中医表格式护理记录单
合集下载
中医护理病历书写
2、 出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健
康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵 循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点， 从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特 殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累 资料，为护理科研和教学提供素材。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/13
护理记录的内容
1）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观 分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患 者的情况，操作者签名。
2）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等
例：临时医嘱8:00硝本地平片10mg含服；应记录：8:00测血压180/100,遵医嘱给予硝本 地平片10mg含服，09:00测血压160/90
指导患者复诊或就诊时间。
6、要求： （1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护
士每季度一份。 （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书
写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能 两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明 原因。 （3）科室护士长应对病历评阅并签名。
出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不
适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班
的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理
记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。
7）手术患者前每班至少记录1次，病情变化随时记录， 前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等，向病 人交代术前的注意事项，术前禁食，禁水，保持充足 睡眠，保持心情平稳；备皮，灌肠、等术前医嘱，均 需记录。另用一张记录单写明交代事项，年、月、日 并让患者签名；术后患者返回病房，应记录患者的术 后伤口情况，有无引流管、应询问患者是否有不适， 准确测量生命体征并记录。观察伤口是否有渗血，患 肢的末循感觉，伤口引流、导尿等引流是否通畅、输 液是否通畅，向患者家属交代术后注意事项并记录。 并在术前注意事项记录单下面接着交代术后注意事项， 患者或其家属签名。
中医科危重患者护理计划单模板
中医科危重患者护理计划单模板患者姓名：______年龄：______性别：______住院号：______ 主治医生：______责任护士：______护理日期：______一、患者基本情况：1.诊断：______2.住院日期：______病情稳定至今______天入ICU日期：______3.过敏史：______慢性病史：______手术史：______4.体格检查：（主要记录患者每日体温、脉搏、呼吸及血压的变化情况，其他体征如意识、皮肤状况等也需要记录）二、主要诊疗措施：1.使用中药调理患者病情，具体方案为______；2.采取针灸、推拿等中医治疗手段，具体操作为______；3.采用特殊的膳食调理方式，包括______；4.采取中医药物辅助治疗，具体药物为______。
三、护理重点：1.观察记录：（包括生命体征、意识状态、排泄情况等要点）；2.治疗护理：（如拔罐、刮痧、艾灸等）；3.心理护理：（安慰、鼓励和关怀病人）；4.安全护理：（防跌倒、防溢出、防感染）；5.宣教护理：（患者及家属对中医护理的理解和配合）。
四、护理计划：1.严密监测患者生命体征，及时记录并向主治医生汇报；2.定期为患者进行针灸、调理身体内脏功能；3.搞好患者的心理护理工作，积极配合医生进行治疗；4.保持病房环境整洁，定期通风，保持空气清新；5.向患者及家属宣传中医护理的相关知识，引导他们正确的护理病人。
五、护理效果评价：1.评价指标：______2.评价方法：______3.评价结果：______4.下一步护理计划：______患者及家属签名：______责任护士签名：______主治医生签名：______时间：______以上为中医科危重患者护理计划单模板，执行过程中请严格按照医嘱和护理计划执行，如有异常，请及时向主治医生汇报。
祝患者早日康复。
中医护理辨证施护单 - 副本
病位:心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠、膀胱 经络 皮毛 筋骨其它：________________
日期：
签名：
审核签名：
舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：_________________
舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：___________________
脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：______________________________
情志：平和 开朗 易怒 忧郁 焦虑 恐惧 其它：_____________________________
饮食：正常 纳呆 多食易饥 饥不择食 留置胃管 恶心呕吐 禁食 其它：________
大便：正常 便秘 干结 便溏 泄泻 完谷不化 便血 里急后重 失禁 其它：____
小便：如常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 血尿 浑浊 造瘘其它：________
