中医护理文书书写规范及要求.精讲
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中医护理文书书写规范及要求.精讲
2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。
3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
（一）长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。
6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。
8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次 手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛 温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○” 表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
（一）长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。
6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。
8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次 手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（2）脉搏
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛 温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○” 表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
中医护理文书书写规范ppt课件
（一）体温的记录
6.发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如 患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免 试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃ 横线下用黑色或蓝黑色笔写上“不升”两字， 不与下次测试的体温、脉搏相连。
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（五）血压、体重的记录
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测 量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至 少1次。入院当天应有血压、体重的记录。 手术当日应在术前常规测试血压1次，并 记录于体温单相应栏内。如为下肢血压 应当标注。入院时或住院期间因病情不 能测体重时，分别用“平车”或“卧床” 课件部分内容来源于网络，如有异 表示。
（四）大便的记录
3.3天以内无大便者，结合临床酌情
处理。处理后大便次数记录于体温 单内。 4.灌肠1次后大便1次，应在当日大 便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无 大便写0/E。12/E表示自行排便1次 灌肠后又排便2次。
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课件部分内容来源于网络，如有异 议侵权的话可以联系删除，可编、日期及页数均用蓝黑或 碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字 迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体。数 字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不 书写计量单位。 2.年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
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（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）
中医护理文书书写规范及要求
各项记录应按照规定的内容和 格式填写完整，不得有空项或 遗漏。
对于特殊情况或异常情况，应 详细描述并分析原因，以便为 患者提供更好的护理服务。
及时性
护理文书应及时记录患者的病情 变化、治疗措施和护理效果。
对于紧急情况或突发事件，应在 第一时间进行记录，并按照规定
及时报告。
对于需要定期记录的内容，应按 照规定的时间间隔进行记录，以 确保信息的连续性和完整性。
发展趋势
随着医疗信息化和中医现代化的进程 ，中医护理文书也在逐步实现电子化 、标准化和规范化，以适应现代医疗 管理的需要。
02
文书书写规范
书写格式
护理文书应使用中文书写，采用 国家正式颁布的规范汉字，字体
端正，不写简化字、草书。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水 或碳素墨水，一式两份，一份交 病案室存档，另一份随同病历保
制定计划
根据患者的病情和需求， 制定个性化的护理计划， 包括护理目标、措施、时 间安排等。
计划内容
护理计划应包括中医护理 操作、护理措施、病情观 察要点、饮食调护、情志 护理等方面的内容。
计划调整
根据患者的病情变化和实 际情况，及时调整护理计 划，确保计划的可行性和 有效性。
护理记录
记录要求
护理记录应客观、真实、 准确、及时，记录内容包 括患者病情变化、护理措 施、效果评价等。
存。
护理文书书写应当按照规定的格 式和要求，做到内容完整、准确、 真实，字迹工整、清晰，不得随
意涂改。
书写内容
护理文书应当包括患者入院评估表、护理计划单、护理记录单、出院评估表等内容。
护理文书应当详细记录患者的病情、护理措施、效果评价等信息，为临床诊断和治 疗提供依据。
中医护理文书书写规范
中医护理文书书写规范中医护理文书书写规范中医护理文书是中医护理工作中不可或缺的一项工作内容，书写规范与准确是确保中医护理质量的基础。
下面我将介绍中医护理文书的书写规范。
一、纸张格式中医护理文书一般采用A4纸，字体一般选用宋体，字号一般选用小四号（12号），保持文书整齐清晰。
二、标题格式每个文书应有明确的标题，标题应居中书写，字体一般使用三号或四号加粗字体，根据具体情况可以使用小五号字体。
标题要简明扼要，易于理解。
三、页眉页脚中医护理文书的页眉一般为医疗机构名称或标志，页码一般位于页脚右侧，并以阿拉伯数字表示，页眉页脚可以用宋体小四号字。
四、文书编号中医护理文书一般需要编号，编号方式可以根据医疗机构的规定进行设定。
编号一般渐进式，并在文书的右上角标明。
五、文书抬头文书抬头一般由医疗机构名称、文书名称、医疗机构地址、电话等要素组成，可以根据不同的文书内容灵活调整。
六、填写要求1.横线填写：文书中的关键信息填写时一般采用横线填写，字迹要清晰，书写要规范。
填写时应遵循从左到右、从上到下的顺序。
2.单位换行：对于长名称的医疗诊疗项目，可以适当进行单位换行，以便整齐。
3.规范写法：数字一般使用阿拉伯数字书写，避免使用汉字书写数字，比如0、1、2…… 简便表达时可以使用简写。
4.备注填写：备注要简明扼要，不得出现模糊、难以辨认的字句，避免出现不规范、敷衍的填写。
七、签名盖章每份中医护理文书都需要有医务人员的签名和医疗机构的公章。
医务人员的签名可以是真实姓名或者医务人员的工号。
签名要用钢笔或者签字笔填写，字迹要清晰可辨。
八、保密措施中医护理文书涉及患者的个人隐私，需要按照医疗机构规定的保密措施进行管理。
在填写文书时要尽量避免患者的个人信息被泄漏，确保患者的隐私安全。
九、修订与废止中医护理文书如需进行修订或废止，应在文书上注明修订或废止的日期及原因。
对于废止的文书，应予以注销，并书写新的文书，废止文书不得继续使用。
中医护理文书书写要求
中医护理文书书写要求中医护理文书书写要求开原市中医医院院2013年10月21日修定前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。
2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
3、自2010年7月1日推行。
（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。
2、护理文书均可以采用表格形式。
3、自2012年7月23日推行。
（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。
1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。
2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。
3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。
