病案质量控制要点课件
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住院病案首页填写与质控ppt课件
住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心
;.
1
主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
2
依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
3
2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
4
第一部分 住院病案首页规范填写
;.
5
必填项目
6
一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
7
一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
;.
1
主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
2
依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
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2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
4
第一部分 住院病案首页规范填写
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必填项目
6
一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
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一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
病案质控培训 ppt课件
DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类
系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价， 进 而 为 预 付 费 制 度 （ Prospective Payment System,
PPS）奠定基础。
ppt课件
25
主要变化
“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织
机构代码”项目；
对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计
分析
ppt课件
30
基本要求
➢ 2001 年 版 与 新 版 内 容 相 同 且 无 特 别 说 明 的 部 分 ， 仍 按 2001年版执行；
➢ 签名可使用手写或可靠的电子签名； ➢ 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
病案
ppt课件
15
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
➢ 入院记录：电子病历拷贝现象普遍，不规范表 格病历的设计使医师在书写时抓不 住重点，病历的个性化得不到体现。
➢ 首次病程记录：拟诊讨论诊断依据看不出自主 分析，完全依靠病史体检及检 查，体现不出诊断标准的运用。 鉴别诊断分析思路局限，模板 化电子病历限制了临床医师的 整体思维过程。
ppt课件
16
2012年工作总结
二级以上医院病案检查—病历质量情况
临床基础与书写规范
➢ 出院（死亡）记录：死亡病历问题较多，尤其 是二级医院，从死亡记录中看不出患者病 情恶化至死亡的演变及抢救过程，死亡原 因不能准确地写出造成死亡的直接原因。
➢ 辅助检查医嘱及护理：电子医嘱个别医院采用 手写签名；仍有个别医院辅助检查报 告单（特别是放射报告）不规范，一 些二级医院放射报告只有结果，无影 像学描述；无审核签名。
病案质量管理课件
实践效果 病案完整率达到98%，病案书写合格率达到95%，患者满 意度提高至90%。Leabharlann 某医疗机构病案管理改进案例
医疗机构概述
某民营专科医院，主要服务于 心血管疾病患者。
管理挑战
病案书写不规范，信息不完整； 患者隐私保护不足。
改进措施
加强病案书写培训，制定统一 标准；建立电子化病案系统， 实现信息共享；完善患者隐私 保护措施。
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
提高医疗质量
通过规范病案管理，提高医疗 过程的规范性和准确性，从而
提高医疗质量。
保障患者权益
完整、准确的病案信息有助于 保障患者的知情权和合法权益。
提升医院管理水平
通过病案质量管理，提高医院 信息化的水平，优化医院管理
流程。
支持教学和科研
高质量的病案数据为医学教育 和研究提供了宝贵资料，促进
医学发展。
改进效果
病案书写合格率提升至90%， 患者隐私泄露事件减少80%。
某地区区域性病案管理实践
1 2 3
地区概况 某市辖区内拥有多家医疗机构，其中三级医院2 家，二级医院5家。
管理策略 建立区域性病案管理中心，统一管理区域内医疗 机构病案；制定统一的病案管理制度和技术标准； 建立病案信息共享平台。
实践效果 区域内医疗机构病案管理得到规范，病案信息共 享率提高至85%；患者跨机构就医便利性增强， 医疗服务质量得到提升。
复印
提供必要的复印服务，满足患者和临床医生的需要，同时要 遵守相关法律法规和医院规定。
PART 03
病案质量管理的流程
病案的收集流程
01
02
03
收集流程
确保病案信息的完整性、 准确性和及时性。
医疗机构概述
某民营专科医院，主要服务于 心血管疾病患者。
管理挑战
病案书写不规范，信息不完整； 患者隐私保护不足。
改进措施
加强病案书写培训，制定统一 标准；建立电子化病案系统， 实现信息共享；完善患者隐私 保护措施。
END
THANKS
感谢观看
KEEP VIEW
提高医疗质量
通过规范病案管理，提高医疗 过程的规范性和准确性，从而
提高医疗质量。
保障患者权益
完整、准确的病案信息有助于 保障患者的知情权和合法权益。
提升医院管理水平
通过病案质量管理，提高医院 信息化的水平，优化医院管理
