病历质控工作的重要性PPT课件
合集下载
病历质控制度ppt课件
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历的质控中单项否决内容PPT课件
目的
确保病历质量，提高医疗服务的 规范性和安全性，减少医疗纠纷 的风险。
适用范围
所有类型的病历
住院病历、门诊病历、手术病历等。
所有医疗机构
综合医院、专科医院、诊所等。
所有医务人员
医生、护士、药师等。
实施流程
制定单项否决内容的标准
根据国家相关法规、行业规范以及医 院内部要求，制定具体的单项否决内 容标准。
培训医务人员
对医务人员进行培训，确保他们了解 并掌握单项否决内容的标准。
实施质控
医务人员在日常工作中对病历进行质 控，一旦发现单项否决内容的问题， 及时进行处理。
定期评估与改进
定期对单项否决内容的实施情况进行 评估，根据实际情况进行必要的调整 和改进。
03
单项否决内容详解
首页信息不完整
总结词
首页信息是病历的基本信息，如果填 写不完整，将影响病历的完整性和真 实性。
病历的质控中单项否决内 容ppt课件
• 病历质控的重要性 • 单项否决内容概述 • 单项否决内容详解 • 单项否决内容的案例分析 • 单项否决内容的改进措施
01
病历质控的重要性
病历质量对医疗质量的影响
病历是医疗过程的记录，其质 量直接关系到医疗质量和患者 的安全。
准确的病历记录有助于医生做 出正确的诊断和治疗方案，提 高治疗效果。
医嘱单填写不规范
总结词
医嘱单是医生对患者治疗的指导性文 件，必须准确、规范地填写。
详细描述
医嘱单应包括药品名称、用法用量、 给药途径、给药时间等内容，任何一 项缺失或不规范都可能导致病历质量 不合格。
04
单项否决内容的案例分析
案例一：首页信息不完整导致的医疗纠纷
确保病历质量，提高医疗服务的 规范性和安全性，减少医疗纠纷 的风险。
适用范围
所有类型的病历
住院病历、门诊病历、手术病历等。
所有医疗机构
综合医院、专科医院、诊所等。
所有医务人员
医生、护士、药师等。
实施流程
制定单项否决内容的标准
根据国家相关法规、行业规范以及医 院内部要求，制定具体的单项否决内 容标准。
培训医务人员
对医务人员进行培训，确保他们了解 并掌握单项否决内容的标准。
实施质控
医务人员在日常工作中对病历进行质 控，一旦发现单项否决内容的问题， 及时进行处理。
定期评估与改进
定期对单项否决内容的实施情况进行 评估，根据实际情况进行必要的调整 和改进。
03
单项否决内容详解
首页信息不完整
总结词
首页信息是病历的基本信息，如果填 写不完整，将影响病历的完整性和真 实性。
病历的质控中单项否决内 容ppt课件
• 病历质控的重要性 • 单项否决内容概述 • 单项否决内容详解 • 单项否决内容的案例分析 • 单项否决内容的改进措施
01
病历质控的重要性
病历质量对医疗质量的影响
病历是医疗过程的记录，其质 量直接关系到医疗质量和患者 的安全。
准确的病历记录有助于医生做 出正确的诊断和治疗方案，提 高治疗效果。
医嘱单填写不规范
总结词
医嘱单是医生对患者治疗的指导性文 件，必须准确、规范地填写。
详细描述
医嘱单应包括药品名称、用法用量、 给药途径、给药时间等内容，任何一 项缺失或不规范都可能导致病历质量 不合格。
04
单项否决内容的案例分析
案例一：首页信息不完整导致的医疗纠纷
病历书写规范及病历质控 ppt课件
卫生部2002年8月16日制定的《病历书写 基本规范（试行）》于2002年9月1日起施 行，共4章36条。山西省2003年8月颁布我 省的《病历书写基本规范（试行）》
2010年1月22日卫生部印发《病历书写 基本规范》自2010年3月1日起施行 ，共5 章38条。山西省2010年10月新修订我省的 《病历书写基本规范》
• （2）经筛选后的病历，根据评分标准找出病历书写中存 在的缺陷和问题，予以扣分，≥90分为甲级病历；≥80分 为乙级病历；＜80分为丙级病历。
住院病历终末质量评价
• （1）先用一票否决、单项否决方法进行筛选，如病历中 存在一票否局项目之一者，为不合格病历，不在进行病历 质量评价；如病历中存在单项否决项目之一者，为乙级病 历；存在单项否决项目两项以上者，为丙级级病历，不再 进行病历质量评分。
病历书写基本要求（二）
• 5、病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
• 6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人姓名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 • 7、病历应当按照规定有相应的医务人员书写并签名，不
专科检查：
•
根据专科需要记录专科检查，一般除小儿内科和成人
内科系统外，其它专科均应书写专科检查。
诊断：
根据山西省的要求：入院记录（住院病历）一律用初步诊 断写在中线的右下角。
待查下面，至少要考虑两个诊断。 如暂不明确诊断，可在病名后用“？”。 对入院时初步诊断有修正诊断或补充诊断的内容，在病程 记录中记录其内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的 确诊时间、入院诊断、出院诊断等。 入院记录不能再出现“修正诊断”，“补充诊断”，“最 后诊断”等。
病历质控方法与流程管理PPT(共36页)
（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误
• A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
（2）病案质控组织进行原因分析
• A、缺乏认识 • B、病历书写能力不够 • C、犯错误成本低 • D、科室重视不够 • E、质控措施不到位
