表格式护理记录单记录方法
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
儿科护理记录单的规范书写方法
儿科护理记录单的规范书写方法护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载，体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。
为提高护理质量，防范差错事故的发生，必须规范护理记录单的书写。
自20o2年9月份至今,我院实施护理记录单的书写规范。
现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下。
1 护理记录书写的基本原则1。
1 客观和真实原则：要求护理记录记羹的内容应当是真实的，不得涂改和伪造护理记录。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1。
2 及时原则：要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。
对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单，每班至少记录一次，包括T、P、R、BP(7岁以上患JL)，病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟.对下书面病危的患儿,应每2h记录一次，包括T、P、R、BP（7岁以上患儿），重点强调:病情变化随时记录.如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录，可以在抢救结束后半小时内据实补记。
对病情稳定的患儿，至少3天记录一次。
1。
3 完整原则：护理记录的完整性往往为护理人员所忽略，如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛"这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位,甚至承担举证不能的法律后果。
2 书写内容与要求2。
1 书写内容：①一般患儿：主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导).②手术患儿：手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。
③抢救患儿：要详细叙述病情变化经过,如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程，抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（名称、剂量）、心肺复苏、吸氧等的使用.记录停止抢救的时间。
护理记录单书写模板2016年
• 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过 敏反应处理，在护理记录有描述。
• 破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行 脱敏疗法，如果医生不进行脱敏治疗，那 护理就在护理记录描述即可，不用标示其 它地方。
护理记录ห้องสมุดไป่ตู้书写模板
松桃中医院护理部 2016年7月27日
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、
入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神 志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、 谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫 血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面 容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描 述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生 命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记 录氧流量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容， 9、 健康宣教已作。10、中医内容。
护理记录
• 根据患者情况决定记录频次 • 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 • 急诊病人应连续记录2天。 • 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。 • 一般病人每周记录1次。 • 病情变化时随时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号, 其余一律用中文书写。