流程。
支持教学和科研
高质量的病案数据为医学教育 和研究提供了宝贵资料，促进
医学发展。
改进效果
病案书写合格率提升至90%， 患者隐私泄露事件减少80%。
某地区区域性病案管理实践
1 2 3
地区概况 某市辖区内拥有多家医疗机构，其中三级医院2 家，二级医院5家。
管理策略 建立区域性病案管理中心，统一管理区域内医疗 机构病案；制定统一的病案管理制度和技术标准； 建立病案信息共享平台。
实践效果 区域内医疗机构病案管理得到规范，病案信息共 享率提高至85%；患者跨机构就医便利性增强， 医疗服务质量得到提升。
复印
提供必要的复印服务，满足患者和临床医生的需要，同时要 遵守相关法律法规和医院规定。
PART 03
病案质量管理的流程
病案的收集流程
01
02
03
收集流程
确保病案信息的完整性、 准确性和及时性。
病案管理与质量控制演示精品PPT课件
• 监控病案书写是否符合有关法律、法规及规 范等有关要求
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
病案管理质量控制指标PPT
病案管理质量控制指标（2021年版）
PART 01
人力资源配置指标
指标一、住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病 例数（MER-HR-01）
定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式： 住院病案管理人员月均负担出院患者病历数=
出院患者病历总数
同期住院病案管理人员实际工作总月数
患者病历数
指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）
定义：单位时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
计算公式： 出院患者病历归档完整率=
归档病历内容完整的出院术患者病历数
同期出院患者病历总数
X100%
说明： 病历内容完整是指归档病历内容符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。
计算公式：
恶性肿瘤化学治疗记录符合率
=
恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数
同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院病历总数
X100%
说明： 恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中， 化学治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。
指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-03）
说明： 1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、整理、扫描、装订、档、复印、借阅、编码、统计及质 量控制等工作的人员。 2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总和（下同）。
指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数 （MER-HR-02）
定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担的门诊患者病历数。
X100%
说明： 病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进行信息录入，包括对疾病、手术操作信息进行 ICD 编 码及审核等工作的专业技术人员。
PART 01
人力资源配置指标
指标一、住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病 例数（MER-HR-01）
定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式： 住院病案管理人员月均负担出院患者病历数=
出院患者病历总数
同期住院病案管理人员实际工作总月数
患者病历数
指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）
定义：单位时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
计算公式： 出院患者病历归档完整率=
归档病历内容完整的出院术患者病历数
同期出院患者病历总数
X100%
说明： 病历内容完整是指归档病历内容符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。
计算公式：
恶性肿瘤化学治疗记录符合率
=
恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数
同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院病历总数
X100%
说明： 恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中， 化学治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。
指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-03）
说明： 1.住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、整理、扫描、装订、档、复印、借阅、编码、统计及质 量控制等工作的人员。 2.实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总和（下同）。
指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数 （MER-HR-02）
定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担的门诊患者病历数。
X100%
说明： 病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进行信息录入，包括对疾病、手术操作信息进行 ICD 编 码及审核等工作的专业技术人员。
