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住院病历记录表
住院病历记录表
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456
入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日
主诉：
患者于入院前一周出现持续性头痛，伴随恶心、呕吐等症状，症状加重后来院就诊。
现病史：
患者在入院前一周开始出现头痛症状，逐渐加重。
头痛呈持续性钝痛，位于额颞部，无放射痛。
伴随头痛的还有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
患者未服用任何药物进行缓解。
头痛症状严重影响了患者的日常生活。
既往史：
患者无特殊过敏史，无长期服用药物史，无手术史。
体格检查：
神经系统检查：意识清楚，精神状态正常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。
腱反射活跃，病理反射阴性。
辅助检查：
头颅MRI：显示右额顶部皮质下占位性病变，范围约3cm×4cm，边界模糊，信号不均。
局部出血表现明显。
诊断：
1.右额顶部皮质下占位性病变；
2.头痛症状。
治疗方案：
1.头颅手术切除病变组织；
2.术后给予头痛的对症治疗。
预后评估：
患者手术后病情好转，头痛症状减轻，恶心、呕吐等症状逐渐消失。
术后恢复良好，病情稳定，预后良好。
出院指导：
1.术后定期复查头颅MRI，了解病情变化；
2.注意休息，避免剧烈运动；
3.保持良好的生活习惯，避免过度劳累；
4.定期复诊，密切关注病情变化。
以上病历记录仅供参考，具体治疗方案及预后评估需根据患者具体情况进行调整。
请患者及家属理解并配合医生的治疗和指导。
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入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。
消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。
否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史。
体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。
身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。
皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
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病史采集主诉：诱因症状部位性质频率缓解方式并发症状诊疗经过及效果(所用药物及剂量) 加重因素时间症状部位性质频率缓解方式入院原因病人一般情况(饮食、睡眠、食欲和大小便)既往史：其它相关病史诊疗情况有无肝炎结核等传染病史有无外伤手术史药物过敏史预防接种史个人史：出生地有无疫区居住史有无抽烟及饮酒史(频率及量) 工作情况文化职业婚姻史子女情况爱人健康情况家族史：有无家族性遗传病及传染病史入院记录XXX，男性，47岁，汉族，已婚，黑龙江省佳木斯市籍，黑龙江佳木斯市财政局干部。
2002年8月7日入院，同日采集病史，患者自述，可靠。
主诉：间断性上腹部不适4月余。
现病史: 患者于2002年3月20日起无明显诱因出现上腹部疼痛不适感，疼痛呈间断性，以饥饿时明显，不向其它部位放射，不伴有恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便症状，未引起重视，自服“三九胃泰”半月，疼痛明显减轻。
2002年7月20日再次出现上腹部疼痛，性质与前相似，但较前加重，就诊于佳木斯市医院，服药治疗（具体药物不详），效不佳；2002年8月2日行胃镜检查，报：“胃体隆起病变、癌？”，病理报告：胃体部黏膜管状腺瘤，癌变。
为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“胃占位病变，胃癌”收住院。
病人自发病以来，无食欲下降，无疲乏，无头晕，头痛、耳鸣，无咳嗽、咳痰、胸疼，无心悸、气短，无尿频、尿痛、尿急、血尿。
无黑便，睡眠尚可，体重未见明显下降。
过去史：否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、肾炎、甲状腺机能亢进等病史。
无外伤手术史及食物及药物过敏史。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史。
无疫水接触史，无毒物及放射物接触史。
已婚，爱人子女均健康。
无烟酒等不良嗜好。
无吸毒史。
家族史：家族中无遗传病及传染病病史。
体格检查体温:37.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：17次/分，血压：16/12Kpa(120/90mmHg)。
发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。
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入院记录一、入院原因患者XXX，男，XX岁，因胸闷、心悸、呼吸困难等症状持续加重三天而入院。
患者系冠心病患者，既往有高血压病史，背景下来诊断为急性冠脉综合征（ACS）。
二、既往病史1. 高血压病史：患者既往有高血压病史约五年，一直口服降压药物治疗，查体血压偶有升高，但未曾出现明显的心脏危象症状。
2. 冠心病病史：患者既往有冠心病病史约三年，曾在两年前行冠脉血管造影，显示狭窄70%以上，但因患者病情相对稳定，未予介入治疗。
3. 其他病史：无糖尿病、无肾脏疾病、无肿瘤及其他重要病史。
三、入院检查1. 实验室检查：血常规、生化指标、凝血功能、心肌酶谱等实验室检查均已完成。
2. 心电图检查：入院时患者有心绞痛症状，ECG显示异常ST段抬高及T波倒置。
3. 心脏超声：冠脉血流动力学、室壁运动异常及室间隔破裂等不同程度异常。
四、治疗方案1. 卧床休息：患者入院后即要求卧床休息，并进行严密监护。
2. 给予氧气吸入：患者面色苍白，吸氧后可以稍有改善。
根据血氧饱和度监测，调整吸氧流量以维持血氧饱和度不低于95%。
3. 药物治疗：患者给予硝酸甘油静脉滴注，迅速缓解胸闷、心悸等症状。
再给予波立维敏静脉滴注以控制血压和心率。
同时，根据血液流变学改善脑血流情况，给予抗栓治疗。
4. 心脏支持治疗：对于患有严重心衰的患者，需给予心脏支持治疗，例如使用右室或左室辅助装置。
五、病情观察与护理1. 严密监护：对患者进行严密监护，包括监测血压、心率、氧饱和度等指标的变化。
定期测量体温，观察症状的变化。
2. 病情观察：监测患者症状的变化，如胸闷、心悸、呼吸急促等。