（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。
1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。
2、护理工作核心制度的落实。
3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。
4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。
5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。
指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。
护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。
使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。
二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。
中医护理文书书写规范及要求课件
• 楣兰、表格栏用蓝黑钢笔或碳素笔填 写。
• 体温单书写要求及内容 • 楣兰、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔
填写。
• “日期”栏第一页第一日应填写年、 月、日，从第二页起注明月、日。
• 手术当日用红笔在相应时间内填写 “手术”,手术次日为手术后第一日，
• 连续记录14天。如在第一次手术后14 天内实施第二次手术，则第二次手术 后的日数作为分子，第一次手术日数 作为分母填写，连续记录至末次手术 后的第14天。
般患者护理记录单。病情观察记录要 体现中医特色。 • 危重患者护理记录单是指护士根据医
• 嘱和病情危重患者住院期间护理过程的 客观记录。
• 生命体征记录时间应具体到分钟。常 规每4小时测量1次，其中体温至少每 日测量4次。
• 病情记录栏主要记录患者在本班内病 情变化、护理措施和效果。手术患者 还应重点记录麻醉方式、手术名称、 返回病室状况、伤口状况、引流情况
身心)护理过程的总结，也是对护理全 过程实施护理计划的效果评价。其内 容包括患者对本病的认知度、护士宣 教后理解程度、心理状态、自理能力 等。 ●出院指导：患者出院前的养生指导 实
施整体护理的一项内容，通过健康教育， 教会患者自我调养及自我保健的方法。 指导时必须遵循中医”三因制宜“的原 则，针对每各患者病情的不同特点，从 生活起居、情志调节、饮食调理、日常 生活、用药指导、特殊指导等六个方面 提出简明扼要的指导内容，便于记录并 积累资料，为护理科研和教学提供素材。
• 等。
• 记录频次原则上随病情变化及时记录。 日间至少2小时记录1次，夜间至少4小 时记录1次。
• 一般护理记录单 记录内容包括患者病 情变化、护理措施及护理效果等。
• 手术护理记录单 手术所用无菌包的灭
• 体温单书写要求及内容 • 楣兰、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔
填写。
• “日期”栏第一页第一日应填写年、 月、日，从第二页起注明月、日。
• 手术当日用红笔在相应时间内填写 “手术”,手术次日为手术后第一日，
• 连续记录14天。如在第一次手术后14 天内实施第二次手术，则第二次手术 后的日数作为分子，第一次手术日数 作为分母填写，连续记录至末次手术 后的第14天。
般患者护理记录单。病情观察记录要 体现中医特色。 • 危重患者护理记录单是指护士根据医
• 嘱和病情危重患者住院期间护理过程的 客观记录。
• 生命体征记录时间应具体到分钟。常 规每4小时测量1次，其中体温至少每 日测量4次。
• 病情记录栏主要记录患者在本班内病 情变化、护理措施和效果。手术患者 还应重点记录麻醉方式、手术名称、 返回病室状况、伤口状况、引流情况
身心)护理过程的总结，也是对护理全 过程实施护理计划的效果评价。其内 容包括患者对本病的认知度、护士宣 教后理解程度、心理状态、自理能力 等。 ●出院指导：患者出院前的养生指导 实
施整体护理的一项内容，通过健康教育， 教会患者自我调养及自我保健的方法。 指导时必须遵循中医”三因制宜“的原 则，针对每各患者病情的不同特点，从 生活起居、情志调节、饮食调理、日常 生活、用药指导、特殊指导等六个方面 提出简明扼要的指导内容，便于记录并 积累资料，为护理科研和教学提供素材。
• 等。
• 记录频次原则上随病情变化及时记录。 日间至少2小时记录1次，夜间至少4小 时记录1次。
• 一般护理记录单 记录内容包括患者病 情变化、护理措施及护理效果等。
• 手术护理记录单 手术所用无菌包的灭
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13 • ⑤住院号
二、体温单
• 2.日期 • 每页第1日填写格式为-年-月-日（例如：
2019-08-28），其余6天，只填写日期；如 遇新的月份，应填-月-日；遇到新的年度， 填写-年-月-日。住院日数从入院当天开始填 写。
二、体温单
• 3.术后日数 • ①手术当日用红笔在相应的时间内填写0
（不写时间），手术次日开始记数，连续 填写10天（例0、1、2、、、、、、） • ②如在10天内又做手术，则停写第1次手术 日数，改写为Ⅱ-0、1、2。第3次Ⅲ-0、1、 2。连续填写10天止。
三、医嘱单
• 医嘱单是医师拟订治疗计划的实施手段， 是护士完成治疗计划查核的依据。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单两种，是住 院病历的主要治疗记录组成部分。
• 医嘱单规格、内容和要求 • ①医嘱单分长期医嘱单（以黑字线印制）
和临时医嘱单（以红字线印制）。 • ②医嘱内容及起始、停止时间应当由医师
二、体温单
• 4.时间 • 体温单绘制一般4小时为一间隔。如3-7-
11-3-7-11. • 5. 40℃横线以上的填写内容（用红笔填写） • ①在相应的时间内，纵向顶格填写入院、
出院、转入、手术、分娩、请假、死亡， 除手术、请假、自行离院、出院不写时间， 其他均应写出相应时间，要求具体到时和 分。填写死亡时间要与医师一致。
• 1.1新收护理记录，即新入院患者护理记录， 由责任护士完成；责任护士不在班时由值 班护士书写。
• 1.2病程护理记录应当反映护理工作的连续 性，护士应按照护理程序的思路，根据相 应专科疾病护理特点确定病情观察重点内 容，并将观察到的客观病情变化及时依时 间顺序记录下来，同时记录所采取的护理 措施及效果。
四、护理记录单（一般）
二、体温单
• 2.日期 • 每页第1日填写格式为-年-月-日（例如：
2019-08-28），其余6天，只填写日期；如 遇新的月份，应填-月-日；遇到新的年度， 填写-年-月-日。住院日数从入院当天开始填 写。
二、体温单
• 3.术后日数 • ①手术当日用红笔在相应的时间内填写0
（不写时间），手术次日开始记数，连续 填写10天（例0、1、2、、、、、、） • ②如在10天内又做手术，则停写第1次手术 日数，改写为Ⅱ-0、1、2。第3次Ⅲ-0、1、 2。连续填写10天止。
三、医嘱单
• 医嘱单是医师拟订治疗计划的实施手段， 是护士完成治疗计划查核的依据。医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单两种，是住 院病历的主要治疗记录组成部分。
• 医嘱单规格、内容和要求 • ①医嘱单分长期医嘱单（以黑字线印制）
和临时医嘱单（以红字线印制）。 • ②医嘱内容及起始、停止时间应当由医师
二、体温单
• 4.时间 • 体温单绘制一般4小时为一间隔。如3-7-
11-3-7-11. • 5. 40℃横线以上的填写内容（用红笔填写） • ①在相应的时间内，纵向顶格填写入院、
出院、转入、手术、分娩、请假、死亡， 除手术、请假、自行离院、出院不写时间， 其他均应写出相应时间，要求具体到时和 分。填写死亡时间要与医师一致。
• 1.1新收护理记录，即新入院患者护理记录， 由责任护士完成；责任护士不在班时由值 班护士书写。
• 1.2病程护理记录应当反映护理工作的连续 性，护士应按照护理程序的思路，根据相 应专科疾病护理特点确定病情观察重点内 容，并将观察到的客观病情变化及时依时 间顺序记录下来，同时记录所采取的护理 措施及效果。
四、护理记录单（一般）
中医护理文书书写规范及要求
13
【填写说明】
（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
3
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。
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4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
【填写说明】
（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
3
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。
17
4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。 6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
