护理记录单模板最新版
护理记录单睡眠情况的范文
护理记录单睡眠情况的范文一、睡眠良好的情况。
日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]今天患者的睡眠状况很不错呢。
晚上大概9点半就上床准备睡觉了，像个乖巧的小婴儿一样，没一会儿就进入了梦乡。
一整夜都睡得很安稳，呼噜声都很有节奏，就像一首轻柔的小夜曲。
中途没有醒来过，直到早上6点半，被清晨的阳光温柔地唤醒。
这一觉肯定让他精神饱满，就像充满电的小机器人，准备迎接新的一天啦。
二、睡眠稍差但有所改善的情况。
日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]患者昨晚的睡眠有点小波折。
刚开始的时候，10点多上了床，可是翻来覆去像个热锅上的蚂蚁，可能是白天的事情还在脑子里打转呢。
我过去查看，他说感觉有点紧张。
我就陪他聊了几句，安慰他，就像哄小孩似的。
后来慢慢地平静下来，大概11点半左右才睡着。
不过好在睡下去之后就比较安稳了，中间就醒了一次，大概在凌晨3点的时候，喝了点水，又很快入睡了。
到早上7点醒来的时候，虽然没有精神焕发，但看起来比前几天睡眠不好的时候状态好多了，就像一朵慢慢舒展的小花。
三、睡眠很差的情况。
日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]患者昨晚的睡眠可真是个大难题。
8点多就躺到床上了，可就是睡不着，眼睛睁得大大的，就像两颗铜铃。
一会儿说床不舒服，给他调整了一下；一会儿又说心里乱糟糟的，像有一群小蚂蚁在爬。
我给他拿了个热毛巾敷了敷额头，想让他放松放松。
可是这都没什么大作用，一直到12点了还没睡着。
好不容易迷迷糊糊睡过去了，又频繁醒来，感觉每一个小时都要醒一次，就像个小闹钟，定了好多闹铃一样。
早上5点多就彻底醒了，然后就无精打采地坐在床上，就像一棵被霜打了的茄子，看着怪可怜的。
产房护理记录单书写范文
产房护理记录单书写范文一、产妇基本信息。
姓名：李小花。
年龄：28岁。
床号：3床。
住院号：123456。
二、入院情况（[日期]，[具体时间]）今天上午9点，小花被推进产房的时候，那小脸蛋紧张得白花花的。
她紧紧抓着老公的手，就像抓住最后一根救命稻草，嘴里念叨着：“老公，我怕呀。
”她老公在旁边也紧张得手都不知道往哪儿放，一个劲儿地说：“媳妇，别怕，有医生在呢。
”三、产程进展。
1. 第一产程（潜伏期）上午9点半开始，宫颈口开了2cm，小花就开始感觉到有规律的宫缩了。
那宫缩一来，她就皱着眉头，咬着嘴唇，看起来可疼了。
我在旁边一直给她加油打气：“小花，你是最棒的，就像超级玛丽一样，每过一关就离胜利更近一步啦。
”这时候她的宫缩大概每10 15分钟一次，强度还不是特别大。
到了中午12点，宫颈口开了3cm。
小花有点累了，午饭也没吃多少，就喝了点粥。
我帮她调整了一下体位，让她靠着床头，这样能舒服点。
她的宫缩间隔变成了8 10分钟一次，每次持续30 40秒。
2. 第一产程（活跃期）下午2点，小花的宫颈口已经开到5cm了。
这时候她疼得直冒汗，头发都湿透了。
我一边给她擦汗，一边跟她说：“小花，你看，宝宝在努力往外冲呢，你也得加把劲儿啊。
”她听了我的话，点了点头，强忍着疼痛。
宫缩变得更频繁了，每3 5分钟一次，每次持续40 50秒。
下午4点，宫颈口开了7cm。
小花已经疼得有点忍不住了，开始小声地哭起来。
我握着她的手，告诉她：“再坚持坚持，胜利就在眼前了。
”这时候她的宫缩强度更大了，每次持续时间将近1分钟，间隔2 3分钟。
3. 第二产程。
下午5点，宫颈口全开了，小花开始用力。
她用力的时候脸憋得通红，像个熟透的大苹果。
我在旁边喊着：“小花，像拉大便一样用力，对，就是这样。
”她老公在旁边也跟着喊：“媳妇，加油，加油。
”小花用了几次力之后，宝宝的头就露出来一点了。
经过大概20分钟的努力，在下午5点20分，宝宝终于呱呱坠地了。
是个可爱的小女娃，哭声那叫一个响亮，好像在向全世界宣告她的到来呢。
护理记录单pio格式书写范文
护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
科室：心内科。
二、护理记录。
# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。
他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。
而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。
I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。
”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。
我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。
接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。
我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。
O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。
他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。
# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。
