病历质控PPT课件
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病历质控制度ppt课件
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历书写规范及病历质控护理课件
定期开展病历质控检查
制定检查标准
制定详细的病历质控检查标准， 为检查工作提供依据。
定期开展检查
定期开展病历质控检查工作，对病 历质量进行全面评估。
及时反馈整改
将检查结果及时反馈给相关科室和 人员，并督促其进行整改，提高病 历质量。
04
病历书写与质控的案例分 析
优秀病历分享
总结词
内容完整、条理清晰、书写规范
增强患者对医院的信任感。
提升医院形象
01
02
03
展示医院专业水平
规范的病历书写和质控能 够体现医院的专业水平和 医疗团队的素质，提高医 院在公众心目中的形象。
吸引更多患者
良好的病历质控能够吸引 更多患者前来就诊，增加 医院的知名度和影响力。
促进医院发展
规范的病历书写和质控是 医院现代化管理的重要标 志，能够促进医院的整体 发展。
03
加强医疗、护理、药师等不同学科之间的协作，共同参与病历
质控工作，提高病历质量。
加强与其他医疗机构的交流与合作
分享最佳实践
与其他医疗机构分享病历书写与 质控的最佳实践，共同提高行业
水平。
建立合作平台
通过合作平台，加强与其他医疗 机构的联系与合作，共同推进病
历质控工作的发展。
开展跨学科研究
与其他医疗机构合作开展跨学科 研究，探索病历书写与质控的新
的沟通与协作，共同提高病历书写质量。
05
未来展望与总结
持续改进病历书写与质控
定期评估与修订病历书写规范
01
根据医疗行业的发展和最新实践，定期评估和修订病历书写规
范，确保其适应当前的临床需求。
强化培训与教育
02
为医护人员提供持续的培训和教育，提高他们对病历书写规范
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四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量 检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺 陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度 开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院 内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求 ㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、 医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又 成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合 法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一 。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质 量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参 加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。 ㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范 病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基 本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建， 将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动 广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求 取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民 群众健康服务。 ㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基 础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐 步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗 质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1.按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2.主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
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入院记Байду номын сангаас书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
6.发病以来一般情
一般情况包括患者
况：简要记录患者 发病后精神、食欲、
发病后的精神状态、 睡眠、大小便、有时 未描述或描述不全
睡眠、食欲、大小 还要写出体重变化情
便、体重等情况 况
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入院记录书写要求与质控（辅助检查）
书写要求
质控要点
质控标准
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出院记录书写要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
出院记录是指经治医师 对患者此次住院期间诊 疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完 成。内容主要包括入院 日期、出院日期、入院 情况、入院诊断、诊疗 经过、出院诊断、出院 情况、出院医嘱、医师 签名等
1.出院记录格式规范，内 容完整 2.出院诊断依据充分，诊 断明确、全面 3.住院期间诊断、治疗方 案正确，符合诊疗规范要 求 4.出院医嘱应有注意事项 及指导病人继续治疗方案 并满足再就诊需求
1.缺出院记录或未在患者 出院后24小时内完成。属 病历质控单项扣分。★ 2.出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷 3.诊断、治疗方案不合理, 不符合诊疗规范要求 4. 缺某一部分内容或记 录有缺陷
病历书写质量质控ppt课件
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• 11、其他核心制度：首诊负责制度（ 门诊环节）、交接班制度、分级护理 制度、新技术准入制度、查对制度、 不良事件报告制度......
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三、病历内涵质量
病历内涵质量四要素： ①诊断准确、全面 ②诊断依据充分 ③病情分析科学 ④诊疗措施合理
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1、主诉：主要症状及持续时间，原则上不用诊断 名称代替，不超过20个字，能导出第一诊断。
无明显*****症状；无明显****体征；比比皆是！
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疾病诊断部分常见问题举例 1 采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。 诊断需用病名,不可用症状或体征代替. 若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性 质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名 例：上消化道出血原因待查: ①肝硬化(失代偿期)？ ②消化道肿瘤? ③消化性溃疡?