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字 记录
• 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
病历的质控中单项否决内容PPT课件
患者参与
鼓励患者参与病历质控，保障患者知 情权和隐私权，提高医疗质量和安全。
提升病历质控水平的建议
加强团队建设
建立专业的病历质控团队，提高质控人员的 专业素质和技能水平。
定期开展评估
定期对病历质控工作进行评估和总结，及时 发现问题和不足，提出改进措施。
强化责任意识
明确各级医务人员在病历质控中的职责和责 任，建立相应的奖惩机制。
病例一
患者因咳嗽、咳痰就诊，医生未进行详细问诊和体 格检查，直接诊断为“上呼吸道感染”，后经其他 医生会诊发现患者为“肺炎”，因诊断错误导致治 疗延误。
病例三
患者因头晕、头痛就诊，医生未考虑到患者年龄和 性别因素，直接诊断为“高血压”，后经其他医生 提醒发现患者为“更年期综合征”，因诊断不当导 致治疗效果不佳。
04 诊断与鉴别诊断单项否决
诊断与鉴别诊断的重要性
准确诊断是治疗的前提
正确的诊断是制定合理治疗方案的基础，直接关系到患者的治疗效果和预后。
鉴别诊断有助于避免误诊
通过对相似疾病的鉴别，可以排除干扰因素，提高诊断的准确性。
诊断与鉴别诊断是医疗质量的重要体现
医生的专业素养和临床经验在诊断与鉴别诊断过程中得到充分展现。
病例二
患者因腹痛、腹泻就诊，医生未进行鉴别诊断，直 接诊断为“急性胃肠炎”，后经检查发现患者为 “急性胰腺炎”，因误诊导致病情恶化。
病例四
患者因发热、皮疹就诊，医生未进行详细检查和鉴 别诊断，直接诊断为“药物过敏”，后经专家会诊 发现患者为“系统性红斑狼疮”，因误诊导致治疗 方向完全错误。
05 治疗与用药单项否决
重要医疗信息错误或遗漏
02
如诊断、手术名称、药物过敏史等关键信息错误或遗漏。
鼓励患者参与病历质控，保障患者知 情权和隐私权，提高医疗质量和安全。
提升病历质控水平的建议
加强团队建设
建立专业的病历质控团队，提高质控人员的 专业素质和技能水平。
定期开展评估
定期对病历质控工作进行评估和总结，及时 发现问题和不足，提出改进措施。
强化责任意识
明确各级医务人员在病历质控中的职责和责 任，建立相应的奖惩机制。
病例一
患者因咳嗽、咳痰就诊，医生未进行详细问诊和体 格检查，直接诊断为“上呼吸道感染”，后经其他 医生会诊发现患者为“肺炎”，因诊断错误导致治 疗延误。
病例三
患者因头晕、头痛就诊，医生未考虑到患者年龄和 性别因素，直接诊断为“高血压”，后经其他医生 提醒发现患者为“更年期综合征”，因诊断不当导 致治疗效果不佳。
04 诊断与鉴别诊断单项否决
诊断与鉴别诊断的重要性
准确诊断是治疗的前提
正确的诊断是制定合理治疗方案的基础，直接关系到患者的治疗效果和预后。
鉴别诊断有助于避免误诊
通过对相似疾病的鉴别，可以排除干扰因素，提高诊断的准确性。
诊断与鉴别诊断是医疗质量的重要体现
医生的专业素养和临床经验在诊断与鉴别诊断过程中得到充分展现。
病例二
患者因腹痛、腹泻就诊，医生未进行鉴别诊断，直 接诊断为“急性胃肠炎”，后经检查发现患者为 “急性胰腺炎”，因误诊导致病情恶化。
病例四
患者因发热、皮疹就诊，医生未进行详细检查和鉴 别诊断，直接诊断为“药物过敏”，后经专家会诊 发现患者为“系统性红斑狼疮”，因误诊导致治疗 方向完全错误。
05 治疗与用药单项否决
重要医疗信息错误或遗漏
02
如诊断、手术名称、药物过敏史等关键信息错误或遗漏。
病历书写质量质控ppt课件
24
25
• 11、其他核心制度：首诊负责制度（ 门诊环节）、交接班制度、分级护理 制度、新技术准入制度、查对制度、 不良事件报告制度......
26
三、病历内涵质量
病历内涵质量四要素： ①诊断准确、全面 ②诊断依据充分 ③病情分析科学 ④诊疗措施合理
27
1、主诉：主要症状及持续时间，原则上不用诊断 名称代替，不超过20个字，能导出第一诊断。
无明显*****症状；无明显****体征；比比皆是！
38
疾病诊断部分常见问题举例 1 采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。 诊断需用病名,不可用症状或体征代替. 若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性 质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名 例：上消化道出血原因待查: ①肝硬化(失代偿期)？ ②消化道肿瘤? ③消化性溃疡?
15
• 病历中的基础项目（人口学信息完整性逻 辑性、首页缺项、时限问题……）等随着 电子病历系统的自动质控等均可以最大限 度得到改善。
16
二、病历中的核心制度 1、首诊负责制度 运行病历查转诊、转科记录是否完善
17
• 关于首诊负责制： • 各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门 急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严 格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的， 也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院 录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不 能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核 心制度《首诊负责制》处理。
13