I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。
我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。
在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。
我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。
O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。
到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。
李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。
皮肤护理记录单书写范文
皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]二、皮肤状况初始评估（[具体日期1]）# （一）面部。
整体肤色有点暗沉，就像阴天里蒙了一层灰的天空。
T区油汪汪的，那油光啊，感觉都能炒菜了。
两颊倒是比较干，摸起来有点粗糙，像砂纸似的，还有点起皮，就像墙皮脱落的小碎屑一样。
鼻头那毛孔粗大得像一个个小黑洞，估计小灰尘都想在里面安家了。
仔细一看，还有几颗黑头冒头，像调皮的小黑点在那探头探脑。
下巴周围偶尔会冒几颗痘痘，红红的，有点像火山口，摸起来还疼呢，感觉里面像是住着一群愤怒的小火山精灵。
# （二）身体。
胳膊和腿上的皮肤还算光滑，但是比较干燥，就像干涸的河床一样，缺乏水分。
小腿上还有点轻微的蛇皮纹，虽然不严重，但是看起来就像小蛇蜕了一半皮似的，不怎么美观。
后背倒是没什么大问题，就是偶尔会长一两个小红疙瘩，像小红宝石一样镶嵌在背上，但是不痒，估计是油脂分泌不均衡导致的。
三、护理计划。
1. 清洁。
面部：每天早晚使用温和的洁面产品洗脸，就像给脸蛋洗个舒服的泡泡浴。
洗脸的时候要轻轻打圈按摩，特别是T区，要把那些油垢都洗干净，但又不能太用力，免得把脸蛋搓疼了。
身体：一周使用两到三次沐浴露洗澡，不能洗得太频繁，不然皮肤的油脂都被洗光光了，皮肤会更干。
2. 保湿。
面部：洁面后，先用爽肤水拍拍脸，就像给皮肤灌上一口清泉。
然后再涂上乳液或者面霜，把水分都锁在皮肤里。
白天出门还要涂防晒霜，就像给皮肤穿上一层透明的防护服，防止紫外线这个小坏蛋把皮肤晒伤。
身体：洗完澡后，趁着皮肤还湿漉漉的时候，赶紧涂上身体乳，从脚丫子开始，一路往上涂，把身体的每一寸皮肤都照顾到，让皮肤像刚出炉的蛋糕一样水润。
3. 特殊护理。
对于下巴的痘痘，每天晚上用茶树精油点涂，这茶树精油就像痘痘的克星，专门去消灭那些捣乱的痘痘。
鼻头的黑头，每周使用一次鼻贴，把那些黑头像拔萝卜一样拔出来，但是拔完之后要记得收缩毛孔，不然毛孔会变得更大，就像打开的大门关不上了。
护理记录范本
护理记录范本
姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：护理日期：住院科室：
护士签名：护理时间：病房号：
1. 个人信息
姓名：性别：年龄：身高：体重：职业：宗教信仰：
2. 主诉
病人主诉：
3. 病史及体检
过敏史：
病史：
体检：
4. 护理诊断
护理诊断：
5. 护理计划及措施
1) 监测生命体征：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
2) 压疮预防：
- 每两小时翻身一次；
- 保持床单干燥清洁；
- 皮肤护理：使用润肤霜或保湿露。
3) 导尿管护理：
- 每8小时更换导尿袋；
- 定期冲洗导尿管；
- 观察尿液颜色和量。
4) 静脉留置针护理：
- 定期更换输液瓶；
- 观察输液速度；
- 注意静脉留置针周围有无红肿热痛等异常情况。
5) 药物治疗：
- 按时给予药物；
- 观察药物副作用；
- 记录病人病情变化。
6) 管路护理：
- 每6小时更换一次管路；
- 观察管路通畅性；
- 注意留置管周围有无红肿热痛等异常情况。
6. 护理效果
护理效果：（病人病情是否有改善，是否存在其他问题）
7. 其他
护理记录员签名：日期：时间：
备注：
以上是护理记录范本，按照护理过程中的步骤和重要信息进行记录，以便对病人的护理情况有清晰的了解。
此范本可根据具体需要进行个
性化调整，确保记录内容的全面性和准确性。
注意每次护理记录需及时、真实地填写，以便后续医护人员参考和评估病情。
皮肤护理记录单书写范文
皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李小花。
性别：女。
年龄：28岁。
二、皮肤状况初次评估（[日期]）# （一）面部皮肤。
整体观感：小花一进来，我就瞅见她那张脸啊，就像被乌云笼罩了一样，有点暗沉无光呢。
这肤色不均匀得就像那没搅匀的咖啡，深一块儿浅一块儿的。
肤质：用手一摸，T区油乎乎的，感觉能炒菜了，尤其是那鼻子，简直就是个小型油田。
但是两颊又有点干巴巴的，像干涸的河床，都起了一些小皮屑，估计是缺水缺得厉害。
痘痘与痘印：下巴那块儿呢，冒了几颗痘痘，红红的，就像几个小火山在脸上，看着都疼。
周围还有一些痘印，就像月球表面的小坑洼，真是影响美观。
# （二）身体皮肤。
干燥情况：手臂和小腿的皮肤特别干，摸起来粗糙得很，就像砂纸似的。
我还打趣她，是不是跟沙漠里的仙人掌借了皮肤。
鸡皮肤状况：胳膊外侧有轻微的鸡皮肤，那些小颗粒就像一个个小疙瘩，密密麻麻的，虽然不严重，但也让皮肤看起来不够光滑。
三、护理目标。
1. 改善面部皮肤的暗沉，让肤色均匀起来，就像给小花的脸重新上一层均匀的底色，让她像个发光的小太阳。