脘腹：正常 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按其它：________________________________________
病性:风 寒 暑 湿 燥火 气滞 血瘀 痰饮 阴虚 血虚 阳虚 气虚 其它：________________
大便：正常 便秘 干结 便溏 泄泻 完谷不化 便血 里急后重 失禁 其它：____
小便：如常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 血尿 浑浊 造瘘其它：________
脘腹：正常 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按其它：________________________________________
病性:风 寒 暑 湿 燥火 气滞 血瘀 痰饮 阴虚 血虚 阳虚 气虚 其它：________________
脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：______________________________
日期：
签名：
审核签名：
舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：_________________
舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：___________________
脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：______________________________
情志：平和 开朗 易怒 忧郁 焦虑 恐惧 其它：_____________________________
饮食：正常 纳呆 多食易饥 饥不择食 留置胃管 恶心呕吐 禁食 其它：________
大便：正常 便秘 干结 便溏 泄泻 完谷不化 便血 里急后重 失禁 其它：____
小便：如常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 血尿 浑浊 造瘘其它：________
脘腹：正常 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按其它：________________________________________
病性:风 寒 暑 湿 燥火 气滞 血瘀 痰饮 阴虚 血虚 阳虚 气虚 其它：________________
大便：正常 便秘 干结 便溏 泄泻 完谷不化 便血 里急后重 失禁 其它：____
小便：如常 频数 癃闭 尿少 失禁 留置尿管 血尿 浑浊 造瘘其它：________
脘腹：正常 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按其它：________________________________________
病性:风 寒 暑 湿 燥火 气滞 血瘀 痰饮 阴虚 血虚 阳虚 气虚 其它：________________
脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：______________________________
中医护理文书评分表
4.术后记录：麻醉方式、手术名称、回病房后的情况
交班报告
1.项目填写完整符合要求
10
一处不合格扣1分
2.书写顺序准确
3.新入院、出院病人格式书写正确，内容书写规范
4.记录内容真实、客观，病情、治疗、护理重点突出医学术语应用确切
5.书写字迹工整清晰
各种执行单
1.书写认真，字迹清楚，无涂改
10
一处不合格扣1分
1.项目填写完整符合要求
5
一处不合格扣1分
2.数据无涂改
3.按照医嘱频率执行及书写
体温记录表
1.项目填写完整符合要求，无涂改
5
一处不合格扣1分
2.按照医嘱频率执行测试及记录
手术记录
1.记录符合要求
10
一处不合格扣1分
2.内容准确，医护一致
3.术前记录：拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容
1.记录格式不规范或有涂改
20
一处不合格扣1分
2.记录频次不够
3.出入量统计日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求
4.护理记录无重点、不真实（提前写）
5.治疗措施与医嘱及实际不符
中医护理病历
1.住院患者健康教育评价表评估全面无漏项
20
一处不合格扣1分
2.入院评估单评估全面无漏项
3.辨证施护记录单记录及时无缺项
中医医院中医护理文书考核表
科室：检查时间：
检查人：得分：
项目
考核内容
分值
考核方法及记录
扣分
体温单
1. 项目完整，准确，版面整洁
15
一处不合格扣1分
2. 字迹清楚，点线整齐，严禁涂改
3. 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写
交班报告
1.项目填写完整符合要求
10
一处不合格扣1分
2.书写顺序准确
3.新入院、出院病人格式书写正确，内容书写规范
4.记录内容真实、客观，病情、治疗、护理重点突出医学术语应用确切
5.书写字迹工整清晰
各种执行单
1.书写认真，字迹清楚，无涂改
10
一处不合格扣1分
1.项目填写完整符合要求
5
一处不合格扣1分
2.数据无涂改
3.按照医嘱频率执行及书写
体温记录表
1.项目填写完整符合要求，无涂改
5
一处不合格扣1分
2.按照医嘱频率执行测试及记录
手术记录
1.记录符合要求
10
一处不合格扣1分
2.内容准确，医护一致
3.术前记录：拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容
1.记录格式不规范或有涂改
20
一处不合格扣1分
2.记录频次不够
3.出入量统计日间小结、24时小时总结准确，填写符合要求
4.护理记录无重点、不真实（提前写）
5.治疗措施与医嘱及实际不符
中医护理病历
1.住院患者健康教育评价表评估全面无漏项
20
一处不合格扣1分
2.入院评估单评估全面无漏项
3.辨证施护记录单记录及时无缺项
中医医院中医护理文书考核表
科室：检查时间：
检查人：得分：
项目
考核内容