护理记录单书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等;日间、夜间均用黑色水性笔记录;一适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用一般护理记录单,危重患者使用危重护理记录单;ICU患者填写“ICU护理记录单”;产科使用产程护理记录单,产后护理记录单;新生儿使用新生儿护理记录单;二基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”;也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论;护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复;记录者要求谁执行、谁记录、谁签名;记录时间应当具体到分钟;三记录时限与频率要求1.病重病危患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内;2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录;3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果;护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名;4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上;QD: 06:00BID： 06:00 14:00TID： 06:00 10:00 14:00QID: 06:00 10:00 14:00 20：00Q4H: 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00Q6H: 06:00 12:00 18:00 00:00Q8H: 06:00 14:00 22:00Q12H: 06:00 18:00QN: 22:00四记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断;转科/转床的填写格式：在眉栏原科室后面加箭号“→”并写上转至的科室/床;例如,患者从消化内科转入普通外科,表示为科室：消化内科→普通外科,床号：15→30;2.日期：日期跨年度第1日需填写年-月-日如：2016－01－01;每页护理记录单的第1行及不同日期时需填写月-日如03-26,其余只需填写时间;3.时间：采用24小时制,记录时间具体到分钟,如：00:01；09:10；13:45;4.意识：根据患者实际意识状态选择填写：1.清醒；2.嗜睡；3.意识模糊；4.昏睡；5.浅昏迷；6.深昏迷；7.谵妄状态;5.瞳孔：瞳孔对光反射：灵敏“＋”；迟钝“±”；消失“－”;瞳孔大小单位为mm;6.体温：单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;7.脉搏：单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位；脉搏短绌患者填写：心率/脉搏;8.呼吸：单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;9.血压：单位为毫米汞柱mmHg,直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位;10.血氧饱和度：根据实际填写数值;11.吸氧：单位为升/分L/分,可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等;12.出入量危重患者均需记录24小时出入量;一般患者遵医嘱记录; 1入量;单位为毫升ml,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等;遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录,可不必书写具体药物名称,如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl 10ml,实际记录时写成“氯化钾组 510ml”即可；肌注庆大霉素 8u,写成“肌注 2ml”即可；静脉注射安定10mg,写成“静注 2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可;2出量;单位为毫升ml,出量项目包括：小便,大便,呕吐物,各种引流液等;除记录毫升外,还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质;如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时,出量名称写成“引流”,量写300ml,其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏;3停输某组液体时,在入量项目栏内注明“xx”组,丢弃量以负数“-”表示,特殊说明在“病情观察及特殊情况”栏内注明;412小时工作制记录时间是19:00、07:00,每日19:00进行日间小结,在量下方用红色水性笔划“-”横线;07:00进行24小时总结,在量下方用红色水性笔划双横线“=”,并记录在体温单上;13.