病历质量评价标准及监控重点PPT课件
2021/5/10
5
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历的种类：
➢ 指定日期出院病历 ➢ 指定日期死亡病历 ➢ 当日在病房运行病历
当日没有符合条件的可顺延5天内抽取。
2021/5/10
6
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历数量：
各参评医院抽取10份病历，其中手术科室5份来自普外 科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手术科室 5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经内 科。其中死亡病历内外科各1份，出院病历内外科各2份， 环节病历内外科各2份，共10份均来自以上十个不同科室。
49
条码化管理
检验申请信息与标本条码一一对应
杜绝申请单与标本错位，消除医疗隐 患
标本编号严谨，保证标本编码唯一性 满足检验单仅对本标本负责的原则 实验标本与计费信息实时联接 检验信息与HIS信息完全共享 依据收费信息标志卡住检验漏费
2021/5/10
50
Thanks for your attention
以病人死亡为例。在病历医嘱中抢救记录、 死亡记录、医嘱中所体现的病人死亡时间必须是 一致性的，并且在病案首页中要有“尸检”标志。
2021/5/10
27
病历完整性质控
通过制作标准的病历模板，对病历的完整性 进行质控。
2021/5/10
28
医疗质控——医务质控
病历书写时间控制
超出规定时限书写病历文书，需提出申 请，经审批后方能书写。根据书写时间 超时长短不同，审批权限分为三级，第 一级是二线医师，第二级是三线医师， 第三级是医务科
2021/5/10
29
48小时内无主管医生首次查房记录
24小时内未完成入院记录
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
05 病案管理的未来发展
病案管理的发展趋势与挑战
电子病历的普及
标准化和互操作性
随着信息技术的发展，电子病历将成 为病案管理的主要形式，能够实现病 历信息的数字化存储、传输和利用。
为了实现不同医疗机构之间的信息共 享和交流，病案管理需要建立统一的 标准和规范，提高信息的互操作性和 可读性。
数据安全与隐私保护
原则
病案质量控制应遵循依法依规、质量第一、预防为主的原则，建立完善的质量控 制体系，确保病案信息的真实、完整、可用和安全。
病案质量控制的流程与方法
流程
病案质量控制应从源头抓起，对病案 的收集、整理、编码、录入等各个环 节进行全程监控，及时发现并纠正问 题，确保病案质量。
方法
采用多种方法进行质量控制，如定期 抽查、专项检查、实时监控等，对病 案进行全面评估，发现问题及时整改。
病案质量评价的标准与指标
标准
制定科学、合理的病案质量评价标准，包括完整性、准确性、规范性和及时性等方面，为评价病案质 量提供依据。
指标
建立完善的病案质量评价指标体系，包括病案内容、书写质量、信息提取等关键指标，对病案质量进 行量化评价。
04 病案的信息化管理
病案信息化管理的概念与意义
总结词：基本概念
区块链技术
区块链技术能够实现病历信息的不可篡改性和可追溯性， 为病案管理提供更加可靠的技术支持。
病案管理的人才培养与学科建设
跨学科人才培养
病案管理涉及到医学、信息管理 等多个学科领域，需要培养具备 跨学科背景的复合型人才，以适
应病案管理的未来发展需求。
学科体系建设
加强病案管理的学科体系建设，提 高病案管理专业的学科地位和影响 力，推动病案管理事业的持续发展。
病案质量控制要点
4、产科的ห้องสมุดไป่ตู้要诊断
应选择：产科的主要并发症 或伴随疾病
病案首页质控要点
其他诊断的概念：是指除主要诊断及医院感染 名称以外的诊断，包括并发症和伴随疾病。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主 要疾病直接引起的病症。
伴随疾病：指与主要疾病和并发症无直接
关系的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一
定影响。
病案首页质控要点
未治、未进行治疗自动出院及其他原因出院。 无效•、 疾病经治疗后无变化或恶化。 其他: 指正常分娩、整容、计划生育、常规化疗等。 死亡: 指住院病人的死亡。
j 根本死因的选择
根本死因定义: 直接导致死亡的一系列病态 事件中最早的那个疾病或损伤，或者造成致 命损伤的那个事故或暴力的情况。这个定义 不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭 或呼吸衰竭。
的严重程度由重至轻的顺序填写。
患者既往发生的疾病，对本次入院主要疾 病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的, 应视为伴随疾病填写在病案首页的其他诊 断栏内。
病案首页质控要点
出院情况的判定，以患者出院时状况判定：
治愈、. 疾病经治疗后，症状消失，功能完全恢复。
W： 疾病经治疗后，症状减轻，功能有所恢复。
j 国际疾病分类 (ICD) 的目的和意义
国内和国际交流的需要。是WHO在全球 推广使用的国际标准。由于信息的分类与编 码的标准化，使世界不同国家的医疗卫生防
病治病情况能以同样的方式记录下来进行比 较，是全世界医务人员相互学习交流的桥梁。
j 国际疾病分类 (ICD) 的目的和意义
是医疗、科研与教学的需要。病案在医疗、教学、 科研应用中被进行检索时，医务人员提出的要求往 往是一个具体的疾病名称，编码员就是根据疾病分 类编码进行索引查询，以满足各种需求。
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? 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
? 2.婚育史、月经史 ：婚姻状况、结婚年龄、配偶健 康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行 经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年 龄），月经量、痛经及生育等情况。