2. 控油并补水，把T区的油井关掉，同时给两颊干涸的土地浇浇水，让整个脸的肤质达到一个平衡的状态。
3. 消灭下巴上的痘痘，把那些小火山都给平息喽，再尽量淡化痘印，让小花的下巴恢复平滑如初。
4. 给身体皮肤补水保湿，把手臂和小腿的皮肤变得滑溜溜的，像刚剥壳的鸡蛋。
再改善胳膊上的鸡皮肤，让那些小疙瘩消失不见。
四、护理计划。
# （一）清洁。
1. 面部清洁。
推荐小花使用温和的氨基酸洗面奶，每天早晚各洗一次脸。
就像对待娇嫩的花朵一样，可不能用那些强力清洁的洗面奶，不然脸会抗议的。
洗脸的时候要用温水，水温不能太高也不能太低，大概30 32度就行，这个温度就像给脸做了一个舒服的温泉浴。
2. 身体清洁。
使用滋润型的沐浴露，一周洗三次澡就够了，可别太频繁了，洗太多会把皮肤表面的油脂都洗没了，皮肤就更干了。
# （二）保湿。
1. 面部保湿。
口腔护理记录单书写范文
口腔护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：张大宝。
性别：男。
年龄：35岁。
病床号：12号。
二、护理日期。
[具体年月日具体年月日]三、护理原因。
张大宝同志因为牙疼得嗷嗷叫，腮帮子肿得像含了个鸡蛋，来咱们这儿看牙。
医生检查完说有几颗蛀牙在捣乱，还因为他平时不太注意口腔卫生，导致牙龈有点发炎。
所以，咱就得好好给他护理护理这口腔了。
四、护理过程。
# （一）初次护理（[护理日期1]）1. 口腔检查。
一打开他的嘴，嚯！那股味儿差点把我熏一跟头。
牙齿上好多黄乎乎的东西，牙缝里还塞着不知道啥时候的菜叶子。
牙龈呢，又红又肿，特别是那几颗蛀牙周围，就像小火苗在烧一样。
我用小镜子和探针仔细瞅了瞅，数了数，一共三颗蛀牙，有两颗还挺严重的。
2. 清洁步骤。
先给他接了一杯温水，让他漱了漱口，把嘴里那些脏东西冲一冲。
然后我就拿着特制的口腔护理工具，像个小刷子（牙刷）和小钩子（牙线）就开始干活了。
我小心翼翼地用小刷子在他牙齿上轻轻刷着，就像给牙齿做按摩似的，但是那几颗蛀牙周围可得小心点，稍微一碰他就疼得直哼哼。
刷完牙齿，我又拿着小钩子开始清理牙缝，那些菜叶子可顽固了，费了好大劲儿才弄出来。
我给他换了一杯盐水，让他再漱漱口。
盐水在嘴里咕噜咕噜的时候，我还打趣他说：“这盐水可神奇了，就像给你的口腔来个大扫除，那些坏细菌都得被赶跑喽。
”他听了还笑了笑，虽然笑得有点勉强，毕竟嘴里还疼着呢。
3. 护理后口腔状况。
清理完之后，那口气明显好了很多。
牙齿看起来也比之前干净了些，虽然蛀牙还是在那儿，但至少周围的脏东西都没了。
牙龈还是有点肿，不过没之前那么红了。
我跟他说：“这才是个开始呢，以后可得好好对待你的牙齿，不然它们可真要罢工了。
”# （二）日常护理（[护理日期2 护理日期n]）1. 清洁步骤。
每天早上和晚上，我都会按照之前的步骤给他做口腔护理。
这张大宝啊，开始还不太配合，觉得麻烦。
我就跟他说：“你想啊，你要是不好好弄，这牙以后可就不是疼一下两下的事儿了，说不定都得掉光光，到时候你就只能看着别人吃香的喝辣的，自己喝稀饭了。
2024年日常护理记录日常护理记录表大全
篇一：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者有自主活动能力，能够自己进食、穿衣、如厕，行走需辅助。
无自理能力受限的情况，需全天候监护。
日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：早晨1.患者已清醒，表情可观察，语言交流无困难，卧位舒适。
2.协助患者完成口腔清洁，使用温盐水进行漱口。
观察口腔黏膜是否有异常情况。
3. 帮助患者完成小便，记下尿量600ml，观察尿液颜色、气味是否正常。
4.辅助患者进行洗漱，保持皮肤清洁，擦拭褥疮防护品。
观察皮肤是否有红肿、糜烂等异常情况。
5.检测患者体温，记录38℃，及时记录并通知医生。
6.记录患者的呼吸频率为20次/分钟，观察呼吸是否规律。
7.检查患者脉搏，心率为80次/分钟，观察是否有心率异常。
8.辅助患者进食，饭后保持患者坐卧不过量活动，避免恶心、呕吐等情况。
9.观察患者的排便情况，辅助患者完成大便，记录大便次数为1次，观察大便是否正常。
10.助患者更换干净衣物，保持干燥清洁。
11.记录患者的水、食物摄入情况，及时记录并向医生汇报。
备注：患者情绪稳定，与患者家属沟通良好，了解到患者最近两天胃口较差，食欲不振，可根据医嘱酌情调整饮食。
篇二：患者基本信息患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX入院日期：XXX科别：XXX病区：XXX床号：XXX主治医师：XXX日常生活能力评估：患者行动不便，需卧床休息，患者有翻身、进食能力，需全天候监护。
日常护理记录：日期：XXXX年X月X日时间：下午1.患者翻身，注意协助患者保持好体位，避免出现压疮。
2.给予患者口服药物治疗，记录药物名称、剂量及给药时间。
3.辅助患者平衡膳食，餐后观察是否有恶心、呕吐等异常情况。
4. 检查患者血压，记录为120/80mmHg，观察血压是否稳定。
5. 协助患者完成小便，观察尿量400ml，观察尿液是否有异常情况。
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常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。
给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等。
2、日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。