预留的“空格”栏：可以根据各专科疾病及护理情况确定记录内容;14.“护士签名”栏：同一护士同一时间在最后一行签全名;15.凡停用原记录单时,请在最后一次记录签名的下一行用文字注明“以下空白”；“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制;16. 每页修改不得超过3处,书写过程如出现错误,用黑色水性笔在错误的内容上画双横线=,在上方签全名,然后继续书写正确的内容,不得涂刮;组长或护士长在检查过程中发现书写错误需要进行修改时,用红色水性笔在错误的内容上画双横线=,并在上方书写正确的内容、修改者的全名及修改时间;修改超过3处以上,应重抄;转科、出院前,质控护士及护士长也必须审查;17.管路护理：根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等,并记录管路是否通畅,引流液性状、量等情况;18.“病情观察及特殊情况记录”：及时发现并记录患者病情变化及其处置措施,包括是否报告医生、遵临时医嘱执行的处理措施等;19．特殊检查与治疗：预检查、待执行的特殊治疗如胃、肠镜、腹部B超、逆行胰胆管造影、十二指肠引流术、胆囊造影、静脉肾盂造影、各种介入检查与治疗等,应记录其名称及向患者交待的注意事项如禁食、憋尿等;20.预手术患者,在在相对应的“病情记录”栏内注明“准备今日/明日手术,予以术前宣教”字样;并填写手术交接记录单;手术患者,离开科室时应在相对应的“病情记录”栏内注明“送患者入手术室”字样;21．手术后返回病房护理记录的内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、伤口情况、术后体位、引流情况含排尿或尿液引流情况等;全麻、腰硬麻醉术后观察记录时间为回房,之后半小时、1小时、2小时的生命体征回房当次必须有T、P、R、BP、神志的评估,其他时间根据病情监测T、P、R、BP；局部麻醉、臂丛等神经阻滞麻醉只记录一次回房生命体征,如有心电监护遵医嘱记录;此后,根据病情,动态观察和记录术后病情变化、排气时间、禁食及进食时间、引流液性状、引流量、拔引流管时间、术前教育落实情况等;22．长时间外出检查、治疗CT、MRI、介入检查与治疗、高压氧、血透、放疗、手术等,需记录离开及返回时间,并在相对应的“病情记录”栏内说明外出原由;23．输血过程记录要准确记录输注成分、血型和数量,输血开始及结束时间、输注过程观察情况,患者有无输血反应;发现输血反应要及时处理及报告,并将输血全过程的信息及时记录于护理记录单中;24．患者死亡时必须记录患者死亡的时间、分钟,并与医疗记录、医嘱单、体温单记录一致;死亡患者应给予尸体料理;25．抢救时,护士应做到边抢救边记录,填写抢救记录单,特别是病情演变过程、患者生命体征、报告医生及医生到达时间、医生的口头医嘱、抢救措施执行情况、抢救结果及终止抢救的理由、准确记录某医生宣布患者的死亡时间年、月、日、时、分,并记录确定患者死亡的依据如呼吸、心跳停止,心电图平线、家属意见如“放弃抢救”等;在抢救结束后6小时内及时据实补记;26.转出、出院时,只要在相应时间栏内记录“遵医嘱今日/明日出院”,或“遵医嘱转××科”,同时写明出院、转科健康教育与指导的内容,不必书写出院、转科小结;27.皮肤水肿描述：轻度水肿+；中度水肿++；重度水肿+++;28.其他特殊记录：①伤口敷料：在表格中记录“干洁”,“渗液”,“渗血”; ②肌张力在表格记录“高”,“低”,“正常”;29.肌力分六级：0级：无肌力收缩,无关节活动；1级：轻度肌收缩,无关节活动；2级有肌肉收缩,关节有活动,但不能对抗引力；3级：可对抗引力,但不能对抗阻力；4级：可对抗中度阻力时,有完全关节运动幅度,但肌力较弱；5级：肌力正常;30.专科护理记录单参照专科护理文书书写要求;。
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用(一)
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用(一)表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用什么是深静脉置管？深静脉置管是一种将导管通过皮下组织和静脉管壁插入到深静脉内，用于输液、输血、营养支持和药物治疗等的治疗方法。
为什么需要深静脉置管护理记录单？深静脉置管是一项危险性较高的操作，一旦出现问题，就会给患者带来不良影响。
因此，需要建立一个系统化、规范化的护理记录单，对深静脉置管进行全程追踪和监测。
深静脉置管护理记录单的设计要点•基本信息：记录深静脉置管的相关信息，如名称、位置和长度等。
•操作过程：记录深静脉置管的具体操作流程，包括消毒、穿刺、插管、固定等具体细节，使得操作记录更为全面、规范化。
•突发情况：记录深静脉置管过程中可能发生的突发情况，如血管穿透、血管破裂、感染等，以便对相关紧急情况做出及时处理。
•水平评估：根据患者的生理及病情情况，对其深静脉置管进行评估，如血流情况、穿刺口周围情况等。