• 新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录； • 住院每超过1月应有副主任/主任医师查房； • 手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程 记录； • 各种穿刺应于12H内记录； • 病程中医技检查报告记录时间： • 一般检查记录分析在24H内完成， • 急查报告随时记录 • 院内会诊时间急诊10Min、普通48H； • 手术记录在术后24H内完成。
病历质控制度PPT课件
病历质控制度
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历质控年终总结PPT
病历质控年终总结
目录 Contents
• 引言 • 病历质控工作回顾 • 病历质控重点分析 • 改进措施及实施计划 • 未来展望与目标设定 • 结论与建议
01
引言
目的和背景
提高病历质量
通过对病历质控工作的总结，发 现存在的问题，提出改进措施，
从而提高病历质量。
保障医疗安全
病历是医疗活动的重要记录，质控 工作有助于保障医疗安全，防范医 疗纠纷。
跟踪问题整改情况
对问题整改情况进行持续跟踪，确保整改措施的有效落实 。
05
未来展望与目标设定
提高病历质控水平的目标设定
建立完善的质控体系
制定详细的质控标准和流程，确保质控工作 有章可循。
定期开展质控自查与互查
鼓励科室之间开展质控自查与互查，及时发 现和解决问题。
提高质控人员专业素养
加强质控人员培训，提高其对病历质控的认 识和重视程度。
历质控水平。
03
开展跨地区质控合作项目
与不同地区或国家的医疗机构开展质控合作项目，促进质控标准的统一
和互认。
探索创新质控方法与技术应用
引入智能质控系统
利用自然语言处理、图像识别等人工智能技术辅助质控工作，提高质控效率和准确性。
开展病历数据挖掘与分析
利用病历数据进行数据挖掘和分析，发现潜在的质量问题和改进方向。
03
病历质控重点分析
诊断准确性分析
诊断符合率
统计各类疾病的诊断符合率，评估医生诊断水平。
误诊、漏诊率
分析误诊、漏诊原因，提出改进措施。
诊断依据完整性
检查病历中诊断依据是否充分，是否符合规范要求。
治疗合理性分析
治疗方案规范性
评估治疗方案是否符合诊疗规范、指南要求。
目录 Contents
• 引言 • 病历质控工作回顾 • 病历质控重点分析 • 改进措施及实施计划 • 未来展望与目标设定 • 结论与建议
01
引言
目的和背景
提高病历质量
通过对病历质控工作的总结，发 现存在的问题，提出改进措施，
从而提高病历质量。
保障医疗安全
病历是医疗活动的重要记录，质控 工作有助于保障医疗安全，防范医 疗纠纷。
跟踪问题整改情况
对问题整改情况进行持续跟踪，确保整改措施的有效落实 。
05
未来展望与目标设定
提高病历质控水平的目标设定
建立完善的质控体系
制定详细的质控标准和流程，确保质控工作 有章可循。
定期开展质控自查与互查
鼓励科室之间开展质控自查与互查，及时发 现和解决问题。
提高质控人员专业素养
加强质控人员培训，提高其对病历质控的认 识和重视程度。
历质控水平。
03
开展跨地区质控合作项目
与不同地区或国家的医疗机构开展质控合作项目，促进质控标准的统一
和互认。
探索创新质控方法与技术应用
引入智能质控系统
利用自然语言处理、图像识别等人工智能技术辅助质控工作，提高质控效率和准确性。
开展病历数据挖掘与分析
利用病历数据进行数据挖掘和分析，发现潜在的质量问题和改进方向。
03
病历质控重点分析
诊断准确性分析
诊断符合率
统计各类疾病的诊断符合率，评估医生诊断水平。
误诊、漏诊率
分析误诊、漏诊原因，提出改进措施。
诊断依据完整性
检查病历中诊断依据是否充分，是否符合规范要求。
治疗合理性分析
治疗方案规范性
评估治疗方案是否符合诊疗规范、指南要求。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• A、缺乏认识 • B、病历书写能力不够 • C、犯错误成本低 • D、科室重视不够 • E、质控措施不到位
13
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
2
（二） 病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
• C、完善院科两级病历质控管理体系 • D、改变奖惩机制
14
（4）制定实施方案
• A、检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，培训检查人员，使检查标 准统一，检查结果量化，具有可比性；
• B、检查制度化：考核方式方法形成规范的 制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反 馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段 总结和计划等；
17
（一）建立科学合理的组织机构
• 机构组织 建立四级病历质量管理体系。 • 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全
面管理。 • 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任
组长并任命成员。 • 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室
主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 • 第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监
7
