病历质控(门诊)幻灯片课件

3500 3000 2500 2000 1500 1000
500 0
2020/7/19
1192
1709
3019
6-7月 5-6月
1557
门诊病历数
坐标轴标题
门诊病人数
7
02 存在问题：
门诊病历书写比例较前进一步提高， 仍能未达到100%。
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8
02 可喜的进步：
• 大家对病历书写重要性的认识逐步提升， • 对电子病历保存位置了如指掌。 • 新建立了打印保存纸质病历，有望提高
4
01 5-6月份门诊病历书写情况：
医师姓名
张建军 庞骄 阳
门诊数
360
372
门诊病历数 112+80* 302
唐占 军
462 293
杨学 干
423 210
郭子龙 王毅
496
217
293
83
郭富珍 李南
阳+吴 泽阳
359
170
病历/门诊 （%）
总计
53.33 81.18 63.41 49.64 59.07
门诊病历总数1709 门诊病人总数3019 病历书写率（病历/门诊）56.61%
38.25 47.35
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02 门诊病人数及病历数对比图表：
6-7月份 5-6月份
门诊病历总数 门诊病人总数 病历书写率
1192
1557
76.56%
1709
3019
56.61%
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02 门诊病人数及病历数对比图表：
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02 对存在问题原因分析：
01
对病历书写重要性认识 02
不足，忽视某些环节，
如现病史书写。
03
我科多为流动人员，岗前培训
04
不够细腻，对如何书写病历细
节认识不到位。
关于心电图未做：1、家属 拒绝；2、出诊医师认为无 必要做；3、需要尽快转运， 没时间做。*
对新的出诊记录要求， 即“六个必做”知之不详。
05
旧有不良工作习惯未能
及时改正。
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03 整改措施：
01
经多次院及科室培训，出 02
诊医师思想意识已经明显
提高。
03
重点对年轻医师行急诊科 04
常见病有针对性的培训、
考核，以提高诊疗水平。
05
据病历书写情况，定期
讨论，完善质控内容。
做好岗前培训，按照病历 书写情况酌情定期再培训。
建立完善的奖惩制度，提高医 师对病历书写的积极性。将质 控结果及时反馈出诊医师，促 其及时进步。
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04 讨论：
01
“体温缺如”算违反
生命体征必量么？
怎么把“据病情建
02
立静脉通路”具体
化？
03
“病情交代”怎做
符合质控要求？
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✓泰山不拒细壤，故能成其高；江海不择 细流，故能就其深------科室的发展离不
图表
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6-7月出诊记录问题
20.00% 18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
图表
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01 主要问题：
➢ 首位问题：现病史缺如，或者不详。 ➢ 内科病人心电图未做； ➢ 抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路； ➢ 存在未记录血压、心率情况； ➢ 体格检查过于简单； ➢ 病情交代及血糖监测做的较好。
门诊病历安全性。
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03 对存在问题原因分析：
01
急诊科患者群特殊，易出现患者扎
堆就诊；看完病人即时完成病历困
难。
02 病历书写基本功差。
03
存在未见患者，单纯开药、
开单及出诊归来补药情况。
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Part I I 门诊病历质控情况
04
整改措施：
01
经多次院及科室培训、开会，
病历质控汇报
汇报人：唐占军
2
1
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总纲
Part I
门诊病历质控情况
Part I I
出诊病历质控情况
2
Part I 门诊病历书写率质控情况
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01 6-7月份门诊病历书写情况：
医师姓名 王志宁
门诊数
106
门诊病历数 104
刘鹏 飞
245
216
唐占 军
237
220
杨学 干
02
我们的思想意识正在逐步提高。
重视院内医师工作压力大
03
情况，逐步调整工作结构，
多一些书写及自检病历时
间。
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对院内医师行急诊科常见病 有针对性的培训、考核，以 提高诊疗水平。
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Part II 出诊病历质控情况
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6-7月份出诊记录存在问题汇总表
基本情况 心电图必 昏迷病
开我们每个人的努力，哪怕只是一点 点，都有巨大意义！！
谢谢聆听
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20
187
108
郭子龙 吴泽 +李金岭 阳
96
280ห้องสมุดไป่ตู้
72
153
郭富珍 王毅
193 213 138 181
病历/门诊 （%）
总计
98.11 88.16 92.82 57.75 75.00
门诊病历总数1192 门诊病人总数1557 病历书写率（病历/门诊）76.56%
54.64 71.5
84.97
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必填（缺 做（内科） 人血糖
现病史）
必测
生命体征 查体必做 必量
据病情 静脉通 路必建
病情交 代必做
数量 10
11
8
3
2
（份）
4
0
比例 16.67 18.33 13.3% 5%
3.3%
6.67% 0
备注 出诊医师共12人，质控接诊记录共60份。
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6-7月出诊记录问题
12 10
8 6 4 2 0