根据评估结果，对相关护理措施进行调整。
•观察记录：对深静脉置管进行24小时观察，如穿刺口周围情况、输液量、输液速度、药物反应等。
•护理计划：针对患者的生理、病情情况，制定相应的护理计划，包括术后护理、并发症预防和处理等。
•签名确认：记录相关医务人员的签名确认，以确保深静脉置管手术操作过程的全面性和安全性。
深静脉置管护理记录单的应用要点•规范操作：实行标准化操作程序，对操作人员进行培训和考核，以保证手术操作的安全性和规范性。
•全程监测：对深静脉置管进行全程监测，如穿刺、插管、固定等过程中的细节，以及48小时内患者的生命体征情况等，借此判断操作后的安全性或手术后发生并发症的情况，并及时采取应急措施。
•质量管理：进行深静脉置管手术操作记录的统一管理，如定期整理、归档和保密，以及对操作记录的查证和复审等，对操作质量实行全方位的管理。
•文化传承：建立深静脉置管操作文化，传承长期经验和教训，充分发挥经验和技能的积累，以及锻炼和培养相关技术人员的素质。
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用
表格式深静脉置管护理记录单的设计与应用深静脉置管是一项常见的医疗操作，也是许多病人在接受治疗时必须面对的过程。
在这个过程中，护理记录单的编写和应用非常重要，可以提高工作效率、促进护理质量的提高。
以下是表格式深静脉置管护理记录单设计与应用的具体说明：一、表格列点1.病人信息：需要列出病人的姓名、性别、年龄、住院时间等信息，以便后续的记录和管理。
2.操作信息：需要列出深静脉置管的时间、方式、部位等信息，可以提供参考和依据。
3.准备工作：需要列出导管、针头、药品等准备工作的时间和质量信息，以确保操作的安全性和准确性。
4.操作过程：需要记录出操作的具体过程，包括使用的器材、操作时间、操作员和注意事项等内容。
5.病人反应：需要记录病人在深静脉置管过程中出现的任何不适或异常情况，以及处理方式和结果等信息。
6.护理措施：需要记录深静脉置管后的相关护理措施，如切换输液、监测病人情况、注意局部感染等内容。
7.风险评估：需要对深静脉置管操作可能带来的风险进行评估，如出血、感染、血栓等风险，以及采用的应对措施等信息。
二、应用流程1.编制护理记录单：根据表格列点的内容，编制具体的护理记录单，并在操作前进行相应的审核和确认。
2.实施护理操作：在操作中，根据表格内容进行相应的记录，并保持连贯性和规范性。
3.审核与总结：在操作结束后，对护理记录进行审核与总结，发现问题及时解决，总结经验并进行归档。
三、注意事项1.根据实际情况进行内容的增减：根据病人情况和医疗操作的不同，可以适当增减护理记录单的内容，但需要保证整体规范性和连贯性。
2.确保表格的及时更新：由于医疗操作和护理需求的变化，护理记录单需要及时进行更新和完善。
3.加强交流与沟通：在护理记录单的编制和应用过程中，需要加强医护人员之间的交流和沟通，提高工作效率和质量。
总之，深静脉置管护理记录单的设计与应用是医疗护理工作中的重要组成部分，需要加强规范和培养医护人员的专业技能，以提高患者护理水平和医疗质量。
护理文件记录单书写规范及要求(2016年修订)
内江市市中区人民医院护理文件书写实施细则前言：根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：一、护理文件书写的基本要求（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。
（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。
（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。
（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。
二、体温单书写内容及要求(一)楣栏1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。
文字均采用正楷字书写。
2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。
护理记录单书写范文
护理记录单书写范文护理记录单是护理活动的文件记录，其记录的是护理科室护理活动的过程和结果，可以把每个护理过程的总结和反思的的结果记录下来，以供回顾和反省。
因此，护理记录单是传递护理活动信息的桥梁，是护理过程的依据，也是护理活动的重要体现。
护理记录的准确全面，关系到病人的生命安全和护理质量。
有效的护理记录有助于护士跟踪病人的护理过程，更好地实施护理，更好地管理护士，更好地审计护理活动并及时改正问题，从而改进护理质量。
二、护理记录单的书写基本原则1、准确：护理记录书写要准确反映护理过程，不能有任何不实、夸大、删减或省略的地方，要全面及时地描述病情变化，且不能有任何错误。
2、客观：护理记录书写要客观，不能有主观的叙述而失去客观性，也不能抹杀事实。
3、详细：要求护理记录书写要详细，不能遗漏重要事项，以便在护士们之间充分交流交流，把有关护理活动的所有信息记录下来。
4、正确：护理记录书写要正确，一定要用正确的词语来表达一个概念，以免造成误解。
