护理记录单书写模板2016年
糖尿病1型护理记录单病历护士
糖尿病患者护理记录科室内分泌科病房42 床号18 住院号1064一、首次护理记录2016-2-28 9am患者，男性，62岁，主因“糖尿病”，门诊以“陈旧性心肌梗死”于2016年2月28日9时收入病房。
现病史:患者3年前出现口干、多饮、多尿，伴视物模糊，无间歇性跛行，伴逐渐消瘦，诊断糖尿病，先后予格列齐特、唐力降糖。
患者近期出现口干、多饮、多尿症状明显加重，为进一步治疗入院。
既往史:2001年有心肌梗死病史，行冠脉支架植入术，平素服阿司匹林。
身体评估:身高173cm ,体重58.5 Kg ,BMI 22.95Kg/m2,无特殊体型，无特殊面容。
皮肤、粘膜:无色素沉着，无紫纹，无溃疡，无痛风结石。
辅助检查:T:36.0℃，P: 118次/分，R:20次/分，Bp: 120/80mmHg，Wt:58.5Kg，H: 173cm;二、主要护理措施护理问题:1.营养失调:抵于机体需要量一与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
2.疾病知识缺乏，与信息来源不足有关。
3.有感染的危险（糖尿病足)，与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。
4.潜在并发症:①酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关;②底血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。
护理措施:1.患者体重恢复正常水平并保持稳定，血糖控制良好。
2.使患者了解自己的血糖情况，有意识的控制自己的饮食，运动，药物或者胰岛素的注射，主动定时复查。
3.尽可能不发生感染或发生感染时能及时发现和处理。
4.未发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能及时发现和处理，学会足部护理的方法，保持皮肤完整性。
三、日常护理记录2016-2-28 2pm根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素与营养师共同计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。
讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病员按时、按量进餐。
嘱病人遵医嘱服药，不可随意增加或减量。
护理记录单模板
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
护理记录单pio格式书写范文
护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
科室：心内科。
二、护理记录。
# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。
他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。
而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。
I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。
”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。
我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。
接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。
我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。
O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。
他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。
# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。
I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。
我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。
在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。
我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。
O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。
到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。
李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。
护理记录范本
护理记录范本
姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：护理日期：住院科室：
护士签名：护理时间：病房号：
1. 个人信息
姓名：性别：年龄：身高：体重：职业：宗教信仰：
2. 主诉
病人主诉：
3. 病史及体检
过敏史：
病史：
体检：
4. 护理诊断
护理诊断：
5. 护理计划及措施
1) 监测生命体征：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
2) 压疮预防：
- 每两小时翻身一次；
- 保持床单干燥清洁；
- 皮肤护理：使用润肤霜或保湿露。
3) 导尿管护理：
- 每8小时更换导尿袋；
- 定期冲洗导尿管；
- 观察尿液颜色和量。
4) 静脉留置针护理：
- 定期更换输液瓶；
- 观察输液速度；
- 注意静脉留置针周围有无红肿热痛等异常情况。
5) 药物治疗：
- 按时给予药物；
- 观察药物副作用；
- 记录病人病情变化。
6) 管路护理：
- 每6小时更换一次管路；
- 观察管路通畅性；
- 注意留置管周围有无红肿热痛等异常情况。
6. 护理效果
护理效果：（病人病情是否有改善，是否存在其他问题）
7. 其他
护理记录员签名：日期：时间：
备注：
以上是护理记录范本，按照护理过程中的步骤和重要信息进行记录，以便对病人的护理情况有清晰的了解。
此范本可根据具体需要进行个
性化调整，确保记录内容的全面性和准确性。
注意每次护理记录需及时、真实地填写，以便后续医护人员参考和评估病情。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
一般护理记录单范文
一般护理记录单范文护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。
主诉，患者因心绞痛入院治疗。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。
2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。
3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。
二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。
患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。
三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。
2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。
四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。
皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。
五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。
2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。
六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。
2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。
七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。
2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。
八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。
责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
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• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用 特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。
药物过敏试验
药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱 单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医 嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性 以蓝色“-”表示,签具体执行时间。
专科护理记录
• 当根据相应专科的护理特点书写； • 病情栏内应客观记录患者24小时内病情观
察情况、治疗、护理措施和效果。 • 出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注
明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质 等。 • 每班应有交班小结； • 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7Am），并记录在体温 单的相应栏内。
Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧， Q2h翻
身，雾化Qd等），8、医嘱要求观察内容，9、 术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入 我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理， 一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内 容，6、 健康宣教已作。7、中医内容。（转
观察要点”。
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间30min-1小时内。如Q4h测血压护理记录描述： 统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生后， 遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱**处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在表 格内，无需再病情栏再记录）
签名:
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在**（麻醉方式）麻醉下行** （手术名称）手术， 3、术前准备就绪，4、术前指导已 作。
三、术后护理记录
书写规范：“1、患者于**时（手术时间与麻醉 单上入室时间相吻合）2、在**（麻醉方式）麻醉下、3、 行**手术（手术名称），4、于**时返回病房， 5、伤口敷料及引流管等情况，6、麻 醉消失情况，7、护理要点（按全麻术后护理、
入记录要另新增一页，便于诊断的书写）
六、外出记录
书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。
七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型 （血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。 （复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为6.0mmol/L， 即报告值班医生，遵医嘱给与**处理，请继续观 察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录 如：停保留导尿、停上氧、
2、（15分钟后记录一次）输血途中无不 良反应，调整滴速每分钟40-60滴。
3、（血液输完记录一次）**血（血液名称）输 完无不良反应。（有反应及时记录）”。
4、输完一袋血，输另一袋血应要有记录， 不能不记录或统一用前一袋的输血记录。
九、发生病情变化时记录
1、“**病情，报告值班医生，遵医嘱给予**处理，护理措施、
例：一般护理记录
入院护理记录 孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院， 神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫 颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相 关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。 起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。 饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
停心电监护等。
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
需按要求评分，家属签字。
医嘱要求观察的内容：
1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求 观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。
2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士3-7 天记录1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及时 记录。