每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。
给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。
遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。
嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。
告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。
三、慢性支气管炎：1、入院护理记录：患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。
患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，且不易咳出，无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、气短，咽痛，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张，桶胸。
测测体温37℃、脉搏72次／分、呼吸22次／分、血压130／90mmHg，遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应用。
持续1-2L/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支持治疗等。
给予清谈易消化饮食、用氧安全指导；介绍管床医生、责任护士、医院环境等。
2、日常护理记录：患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘较入院时减轻，口唇、指甲色泽红润，精神一般，遵医嘱用药，指导患戒烟、介绍疾病相关知识。
四、阑尾炎：1、入院护理记患者男，23岁，主因“转移性右下腹痛3小时”，来我院就诊，门诊检查后以“急性阑尾炎”收入院，并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”。
入院时观患者持续下腹疼痛，为钝痛，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐，肛门，停止排气、排便，无排尿困难，测T:38.8℃、P:101次/分、R:22 次/分、BP110/75mmHg。
入院后遵医嘱给术前准备，同时给管床医生、床位护士的介绍及入院宣教，于16时30分送入手术室，手术于17时30分返回病房，神志清，切口敷料干燥无渗血渗液，测T:37.5℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。
（导尿管、引流管情况）2、日常护理记录患者手术第二天，神志清，精神一般，诉切口疼痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮助其下床活动，告知术后早期下床活动的重要性，宣教饮食从流汁到软食到普食。
五、疝气1、入院护理记录：患者男25岁，因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入院，并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”。
患者入院时神志清，精神一般，右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光滑，边界清晰，质地软，挤压时无疼痛，用手向上挤压包块可还纳入腹，咳嗽时肿块增大，平卧位肿块可自行消退，测T:36.8℃、P:80次/分、R:20 次/分、BP110/60mmHg。
入院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订手术同意书，送手术室。
患者手术于11：30返回病房，观患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥无渗出，测T:37.5℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理，嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应。
（导尿管、引流管情况）3、日常护理：患者术后第一天，神志清，精神好，主诉刀口处疼痛，未予以特殊处理，腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染，予以流质饮食，嘱其卧床休息，治疗遵医嘱执行。
六、胆囊结石1、入院护理记录单：患者女，52岁，“右上腹疼痛不适2月余”步行来检查，门诊以“胆囊结石”收入住院，并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。
患者入院时右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，测T36.7℃、 P76次/分，R19次/分，BP140/90mmHg，右上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，皮肤巩膜无黄染，二便正常。
入院后即给心理疏导、介绍住院环境、手术医生、麻醉医生、床位护士并给有关疾病知识宣教，术后早期活动、饮食指导等，协助完善术前检查，遵医嘱给术前准备，14：20送入手术室。
