入院记录格式(表格式)
新生儿科入院记录(表格式模板)
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。
入院记录
姓名:徐宝珍第 1 页住院号：362170入院记录徐宝珍,女性,71岁,已婚,汉族,生于黑龙江省齐齐哈尔市,总政治部管理局干部。
2001-12-4入院,当时采集病史,患者本人陈述病史,可靠。
主诉：腹胀、腹痛1天。
现病史：患者于2001-12-3 22：00无明显诱因出现剑突下持续性疼痛，能忍受；12-4约 4：00出现恶心、阵发性绞痛，并呕吐，为胃内容物，肛门未排便、排气。
遂就诊我院，留住急诊科观察，按“肠梗阻”给予对症治疗（具体不详），效果不佳，转诊我科。
病后稍腹胀，未进食，无畏寒、发热，无头痛、胸痛，无腹泻，小便正常。
过去史：病人于1960-1967年分别行剖腹产手术，1967年行剖腹产手术同时行子宫及阑尾切除。
1963年因腹壁切口疝、肠坏死行部分小肠切除。
1995年9月到1997年9月分别因肠梗阻在我院保守治疗。
否认肝炎、结核病史。
无药物或食物过敏史，无毒物及放射线接触史。
无有外伤史。
个人史：生于黑龙江省齐齐哈尔市，未到过血吸虫流行区及牧区。
无烟酒嗜好，1956年结婚。
育一子一女。
56岁闭经。
配偶健康。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查体温：37.0℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：16.0/10.0kpa （135/75mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染出血点，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。
口腔粘膜无溃疡出血，咽部正常，扁桃姓名:徐宝珍第 2 页住院号：362170体无肿大。
颈部无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，胸骨无压痛。
呼吸动度两侧对称，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界正常大小，心率78次/分，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部见专科情况。
住院志书写规范及要求
（3）现病史 主要记述病史中的 重要部分，着重描述阳性症状及 有鉴别诊断意义的阴性症状等。 应当按时间顺序书写。主要内容 包括：
①起病情况：患病时间、发病缓
急、前驱症状、可能的病因和诱 因。
②主要症状特点:包括主要症状的 部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：包括病情 是持续性还是间歇性发作，是进 行性加重还是逐渐好转，缓解或 加重的因素等。
④冶游史：有无婚外性行为，有 否患过下疳、淋病、梅毒史等。
（6）婚姻史 记录未婚或已婚， 结婚年龄、爱人健康状况、性生 活情况等。
⑺月径史、生育史 格式如下：
女性患者的月经情况，如初潮年 龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、闭经日期或绝经年龄 等，记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天）/月经周 期（天） 末次月经时间（或绝经
④伴随症状：各种伴随症状出现 的时间、特点及其演变过程，各 种伴随症状之间，特别是与主要 症状之间的相互关系。
⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料。
⑥诊疗经过：何时、何处就诊， 作过何种检查，诊断何病，经过 何种治疗，药物的剂量及效果。
⑦发病以来的总情况：目前的饮 食、大小便、精神、体力、睡眠 等情况。如果在现病史中已经对 发病以来的总情况作了详细的描 述如消化系统的疾病自然会对饮 食、大小便情况进行描述，此处 就不用重复了。
一般不以诊断或检验结果为主诉 内容,但是，在确实没有症状和体
症的情况下，诊断名词、异常检 查结果都可写入主诉。
如：“食管癌术后2月，右上腹 痛1周”；“体检发现血液粘稠 度高1月，要求住院输液治疗”。
主诉多于一项时，可按主次或发
生时间的先后分别列出，如：
劳累后心慌气短2年，不能平卧3 天。
住院病历书写范例
住院病历书写范例住院病历三种形式：1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。
例1：住院病历住院病历姓名：张××出生地：上海市性别：女民族：汉族年龄：40岁入院日期：2008年8月6日婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠工作单位：无电话：0431-××××××××病史主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。
现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。
近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。
1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。
近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神差，有时失眠。
既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。
循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
住院病历入院记录格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总
入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可 能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄； 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
儿外科入院记录(二)
儿外科入院记录（二）生命体征：T_____℃，P_____次/分，R_____次／分，BP ／ mmHg(kPa)，体重____kg 一般情况：神志(清醒模糊昏迷)面容(正常面容急性病容慢性病容贫血病容)发育、营养(良好中等不良)皮肤粘膜：发绀(无有) 巩膜黄染(无可疑轻度明显)皮疹(无有) 部位________________________________________________其他_______________________________________________________________ 淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有部位__________________________________________ 头部：外形：正常畸形_________________ 前囟:已闭未闭(平坦隆起凹陷) 其他_________________________________________________________________ 颈部：斜颈：无有(左右) 颈(软强直) 甲状腺肿大：无有(Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°) 肿块(有无) 瘘管(有无) 部位_______________ 分泌物______________其他__________________________________________________________________ 胸部：外形：正常畸形_________ 乳房肿块：无有(左右) 大小___________cm 心音：正常杂音：无有(ⅠⅡⅢⅣ)级(收缩舒张)期部位___________肺部呼吸音：正常异常部位____________________ 性质_________________其他__________________________________________________________________ 腹部：腹部外形(平坦凹陷膨隆) 局部隆起：无有部位( ) 腹壁静脉(未见显露怒张) 腹式呼吸(存在消失)胃、肠型：无可见(胃型肠型) 腹肌紧张(有无)压痛(无轻重) 压痛部位__________________________________________反跳痛(无可疑明显) 移动性浊音(有无)肠鸣音(正常减弱消失亢进气过水声)肝脏：未触及可触及肋缘下____cm；触痛(有无) 质地(软韧硬)脾脏：未触及可触及肋缘下____cm；质地(软韧硬) 活动度(活动固定)脐部：正常脐疝脐膨出溢液红肿肉芽脐茸瘘管腹部肿块：无有部位_______大小_______cm 质地(囊性实质性)表面(光滑结节) 压痛(有无)肿块边界(清楚不清楚) 活动度（活动略可活动固定) 腹股沟肿块：无有(左右) 坠入阴囊或大阴唇(是否)大小____________cm 还纳腹腔(能不能)皮下环扩太(有无) 透光试验(阴性阳性)。