分值
考核方法及记录
扣分
体温单
1. 项目完整，准确，版面整洁
15
一处不合格扣1分
2. 字迹清楚，点线整齐，严禁涂改
3. 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写
中医护理书写
中医护理书写
内容
中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： n 体温单 n 医嘱单（医护） n 护理记录单 n 中医护理记录单
原则
1 在中医理论指导下，对护理对象及相关因素进行全面、 细致评估的基础上制定，因而必须加强与病人及家属 的沟通，掌握关键的信息。 2 对收集到的临床资料、 症状、体征应进行最基本的辨证分析，确立其病因、 病性、病位的前提下，才能提出更有针对性的护理措 施。 3 在制定护理措施及健康教育计划时，应充分发 挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中医传统技 术。才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护 理。 中医护理计划除以上介绍的护理诊断外，中医 特色主要应体现在护理措施和健康教育中。
腹胀
天枢穴属足阳明胃经之经穴，为治疗腹胀有效穴，是本方之使穴； 与气海穴合用，更能统调下焦气机，以利肛门排气。按摩手法， 沿胃肠传导方向进行，可促进胃肠蠕动。诸法合用，疗效甚佳。
咳嗽
列缺是肺经的络穴，功效就是止咳，所以单纯性的咳 嗽，没有其他症状时，只按列缺就可以缓解咳嗽的症 状了。怎么找这个穴位呢?将两手虎口交叉，手腕要伸 直，将食指点在手腕的侧面，可以感觉到食指下面的 骨头上有一个明显的纵向裂隙，这里就是列缺穴，名 字够形象吧。因列缺位于窄小的骨缝中，所以治疗时 需将拇指立起用指尖掐按。每次3-5分钟，每日5-10次。
对策
1加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通， 建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士 信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2．解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一 份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健 康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。必须加强对护 理人员业务素质的培养，请中医方面的护理专家和有经验的高年 资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理 及中医护理病历书写水平。
内容
中医护理文书主要包括： ◆ 存放在住院大病历内的护理文书： n 体温单 n 医嘱单（医护） n 护理记录单 n 中医护理记录单
原则
1 在中医理论指导下，对护理对象及相关因素进行全面、 细致评估的基础上制定，因而必须加强与病人及家属 的沟通，掌握关键的信息。 2 对收集到的临床资料、 症状、体征应进行最基本的辨证分析，确立其病因、 病性、病位的前提下，才能提出更有针对性的护理措 施。 3 在制定护理措施及健康教育计划时，应充分发 挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中医传统技 术。才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护 理。 中医护理计划除以上介绍的护理诊断外，中医 特色主要应体现在护理措施和健康教育中。
腹胀
天枢穴属足阳明胃经之经穴，为治疗腹胀有效穴，是本方之使穴； 与气海穴合用，更能统调下焦气机，以利肛门排气。按摩手法， 沿胃肠传导方向进行，可促进胃肠蠕动。诸法合用，疗效甚佳。
咳嗽
列缺是肺经的络穴，功效就是止咳，所以单纯性的咳 嗽，没有其他症状时，只按列缺就可以缓解咳嗽的症 状了。怎么找这个穴位呢?将两手虎口交叉，手腕要伸 直，将食指点在手腕的侧面，可以感觉到食指下面的 骨头上有一个明显的纵向裂隙，这里就是列缺穴，名 字够形象吧。因列缺位于窄小的骨缝中，所以治疗时 需将拇指立起用指尖掐按。每次3-5分钟，每日5-10次。
对策
1加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通， 建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士 信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2．解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一 份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、护理学、健 康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。必须加强对护 理人员业务素质的培养，请中医方面的护理专家和有经验的高年 资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理 及中医护理病历书写水平。
中医专科护理记录单 喘病(慢性阻塞性肺疾病急性发作期)
护
理
□
中药汤剂宜温服，观察服药后效果及反应，中西药应间隔1小时服用。
□
服中药期间忌食鱼腥发物，辛辣生冷油腻等刺激性食物。
□
中药注射剂应单独使用，与西药注射剂合用时须前后用生理盐水间隔。
海伦市中医院
专科护理记录单喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作期）
姓名：第3页病案号：___________________
□
采用温水擦浴、冰袋等物理降温措施，患者汗出时，及时协助擦拭和更换衣服、被服，避免汗出当风。
□
做好口腔护理，鼓励患者经常漱口，可用金银花液等漱口，每日饮水≥2000ml。
□
饮食以清淡、易消化、富营养为原则。多食新鲜水果和蔬菜，进食清热生津之品，如：苦瓜、冬瓜、绿豆、荸荠等，忌煎炸、肥腻、辛辣之品。
□
临
证
护
理
艾灸疗法：遵医嘱艾灸疗法，根据病情需要，可选择大椎、肺俞、命门、足三里、三阴交等穴位。