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（8）空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院， 可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、 医嘱单记录要求
1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。 2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者 在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、 入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07 －29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填 写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核 对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全 名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必 须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法 涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、 诊断。 （二）项目内容： 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口 服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱 要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在 病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称， 将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml）， 100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量 并记录。 ③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 （7）身高 ①单位：厘米（cm）。 ②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测 量并记录。
中医护理文书书写 规范及要求
一、 基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗 机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规 范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患 者护理记录单、手术清点记录单、入院评估表、出院评估表。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
【填写说明】
（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日 期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中， 由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长 期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医 师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期 留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20；如满24小时则 不需写时间，如：3000/ C+。 （4）大便 ①单位：克（g）或次/日。 ②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 ③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大 便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。 8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、 水肿等。 10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的 措施。
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。 ②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。 ③使用呼吸机患者的呼吸以“”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画 “”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和 记录的内容。 （1）血压 ①单位: 毫米汞柱（mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记 录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空 格栏或护理记录单。 （2）入量 ①单位：毫升（ml）。 ②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24 小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据 单位。
4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理 记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔 修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次 手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格 填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不 写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书 写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者 入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程 序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间， 相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在 降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温 无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病 危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示， 与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛 温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○” 表示。 ③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 （3）呼吸
七、出院评估表
1.出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体护理过程 的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价，其内容包括患者对本病的 认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力。 2.出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容。通过健康教育，教会患者自 我调节及自我保健的方法，指导时必须遵循中医“三因制定”的原则，针对每患 者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调整、日常生活、用药指导、 特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容 ，便于记录并积累资料，为护理 科研和 Nhomakorabea学提供素材。