• 目前病历质控工作中存在的问题： • 评价标准不统一，格式不规范， • 医院、科室领导重视不够 • 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 • 对病历书写规范理解有偏差 • 培训教育方法单一，医务人员对病历书写
要求掌握不够 • 病历监控流程不规范，配套政策不落实，
造成检查效果不理想
8
（四）病历质控的目标的转变
5
（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
6
• 病历质量有不同的认识： • 病人眼中的病历质量 • 医生眼中的病历质量 • 医保眼中的病历质量 • 律师眼中的病历质量 • 质量管理者眼中的病历质量
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
1
（一） 病历的意义
20
• 医务处对所有运行病历与出院病历进行随 机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病 历质量管理办公室的考核结果进行评价。 医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同 时提出整改建议。
21
（三）明确病历质控内容及标准
• 按照选定项目、分配分值、量化内容、确 立标准、制定方法的原则进行。
22
明确检查标准的法律依据
3
• 面对的挑战： • 目前法律法规要求更趋严格、规范 • 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 • 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病
历质量的下滑影响医疗质量。
4
• 病案质控工作要有新的认识高度： • 高质量的病历来源于高标准、严要求 • 书写完整而规范的病历，是培养临床医师
临床思维能力的基本方法，是提高临床医 师业务水平的重要途径。 • 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
1、《病历书写基本规范》 2、《河北省住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》
23
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文 字记录
• 由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量
--保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益
2 保证医疗行为可追溯性
--医疗、教学、科研、预防
3 提供医疗评价数据
--质量评价、服务评价
9
（五）病历质控理念的转变
（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已 成舟，为时已晚”
10
（六）病历质控机构职能的转变
1 从职能管理向职能服务转变 2 从单纯质控向综合质控转变
11
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误 • A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
12Leabharlann （2）病案质控组织进行原因分析
督执行及公示奖惩。
18
（二）明确各级质控组织的职能
• 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。
• 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
19
• 病案室病历质量管理办公室对各科5%的运 行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及 出院病历的20%进行系统、完整的考核，对 所有出院病历的外在质量进行全面考核， 将考核结果填入住院病历考核项目确认表， 并对住院处及科室考核结果做出汇总。
• C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工 作质量的指标。
15
（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
16
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
13
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如重大手术较多科室、急诊科，医疗 服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的 诊断治疗等。
• B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
2
（二） 病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
• C、完善院科两级病历质控管理体系 • D、改变奖惩机制
14
（4）制定实施方案
• A、检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，培训检查人员，使检查标 准统一，检查结果量化，具有可比性；
• B、检查制度化：考核方式方法形成规范的 制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反 馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段 总结和计划等；
17
（一）建立科学合理的组织机构