□
指导患者进食低碳水化合物、高脂肪、高蛋白、高维生素饮食，忌食辛辣、煎炸之品。
发
热
□
保持病室整洁、安静，空气清新流通，温湿度适宜。
□
体温37.5℃以上者，每6小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温39.0℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。
□
穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可选择足三里、中脘、内关等穴位。
□
穴位贴敷：遵医嘱穴位贴敷，根据病情需要，可选择中脘、气海、关元、神阙穴等穴位。
□
饮食宜清淡易消化，忌肥甘厚味、甜腻之品，正餐进食量不足时，可安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水，避免豆类、芋头、红薯等产气食物的摄入。
用
药
指导患者尽可能采用坐位先进行深而慢的腹式呼吸56次然后深吸气至膈肌完全下降屏气35而缩唇缓慢的经口将肺内气体呼出再深吸一口气屏气35秒身体前倾从胸腔进行23次短促有力的咳嗽咳嗽时同时收缩腹肌或用手按压上腹部帮助痰液咳出
理
□
中药汤剂宜温服，观察服药后效果及反应，中西药应间隔1小时服用。
□
服中药期间忌食鱼腥发物，辛辣生冷油腻等刺激性食物。
□
中药注射剂应单独使用，与西药注射剂合用时须前后用生理盐水间隔。
海伦市中医院
专科护理记录单喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作期）
姓名：第3页病案号：___________________
□
采用温水擦浴、冰袋等物理降温措施，患者汗出时，及时协助擦拭和更换衣服、被服，避免汗出当风。
□
做好口腔护理，鼓励患者经常漱口，可用金银花液等漱口，每日饮水≥2000ml。
□
饮食以清淡、易消化、富营养为原则。多食新鲜水果和蔬菜，进食清热生津之品，如：苦瓜、冬瓜、绿豆、荸荠等，忌煎炸、肥腻、辛辣之品。
□
临
证
护
理
艾灸疗法：遵医嘱艾灸疗法，根据病情需要，可选择大椎、肺俞、命门、足三里、三阴交等穴位。
□
指导患者进食低碳水化合物、高脂肪、高蛋白、高维生素饮食，忌食辛辣、煎炸之品。
发
热
□
保持病室整洁、安静，空气清新流通，温湿度适宜。
□
体温37.5℃以上者，每6小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温39.0℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。
□
穴位按摩：遵医嘱穴位按摩，根据病情需要，可选择足三里、中脘、内关等穴位。
□
穴位贴敷：遵医嘱穴位贴敷，根据病情需要，可选择中脘、气海、关元、神阙穴等穴位。
□
饮食宜清淡易消化，忌肥甘厚味、甜腻之品，正餐进食量不足时，可安排少量多餐，避免在餐前和进餐时过多饮水，避免豆类、芋头、红薯等产气食物的摄入。
用
药
指导患者尽可能采用坐位先进行深而慢的腹式呼吸56次然后深吸气至膈肌完全下降屏气35而缩唇缓慢的经口将肺内气体呼出再深吸一口气屏气35秒身体前倾从胸腔进行23次短促有力的咳嗽咳嗽时同时收缩腹肌或用手按压上腹部帮助痰液咳出
1.9 中医护理文书书写规范
24
4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1（2）。
5. 在体温单40～42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两 小格）再写时间，按24小时制，精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。
25
21
（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）
22
2.总入量：包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏
5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填 写14天，如在14天内又做手术，则第二次手 术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填 写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”， 却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线 （占两格）下面用红笔填“停”即可。
30
⑮清点时，如发现器械、敷料的数
量与术前不符，护士应当及时要求 手术医师共同查找，如手术医师拒 绝，护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚，并由医师签名。
31
第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
32
护理记录单填写规2016.1.1
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
• 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录， 必须经本院合法执业护理人员审核后签名。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医表格式护理记录单
中医表格式护理记录内容主要由3部分组成①入院首次护理记录；②入院护理过程记录；
图1 入院首次护理记录
图2 入院护理过程记录
图3 出院护理记录
应用方法：
1、由科室责任护士填写中医表格式护理记录单。
2、记录要求：按表格列出的内容进行选项或填写，如果表格中的选项不能满足病情的需要，可在表格的“其他”选项上进行增补；填写表格中所列选项不得缺项，对其中未执行或不需要填写的内容，应在表格的“其他”栏内注明“无”或“未执行”。
对表格中的护理措施评价必须是护理措施落实或出院前最后的评价，入院护理过程记录频次，常规每3—5天记录一次。
对患者住院过程中病情变化的突发情况，医疗、护理采取的临时处置措施，可在入院护理过程记录的“病情观察”栏内做简明、客观的文字叙述。
表格中的中医特征性观察项目如“情志”、“舌苔”、“舌质”等参照医疗记录进行填写。