患者手术后于17：50返回病房，嗜睡状态，呼之能应，立即给去枕平卧头偏向一侧，3-4L/分流量吸氧，床边心电监护，按全麻后护理，测T36.3℃，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，腹部手术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗出，嘱禁食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗。
2、日常护理记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食水改为流质饮食，告知术后相关护理及其注意事项，鼓励下床活动，平卧改为半卧位，以减轻腹部切口张力，用药遵医嘱。
七、顺产：1、入院护理记录单：患者女，27岁，因“停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分，步行入院。
入院时测 T36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎动6次/分，宫缩不规则。
B超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，双顶经92cm，羊水5.5cm，胎盘前壁，2-3级成熟。
入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
2、分勉后护理记录：产妇于2：20在会阴侧切下分娩一女婴，2：50分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测T36.2℃，P：126次/分，R：28次/分。
3：05产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有50ml血液流出，子宫收缩好，测T36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，给产后饮食指导，母婴接触、指导产后乳房护理、早吸吮、母乳喂养、24小时母婴同室等。
3、分勉后护理记录：突出专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等）八、剖宫产：1、入院护理记录单：患者女，27岁，因“停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分，步行入院。
入院时测 T36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎动8次/分，宫缩不规则。
B超提示：胎位LOA，胎心音146次/分，双顶经92cm，羊水5.5cm，胎盘前壁，2-3级成熟。
患者疤痕子宫，定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教并遵医嘱给术前准备，于16：20送入手术室，产妇于16：45在手术室产一女婴，17：00抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测T36.2℃，P：126次/分，R：28次/分。
17：30产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有30ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml淡黄色尿液，测T36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
剖宫产护理记录（顺产后改剖宫产）：产妇于2：20出现胎儿宫内窘迫，医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”，立即遵医嘱给术前准备，于2：40分送入手术室，产妇于3：15在手术室产一女婴，3：30分抱入病房，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，测T36.2℃，P：126次/分，R：28次/分。
3：50产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有30ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，尿袋约100ml淡黄色尿液，测T36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，帮助母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
2、剖宫产术后日常护理记录：产妇术后第一天，神志清楚，生命体征平稳，双侧乳房稍胀，乳头无凹陷，有少量黄色乳汁分泌，协助婴儿吮吸，腋窝无淋巴结肿大，腹部敷料清洁干燥，切口无红肿，无渗出，子宫复旧好，宫底脐下2指，恶露为血性、量少，无异味，尿管已拔除。
婴儿头发干燥无异味，面色正常，口唇红润，哭声响，皮肤清洁，双下肢活动自如，脐部干燥无渗出无红臀及尿布疹。
指导母乳喂养，24小时母婴同室、新生儿护理、个人卫生，饮食给流汁，协助鼓励产妇早期下床活动。
3、突出专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等。
九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记录：患者女，36岁，因“患者于入院前3年外院体检查B超发现子宫实质性占位”来我院要求入院手术治疗，门诊检查后收入住院。