住院病历质量控制
定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图
表、影像、切片等资料的总和。它包括门（急）诊病历和住
院病历。
分类
? 门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 ? 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查
报告等 ? 病案：归入病案室的病历 ? 住院志 ：入院记录
再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
描述或描述缺陷 1分/项 ? 既往史?? 缺重要脏器疾病史或不规范 1分 ? 个人婚育史缺与诊断相关的个人史或不规范 1分 ? 家族史?? 缺遗传史或如系遗传史，病史询问少
病历的作用
? 实施诊疗、护理的原始资料； ? 医疗水平的评估依据； ? 再次患病的重要参考； ? 直接、生动的教学资料； ? 临床科研的重要资料； ? 医疗事故鉴定的法律依据。
病历中的各类签字应注意维权
? 入院病情告知的签字（医患沟通） ? 授权书授权人与代理人签字 ? 各类知情同意书的签字 ? 自动出院家属签字 ? 病危通知的签字 ? 各级医师签字 ? 检查报告双签字 ? 医院规定的双向承诺书、拒收红包承诺书等
病历中的各类签字应注意法律法规
各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特 殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项 告知后，一定要有家属签字和告知医生的 签字。 无特殊检查、治疗同意书（含药品、医用材 料）无患者或家属及医师签字 单项否决
病历中的各类签字应注意法律法规
自动出院家属签字：家属或患者要求自动出 院时，主管或值班医生在其向家属交代自动 出院的明确后果时，应有书面告知并请家属 进行签字。不得书写“家属或患者要求自动 出院，已向家属交代病情危害，请示XX主 任后同意出院”。 ? 自动出院或放弃治疗无患者或家属签字 5分
病历中的各类签字应注意法律法规
住院病历 书写内容及要求
住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、 医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护 理记录单、病理资料、护理记录、出院记 录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记 录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上 级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
既往史错误举例
患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及 手术史，有过输血和药物过敏史。 改错： 1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应
特别提示“否认”肝炎，结核等。 2. 输血史应记录输血时间，次数，血量。 3. 药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休 克。
个人史，婚育史、月经史，家族史。
主诉
主诉：应为最主要的症状，最明显的体征 +持 续时间。
要求： 1.语言精炼。不超过22个字（包括标点符号）；
2.要用专业术语。如“有时打嗝，吐酸水”属 通俗语应改为“反酸嗳气”，“有时出现” 的症状。不列入主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
? 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
个人史错误举例
曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好， 无毒物接触史。能胜任本职工作。 改错：1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血 有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多 少酒龄和烟龄。
? 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查时 间。
? 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情
况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。
入院（再入院）记录质检标准
? 现病史?? 1、与主诉不相关或不相符 2分 2 、发病时间描述不准确或未描述有无
诱因，症状不系统 1分/项 3 、疾病演变、诊治经过及一般情况未
痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描 述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，
渐感或突感。
既往史
? 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或药物过敏史。
1.发病情况 2.主要症状特点及其发展变化情况 3.伴随症状 4.发病以来诊治经过及结果 5.发病以来一般情况
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗 的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
现病史中的常见错误举例
? 主诉：间歇性上腹隐痛 5年，呕血3小时。 ? 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐
病历中的各类签字应注意法律法规
病危通知
? ?? 病情变化或恶化的时间及病危程度 ? ?? 目前的初步诊断及抢救处理措施 ? ?? 可能的预后
危重患者无病情书面告知及签字，无下病危医 嘱 单项否决
病历中的各类签字应注意法律法规
各级医师签字??