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• 病历中的基础项目（人口学信息完整性逻 辑性、首页缺项、时限问题……）等随着 电子病历系统的自动质控等均可以最大限 度得到改善。
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二、病历中的核心制度 1、首诊负责制度 运行病历查转诊、转科记录是否完善
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• 关于首诊负责制： • 各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门 急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严 格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的， 也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院 录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不 能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核 心制度《首诊负责制》处理。
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• 新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录； • 住院每超过1月应有副主任/主任医师查房； • 手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程 记录； • 各种穿刺应于12H内记录； • 病程中医技检查报告记录时间： • 一般检查记录分析在24H内完成， • 急查报告随时记录 • 院内会诊时间急诊10Min、普通48H； • 手术记录在术后24H内完成。
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02
03
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳 素墨水，需复写的资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
04
临床路径与指南
临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾 病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术 制定的有顺序性和时间性的临床服务计划。
临床路径应当根据循证医学证据、疾病特点 、现有医疗资源以及卫生行政部门的相关规 定进行制定和实施。
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目录
CONTENTS
• 病历内涵质控概述 • 病历内涵质控的核心要素 • 病历内涵质控的实践方法 • 病历内涵质控的实际应用案例
01
病历内涵质控概述
定义与重要性
病历内涵质控定义
病历内涵质量控制是对病历内容进行全面评估和审核的过程，以确保病历内容的完整性、准确性、规范性和合 规性。
质量控制指标监测
定期监测病历质量控制指标，如诊断符合率、用药合理率等，以便及时发现问题 并采取相应措施。
04
病历内涵质控的实际应用案例
案例一
背景介绍
介绍某三甲医院的背景和病历内 涵质控的必要性。
实施步骤
详细描述该医院病历内涵质控的具 体实施步骤，包括制定标准、培训 人员、质控流程、反馈与改进等。
培训教育与技能提升
培训教育
定期组织医生参加病历书写规范、诊断标准等培训教育活动，提高医生的专业 技能。
技能提升
鼓励医生通过学习、实践等方式提升自身技能水平，提高病历内涵质量。
奖惩机制与质量控制指标监测
奖惩机制
建立病历内涵质控的奖惩机制，对表现优秀的医生给予奖励，对存在问题的医生 进行提醒或处罚。
当前状况
目前，病历内涵质控已经成为医疗质量管理 的重要环节，国家也出台了一系列法律法规 来规范和加强病历内涵质控工作。
病历质量管理PPT课件
01
通过反馈机制，收集医务人员和患者对病历质量的意见和建议。
分析原因并制定改进措施
02
针对反馈的问题，深入分析原因，制定切实可行的改进措施。
持续跟踪改进效果
03
对改进措施的实施情况进行跟踪和评估，确保改进效果得到落
实。
05 病历质量管理的挑战与对 策
医务人员对病历质量的认识不足
总结词：意识薄弱
详细描述：部分医务人员对病历质量的重要性认识不足，缺乏严谨的书写态度， 导致病历信息不准确、不完整。
重要性
病历是医疗活动的记录和证据，是患者就医的重要资料，也是临床研究和教学 的重要素材。病历质量管理对于保障医疗质量和安全，提高医疗服务水平，维 护患者权益具有重要意义。
病历质量管理的目标与原则
目标
确保病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性，提高病历的利用价值， 为患者提供更好的医疗服务。
原则
病历书写规范的执行力度不够
总结词：执行不力
详细描述：尽管有病历书写规范，但由于缺乏有效的监督和执行机制，医务人员在书写过程中仍存在 不规范的现象。
信息化手段在病历质量管理中的局限性
总结词：技术瓶颈
详细描述：尽管信息化手段提高了病历书写的效率，但在数据安全、隐私保护等方面仍存在技术瓶颈，制约了病历质量管理 水平的提升。
病历质量管理PPT课件
目录
• 病历质量管理概述 • 病历质量管理的关键要素 • 病历质量管理的实践方法 • 病历质量管理的评估与改进 • 病历质量管理的挑战与对策 • 案例分享与借鉴
01 病历质量管理概述
定义与重要性
定义
病历质量管理是指对病历的书写、收集、整理、存储、检索、利用等全过程的 管理，旨在保证病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性。
病历质控制度PPT课件
病历质控制度
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
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病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当客 观、真实、准确、 及时、完整、规范
1.病历书写客观、真 实、准确、及时、完 整 2.严格按照《病历书 写基本规范》的格式 和内容要求完成病历 中各项记录。
1.病历中记录内容互相 矛盾 2. 病历中某项记录未按 照规范要求的格式和内 容书写
病历书写应规范使 状、体征、疾病名称、
用医学术语，表述准确，检查方法、医用材料、
语句通顺，标点正确 药物名称等可以使用外
文
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病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
打印的电子病历 纸质版本，应当统 一纸张、字体、字 号和排版格式