观察患者自主呼吸情况、意识状态、尿量等。
3. 营养支持：根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，保证充足的能量和营养摄入。
4. 心理护理：在患者入院期间，提供良好的心理支持，减轻患者的焦虑和恐惧情绪，保持患者的情绪稳定。
六、出院指导患者出院后需继续按照医生的建议进行药物治疗，并定期复诊。
医院入院记录
医院入院记录
医院病历
姓名病区（科）床号住院号
入院记录
姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯：
出生地：户籍所在地
职业：单位：
电话：身份证号码：
住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
体格检查
T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg
一般情况：
皮肤粘膜：
淋巴结：
医院病历
姓名病区（科）床号住院号头部及其器官：
颈部：
胸部：
胸廓：
肺脏：
心脏：
周围血管：
腹部：
肛门、直肠、外生殖器：
脊柱四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查
血尿常规：
血液生化：
心电图：
B超、X光及其他特殊检查结果：初步诊断：1．
2．
入院时病例分型：
医师职称或类别签名：
年月日时分修正诊断：1．
2．
补充诊断：1．
医师签名：日期年月
日时
病例分型修正：
医师签名：日期年月
日时。
入院记录模板
入院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因胸闷、气促XX小时入院。
现病史，患者XX年前因高血压、冠心病入院治疗，平时服用降压药物控制血压。
最近患者出现胸闷、气促，伴有心慌、出汗，活动后加重，休息后缓解。
未就诊前有XX天出现上述症状，未在其他医疗机构就诊。
既往史，高血压病史XX年，冠心病史XX年，否认糖尿病、肾脏疾病等病史。
无手术史，无输血史。
个人史，戒烟XX年，饮酒偶尔，否认药物过敏史。
家族史，父亲患高血压病史XX年，否认其他遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现。
呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃。
心律齐，心音有力，无明显杂音。
肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛。
四肢无浮肿，无肌力、感觉异常。
辅助检查，心电图示心房颤动，ST段呈一过性压低。
血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%。
血生化，肌酐XXumol/L，尿素氮XXmmol/L，心肌酶谱，肌酸激酶-MB（CK-MB）XXU/L，肌钙蛋白（cTnI）XXng/mL。
诊断，1. 高血压病；2. 冠心病；3. 急性心肌梗死；4. 心房颤动。
治疗方案，1. 综合治疗，控制血压，抗凝治疗，抗心律失常，改善心肌供血。
2. 对症治疗，吸氧，镇痛，稳定情绪。
3. 营养支持，合理膳食，补充维生素。
4. 注意休息，避免剧烈活动。
观察项目，1. 血压、心率监测；2. 心电监测；3. 血气分析；4. 肌钙蛋白监测。
入院后患者症状得到缓解，生命体征平稳，情绪稳定，遵医嘱配合治疗，家属配合护理。
出院医嘱，1. 继续控制血压，遵医嘱服药；2. 定期复查心电图、心肌酶谱；3. 合理饮食，避免劳累；4. 注意情绪调节，避免紧张焦虑；5. 定期复诊，如有不适及时就医。
入院记录(模板)
入院记录姓名：宋柱学出生地：山东省泗水县性别：男职业：干部年龄：83岁入院日期：2012-06-16婚姻：已婚病史记录时间：2012-06-17民族：汉族病史陈述者：宋军主诉：脑梗塞、冠心病10余年现病史：2012年6月16日早上从床上掉下，出现下肢无力，运动行走时需人扶持，出现头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐症状，遂来我院，查体温39 ℃，血压210/110mmHg，头颅CT：1.双佣基底节区多发腔隙性脑梗塞和冠心病2.脑自质变性；心电图示：严重快速型心律失常170。
患者近10余年来反复出现胸闷、胸痛、心悸、头痛、头晕、恶心症状，多次在泗水县人民医院救治。
诊断：脑梗塞、冠心病、高血压3级、高血脂，每次发作时间大约10余分钟，尤其活动后或情绪激动后病情加重，经休息或服用硝酸甘油、倍他乐克、卡托普利、阿司匹林、尼莫地平、银杏叶滴丸、复方丹参片后症状稍有控制。
近期身体差，又从床上不小心掉下，病情加重，遂急由家人陪送来诊要求住院治疗。
既往史：平素身体欠佳，患有脑梗塞、冠心病、高血压、高血脂；曾几次住院治疗。
个人史：出生于山东省济宁市泗水县，工作单位山西省大同市左云县水务局离休干部，喜食辛辣，吸烟30余年，每日20支左右，爱喝酒。
婚育史：28岁结婚，配偶有冠心病史多年，有三子，身体尚健。
过敏史：否认过敏史家族史：父母已去世。
神色形态：神识不清，精神不振，表情痛苦，面色苍白，双目无神，形体清瘦，倦卧于床，声息气味：语音不清，气粗而喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
舌象：舌质淡，苔自赋。
脉象：严重快速型心律失常170体格检查体温：39℃脉搏：170次/分呼吸：30次/分血压：210/110mmHg 发育正常，营养不良，面色苍白，搀扶入病房，神志不清，查体合作。
头颅无畸形，毛发脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射迟钝。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力有障碍。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
入院记录 (神经内科)
姓名：姓名出生地：地址性别：性别职业：工人年龄：年龄入院时间：入院日期民族：汉族记录时间：记录时间婚姻：已婚病史陈述：患者本人主诉：突发右侧肢体活动障碍2h,意识丧失1h.现病史：既往史：个人史：婚育史：[婚育史]家族史：父母健在，否认有家庭性遗传病史。
体格检查体温: 体温℃脉搏: 脉搏次/分呼吸: 呼吸次/分血压: 血压mmHg 发育良好，营养中等，神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。
全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在。
耳无脓性分泌物。
鼻通气良好，口唇轻度发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，伸舌居中。
颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，两肺叩诊呈清音，呼吸音稍低，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于心尖搏动位于左侧锁骨中经第五肋间外1cm处，无心包摩擦感，心界叩诊向左侧稍扩大，心率95/min,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器无异常。
脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾）。
专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力精测正常，反应力稍迟钝，轻度运动性失语，嗅觉正常。
右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变细、反光增强。
A：V=1：2,粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔瞳孔等大等圆约4mm，对光反射灵敏。
右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，两侧额纹对称，双眼闭合力好，两侧鼻唇沟对称，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验气导>骨导。
饮水轻度呛咳，吞咽无困难，声音无嘶哑。
软腭动度对称，咽反射迟钝。
转头耸肩肌力对称。
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触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第 5 肋间
肺下界肩胛下角线：右第 10 肋间，左第 10 肋间；移动度：
右 6cm，左 6cm。
听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称 ，无胸
膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动
听诊：肠鸣音正常存在，无亢进，未闻及血管杂音。
生殖器：未查。
直肠肛门：未查。
脊柱：未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢：四肢无畸形，活动自如。关节无红肿、强直，下肢静脉无曲张，未见杵状
指，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体偏瘫，肌力Ⅴ级，腹壁反射正常，双侧肱二、三
姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚 姻： 职 业： 主 诉： 现病史：
学海无涯
入院记录
籍 贯： 现 住 址： 工作单位： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 与患者关系：
既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、
糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否
认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。
个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮
酒史，____。
婚育史： 初潮 14 岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中
等，色暗红，无痛经史。25 岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有 1
子，孕 1 产 1，均为顺产。
血管：未及脉搏短促、奇脉、水冲脉、交替脉、毛
细血管搏动征、大血管枪击音等周围血管征征。
腹部：视诊：腹平坦、对称，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，未见手术
瘢痕，脐正常，无疝。
触诊：腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及液波震颤及振水音，肝脾未
触及，未及腹部包块。
叩诊：鼓音，无移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛。
家族史：父母均体健，兄弟姐妹 体健，无家族史及遗传病史。
体格检查
生命体征： T ℃
P 次/分
R 次/分
Bp / mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态，
神志清楚，语态清晰，查体合作。
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皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。
鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居
中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居
中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。
肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，
巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓
畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副
触诊：心尖搏动最强点位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 0.5cm 处，
未及震颤，危及胸膜摩擦感。
叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
右
肋间 左
Ⅱ
Ⅲ
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听诊：心率 80 次/分，律齐，心音有力，A2 ＞
Ⅳ
P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，误额。
左锁中线距前正中 6cm
头肌反射、膝腱、跟腱反射正常。双侧 Babinski 征（-）、Chaddock
征（-）、Oppenheim 征（-）、Gordon 征（-）。
其他：无。
专科情况
确定诊断:
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辅助检查
入院诊断：
医师签名： 日期：
医师签名： 主治医师签名： 日期：