• 机构组织 建立四级病历质量管理体系。 • 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全
面管理。 • 第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任
组长并任命成员。 • 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室
主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 • 第四级：医务处负责对病历质量管理各环节的监
7
• 目前病历质控工作中存在的问题： • 评价标准不统一，格式不规范， • 医院、科室领导重视不够 • 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 • 对病历书写规范理解有偏差 • 培训教育方法单一，医务人员对病历书写
要求掌握不够 • 病历监控流程不规范，配套政策不落实，
造成检查效果不理想
8
（四）病历质控的目标的转变
5
（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据
造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
6
• 病历质量有不同的认识： • 病人眼中的病历质量 • 医生眼中的病历质量 • 医保眼中的病历质量 • 律师眼中的病历质量 • 质量管理者眼中的病历质量
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
1
（一） 病历的意义
20
• 医务处对所有运行病历与出院病历进行随 机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病 历质量管理办公室的考核结果进行评价。 医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同 时提出整改建议。
21
（三）明确病历质控内容及标准
• 按照选定项目、分配分值、量化内容、确 立标准、制定方法的原则进行。
22
明确检查标准的法律依据
3
• 面对的挑战： • 目前法律法规要求更趋严格、规范 • 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 • 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病
历质量的下滑影响医疗质量。
4
• 病案质控工作要有新的认识高度： • 高质量的病历来源于高标准、严要求 • 书写完整而规范的病历，是培养临床医师
临床思维能力的基本方法，是提高临床医 师业务水平的重要途径。 • 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
1、《病历书写基本规范》 2、《河北省住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》
23
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文 字记录
• 由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量
--保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益
2 保证医疗行为可追溯性
--医疗、教学、科研、预防
3 提供医疗评价数据
--质量评价、服务评价
9
（五）病历质控理念的转变
（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已 成舟，为时已晚”
10
（六）病历质控机构职能的转变
1 从职能管理向职能服务转变 2 从单纯质控向综合质控转变
11
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误 • A、及时性：未按规定时限完成 • B、病历资料不完整 • C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • D、知情同意书缺失或不规范
12Leabharlann （2）病案质控组织进行原因分析
督执行及公示奖惩。
18
（二）明确各级质控组织的职能
• 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。
• 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
19
• 病案室病历质量管理办公室对各科5%的运 行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及 出院病历的20%进行系统、完整的考核，对 所有出院病历的外在质量进行全面考核， 将考核结果填入住院病历考核项目确认表， 并对住院处及科室考核结果做出汇总。
• C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工 作质量的指标。
15
（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、
科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
16
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准 （四）、建立合理的质控流程 （五）、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径