打印字迹应清楚 易认，符合病历保 存期限和复印的要 求
1. 打印的电子病历纸
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1.按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2.主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
缺有鉴别诊断意义的 重要阴性症状与体征
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
4
病历书写质量管理的目的
2.法律证据目的：以法律法规为原则，依法
规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术 准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签 署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文 件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理； 毒、麻、精神等药品使用及管理制度等
5
病历书写质量管理的目的
况、出生地、职业、 准确
入院时间、记录时
间、病史陈述者
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入院记录书写要求与质控（主诉）
书写要求
质控要点
质控标准Biblioteka 主诉是指促使患 者就诊的主要症状 （或体征）及持续 时间。
有时还要包括疾 病的性质、部位和 程度。
1.不超过20个字 2.其书写必须要与主 要诊断相呼应，即主 诉要能导出第一诊断 3.原则上不用诊断名 称代替
1.主诉超过20个字 2.未导出第一诊断。 3.主诉不规范或用诊 断代替,而在现病史中 发现有症状的。
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
1.发病情况：记录 发病的时间、地点、 起病缓急、前驱症 起病的时间和诱因 状、可能的原因或 诱因
1.起病时间描述不准 确或现病史与主诉记 录起病时间不一 2.未写出有无发病诱 因
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
11
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1.某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语,出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2.使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
3.伴随症状：记录伴
随症状，描述伴随症 记录与主要症状相伴
状与主要症状之间的 随症状及本系统症候
相互关系
群
无伴随症状的描述
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
4.与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料， 有鉴别诊断意义的阳 以供综合分析病情 性或阴性症状 及诊断时参考
1.无入院记录（由实 习医师代替住院医师 书写入院记录视为无 入院记录） 2.未在规定时限内及 时完成 3.非执业医师书写入 院记录
以上均属病历质 控单项否决。★
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入院记录书写要求与质控（一般项目）
书写要求
质控要点
质控标准
患者一般项目包
括姓名、性别、年
有缺项、空项、写错
龄、民族、婚姻状
一般项目填写齐全、或填写不完整
3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
6
病历书写质量管理的目的
4.医师培养目的：病历真实地记录了医师的临床
思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推 理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史 的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别 诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病 规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医 疗水平。
质版本，必须统一纸张、1.打印病历未统一纸
字体、字号
张、字体、字号及排
2.打印字迹清楚，不得 版格式
过浅，必要时应及时更 2.字迹不清楚
换打印机色带
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入院记录书写要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
入院记录、再次或 多次入院记录应当于患 者入院后24小时内完成；1.在规定时限内及 24小时内入出院记录应 时完成 当于患者出院后24小时 2.由执业医师书写 内完成，24小时内入院 死亡记录应当于患者死 亡后24小时内完成
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病历书写质量管理的目标
确保病历的书写内容质量及格式能够满 足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管 理及法律法规等各方面所提出的质量要求， 符合病历书写基本规范
8
病历书写质量
➢ 病历书写格式规范：外在质量 ➢ 病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技
术水平））
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2010版病历书写规范
第一章 基本要求（10条） 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 （5条） 第三章 住院病历书写内容及要求 （15条） 第四章 打印病历内容及要求 （3条） 第五章 其他（5条）
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当客 观、真实、准确、 及时、完整、规范
1.病历书写客观、真 实、准确、及时、完 整 2.严格按照《病历书 写基本规范》的格式 和内容要求完成病历 中各项记录。
1.病历中记录内容互相 矛盾 2. 病历中某项记录未按 照规范要求的格式和内 容书写
病历书写应规范使 状、体征、疾病名称、
用医学术语，表述准确，检查方法、医用材料、
语句通顺，标点正确 药物名称等可以使用外
文
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病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