三、护理记录单的书写步骤1、准备及时：护士应及时准备护理记录表，并在护理前后进行记录。
2、填写全面：进行护理记录表的填写时，要详尽且清晰，不要遗漏重要内容，以确保记录的准确性，全面性。
3、及时登记：要把护理记录表登记到有关部门，保证及时有效的使用，以便护士们以后能够及时反思与改进。
4、检查核对：护士要及时核对所填写的护理记录表，定期把记录表上信息和实际情况作对比，以确保记录准确可靠。
四、护理记录单的书写技巧1、概括准确：护士在书写护理记录表时，要把对病情的总的诊断和护理措施都简要概括出来，以确保记录的准确性。
2、把握重点：护士需要把握护理记录表的重点，特别要注意重要的护理细节及护理结果，以便更好地反映病人的护理情况。
3、编写简明：护士在书写护理记录表时，要注意用简洁明了的语言，使护理记录表看起来更易懂，也容易交流。
4、注意格式：护士书写护理记录表时，要注意护理记录表的书写格式和标准，以保证书写的正确性和规范性。
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100
24
W0D
98
尿
300
压红
左背部压红，2X2cm局部按摩
刘XX
17：00
腔充 腹肝
2
血性
轻度
无
伤口疼痛经心理疏导可忍受
刘XX
18：00
伤品
渗出
3
淡红
渗出
半卧
通畅
更换伤敷料
刘XX
19：00
7h
520
305
刘XX
19：10
仃止
左氧
100
刘XX
19：20
39
复方氨比
2
感发热、头痛，测体温，肌注
50
输血结束，患者无不适
刘XX
11:00
头抱组
230
尿
200
护理组长查房：查患者腹账仍未排气，
刘XX
应做好病人宣教工作，协助病人下床活
刘XX
动，利于肠儒动恢复，防止病人跌伤
12：00
维C组
508
刘XX
14：00
左氧
100
刘XX
14：50
头抱组
250
刘XX
17：00
水
100
轻度
干洁
半卧
鼓励患病在床上翻身，已协助病
次分
次分
mtg
%
mm
反射
i/mn
名称
m
名 称
m
性
质
左
右
左
右
11:30
37
100
24
W0D
98
5
维C组
520
无
无
平
通畅
安返病室，去枕平卧、嘱其禁食水，
刘XX
12:00
96
24
W0D
97
鼻导管，常规监测生命体征，记24h岀
13:00
100
24
W0D
98
入量，行术后宣教
刘XX
14:00
104
26
WD
99
刘XX
日期/ /时间
T
P
R
BP
SO2
.->v.意
识
瞳孔
吸0
入量
出量
伤 口 疼 痛
伤 口 敷 料
腹
胀
卧 位
留 置 尿 管
病情观察及措施
护士签名
°C
次分
次分
mtg
%
mm
反射
i/mn
名称
m
名 称
m
性
质
左
右
左
右
8: 00
0.9%NS
100
刘XX
8:20
浓缩血细胞
200
按医嘱输“0”型，做好安全护理
10：40
0.9%NS
李XX
19：50
38
头痛减轻
李XX
20：20
轻度
干洁
轻
伤口疼痛经心理疏导可忍受
李XX
6:40
左氧
100ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
300
7:00
轻度
干洁
轻
右
通畅
夜间入睡一般。无头痛
19h
722
605
4-20
转岀外科
陈XX
8：00
8:00
转入内科
钟XX
护理记录单
科别内 姓名刘 帅年龄35岁性别女床号36住院病历号5687入院日期2011-4-2诊断
16: 00
37
100
24
W0D
清
轻
有
有
右下腹阵发性纯疼痛，呕吐少
量冃内容物
王XX
18: 00
已备皮、配血、指导患者注意预
防感冒，健康教育，术前指导，
戴腕带，标示手术部位
王XX
22:00
轻
有
无
通知病人晚12M起禁止饮水、饮食
王XX
4-19
7:00
通畅
夜间入睡一般
王XX
8:00
肌注鲁米那0.1g阿托品0.5mg,核对
家属陪同下岀院
钟XX
刘XX
人床边活动约10分钟
李XX
18：20
米汤
150
尿
300
无
扶病人下床活动20分钟，15分钟后，
李XX
19：00
病人已排气，指导病人进米汤、牛奶、
拔管
鱼汤等流质饮食
12h
1708
400
停记24h出入量
李XX
23：15
病人入睡好
李XX
4-23
9:00
轻度
干洁
无
指导患者家属办理岀院手续，已作岀
陈XX
院饮食、活动、服药、随访宣教，在
手部位标记及影像学资料，送病人入
手术室
刘XX
页
护理记录单
科别内 姓名 刘 帅年龄35岁 性别 女 床号36住院病历号5687入院日期2011-4-2诊断急性阑尾炎
日期/ /时间
T
P
R
BP
SO2
.->v.意
识
瞳孔
吸0
入量
出量
伤 口 疼 痛
伤 口 敷 料
腹
胀
卧 位
留 置 尿 管
病情观察及措施
护士签名
°C
护理记录单
科别内 姓名 刘 帅年龄35岁 性别 女 床号36住院病历号5687入院日期2011-4-2诊断急性阑尾炎
日期/
/时间
T
P
R
BP
SO2
.->v.意
识
瞳孔
吸0
入量
出量
疼
痛
恶
心
呕
吐
留 置 尿 管
病情观察及措施
护士签
名
°C
次分
次分
mtg
%
mm
反射
i/mn
名称
m
名 称
m
性
质
左
右
左
右
2011-418