录
姓名：刘志新出生地：吉安县
性别：男民族：汉族
年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00
婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30
职业：农民工病史陈述者：患者本人
工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村
主诉：咳嗽胸闷2周余。
现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。
自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。
发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。
既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。
个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。
体格检查
体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg
发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。
皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。
听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。
唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。
腹平坦，无胃型及肠蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛及包块，肝脾未触及，莫菲氏征阴性，腹中部扣鼓音，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，肛门及生殖器未见异常。
脊柱生理弯曲，无叩压痛，四肢无畸形及水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查（本院）
检查日期项目结果
2011-3-1 胸部CT 右侧胸腔积液
入院诊断：
右侧结核性渗出性胸膜炎主治医师：范家亮
2011-3-1。