打印的电子病历 纸质版本，应当统 一纸张、字体、字 号和排版格式
打印字迹应清楚 易认，符合病历保 存期限和复印的要 求
1. 打印的电子病历纸
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1.按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2.主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
缺有鉴别诊断意义的 重要阴性症状与体征
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
4
病历书写质量管理的目的
2.法律证据目的：以法律法规为原则，依法
规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术 准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签 署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文 件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理； 毒、麻、精神等药品使用及管理制度等
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病历书写质量管理的目的
况、出生地、职业、 准确
入院时间、记录时
间、病史陈述者
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入院记录书写要求与质控（主诉）
书写要求
质控要点
质控标准Biblioteka 主诉是指促使患 者就诊的主要症状 （或体征）及持续 时间。
有时还要包括疾 病的性质、部位和 程度。
1.不超过20个字 2.其书写必须要与主 要诊断相呼应，即主 诉要能导出第一诊断 3.原则上不用诊断名 称代替
1.主诉超过20个字 2.未导出第一诊断。 3.主诉不规范或用诊 断代替,而在现病史中 发现有症状的。
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
1.发病情况：记录 发病的时间、地点、 起病缓急、前驱症 起病的时间和诱因 状、可能的原因或 诱因
1.起病时间描述不准 确或现病史与主诉记 录起病时间不一 2.未写出有无发病诱 因
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
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病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1.某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语,出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2.使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
3.伴随症状：记录伴
随症状，描述伴随症 记录与主要症状相伴
状与主要症状之间的 随症状及本系统症候
相互关系
群
无伴随症状的描述
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入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
4.与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料， 有鉴别诊断意义的阳 以供综合分析病情 性或阴性症状 及诊断时参考
1.无入院记录（由实 习医师代替住院医师 书写入院记录视为无 入院记录） 2.未在规定时限内及 时完成 3.非执业医师书写入 院记录
以上均属病历质 控单项否决。★
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入院记录书写要求与质控（一般项目）
书写要求
质控要点
质控标准
患者一般项目包
括姓名、性别、年
有缺项、空项、写错
龄、民族、婚姻状
一般项目填写齐全、或填写不完整
3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
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病历书写质量管理的目的
4.医师培养目的：病历真实地记录了医师的临床
思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推 理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史 的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别 诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病 规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医 疗水平。
质版本，必须统一纸张、1.打印病历未统一纸
字体、字号
张、字体、字号及排
2.打印字迹清楚，不得 版格式
过浅，必要时应及时更 2.字迹不清楚
换打印机色带
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入院记录书写要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
入院记录、再次或 多次入院记录应当于患 者入院后24小时内完成；1.在规定时限内及 24小时内入出院记录应 时完成 当于患者出院后24小时 2.由执业医师书写 内完成，24小时内入院 死亡记录应当于患者死 亡后24小时内完成
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病历书写质量管理的目标
确保病历的书写内容质量及格式能够满 足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管 理及法律法规等各方面所提出的质量要求， 符合病历书写基本规范
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病历书写质量
➢ 病历书写格式规范：外在质量 ➢ 病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技
术水平））
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2010版病历书写规范
第一章 基本要求（10条） 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 （5条） 第三章 住院病历书写内容及要求 （15条） 第四章 打印病历内容及要求 （3条） 第五章 其他（5条）