? 各级医师签字不论在病程中和告知中签字， 都应该在告知后或病程书写完毕进行签字， 同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后 进行签字，不要出现代签或预留页面的签字 现象。
? 入院病情告知的签字（医患沟通）：病人 入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故 条例中明确病人的知情权，它是法律要求 的内容，在病历中不可缺少。（缺了病历 不能归档）
病历中的各类签字应注意法律法规
授权委托书：授权委托书是行政法规的要 求，患者或家属授权他人代为行使知情同 意权，代理本人签署相应的同意书，负责 与医生联系的委托人。（缺了病历不能归 档）
? 2.婚育史、月经史 ：婚姻状况、结婚年龄、配偶健 康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行 经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年 龄），月经量、痛经及生育等情况。
住院病历质量控制
定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图
表、影像、切片等资料的总和。它包括门（急）诊病历和住
院病历。
分类
? 门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 ? 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查
报告等 ? 病案：归入病案室的病历 ? 住院志 ：入院记录
再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
描述或描述缺陷 1分/项 ? 既往史?? 缺重要脏器疾病史或不规范 1分 ? 个人婚育史缺与诊断相关的个人史或不规范 1分 ? 家族史?? 缺遗传史或如系遗传史，病史询问少
病历的作用
? 实施诊疗、护理的原始资料； ? 医疗水平的评估依据； ? 再次患病的重要参考； ? 直接、生动的教学资料； ? 临床科研的重要资料； ? 医疗事故鉴定的法律依据。
病历中的各类签字应注意维权
? 入院病情告知的签字（医患沟通） ? 授权书授权人与代理人签字 ? 各类知情同意书的签字 ? 自动出院家属签字 ? 病危通知的签字 ? 各级医师签字 ? 检查报告双签字 ? 医院规定的双向承诺书、拒收红包承诺书等
病历中的各类签字应注意法律法规
各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特 殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项 告知后，一定要有家属签字和告知医生的 签字。 无特殊检查、治疗同意书（含药品、医用材 料）无患者或家属及医师签字 单项否决
病历中的各类签字应注意法律法规
自动出院家属签字：家属或患者要求自动出 院时，主管或值班医生在其向家属交代自动 出院的明确后果时，应有书面告知并请家属 进行签字。不得书写“家属或患者要求自动 出院，已向家属交代病情危害，请示XX主 任后同意出院”。 ? 自动出院或放弃治疗无患者或家属签字 5分
病历中的各类签字应注意法律法规
住院病历 书写内容及要求
住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、 体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、 医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护 理记录单、病理资料、护理记录、出院记 录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记 录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上 级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
既往史错误举例
患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及 手术史，有过输血和药物过敏史。 改错： 1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应
特别提示“否认”肝炎，结核等。 2. 输血史应记录输血时间，次数，血量。 3. 药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休 克。
个人史，婚育史、月经史，家族史。
主诉
主诉：应为最主要的症状，最明显的体征 +持 续时间。
要求： 1.语言精炼。不超过22个字（包括标点符号）；
2.要用专业术语。如“有时打嗝，吐酸水”属 通俗语应改为“反酸嗳气”，“有时出现” 的症状。不列入主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
? 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
个人史错误举例
曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好， 无毒物接触史。能胜任本职工作。 改错：1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血 有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多 少酒龄和烟龄。
? 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所作检查，应当写明该机构名称及检查时 间。
? 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情
况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应 列出可能性较大的诊断。
入院（再入院）记录质检标准
? 现病史?? 1、与主诉不相关或不相符 2分 2 、发病时间描述不准确或未描述有无
诱因，症状不系统 1分/项 3 、疾病演变、诊治经过及一般情况未
痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描 述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，
渐感或突感。
既往史
? 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 食物或药物过敏史。
1.发病情况 2.主要症状特点及其发展变化情况 3.伴随症状 4.发病以来诊治经过及结果 5.发病以来一般情况
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗 的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予 以记录。
现病史中的常见错误举例
? 主诉：间歇性上腹隐痛 5年，呕血3小时。 ? 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐
病历中的各类签字应注意法律法规
病危通知
? ?? 病情变化或恶化的时间及病危程度 ? ?? 目前的初步诊断及抢救处理措施 ? ?? 可能的预后
危重患者无病情书面告知及签字，无下病危医 嘱 单项否决
病历中的各类签字应注意法律法规
各级医师签字??
? 各级医师签字不论在病程中和告知中签字， 都应该在告知后或病程书写完毕进行签字， 同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后 进行签字，不要出现代签或预留页面的签字 现象。
? 入院病情告知的签字（医患沟通）：病人 入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故 条例中明确病人的知情权，它是法律要求 的内容，在病历中不可缺少。（缺了病历 不能归档）
病历中的各类签字应注意法律法规
授权委托书：授权委托书是行政法规的要 求，患者或家属授权他人代为行使知情同 意权，代理本人签署相应的同意书，负责 与医生联系的委托人。（缺了病历不能归 档）