病历书写与质量控制ppt课件
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
病历书写与质量控制
格式规范
病历应按照规定的格式书写，确保信息的 分类和组织合理。
及时更新
病历应及时更新，反映患者的最新病情和 治疗进展。
病历书写的常见问题
信息不完整
部分病历可能缺少关键信息，如诊断依据 、治疗方案等。
表述不准确
病历中存在描述不准确、语言含糊或错别 字等问题。
格式不规范
部分病历格式混乱，分类和组织不合理， 影响信息读取。
为临床研究提供了宝贵的数据。
病历有助于评估治疗效果
02
通过比较不同治疗方案的病历数据，可以评估不同治疗方法的
疗效和安全性。
病历有助于发现疾病规律和新的治疗方法
03
通过对大量病历的分析，可以发现疾病的发病规律、预测疾病
发展趋势，以及探索新的治疗方法。
病历数据采集的方法
01
02
03
手工录入
医生或护士将患者信息录 入纸质病历，再通过人工 方式将纸质病历数据录入 电子病历系统。
病历质量改进措施
01 培训教育
对医生和护士进行病历书写和 质量控制培训，提高其意识和 能力。
02 制定规范
制定详细的病历书写规范，明 确要求和标准。
03 奖惩机制
建立病历质量奖惩机制，对优 秀和不合格的病历进行奖励和 惩罚。
0 持续改进 4定期评估病历质量，发现问题
及时整改，持续改进病历质量 。
03
病历书写与医疗纠纷
病历在医疗纠纷中的作用
证据作用
病历作为医疗过程的详细记录，是解决医 疗纠纷的重要证据。
诊断依据
病历中的诊疗记录和检查结果，为医疗纠 纷中的诊断提供依据。
责任划分
通过病历可以明确医疗过程中的责任划分 ，有助于纠纷的解决。
病历应按照规定的格式书写，确保信息的 分类和组织合理。
及时更新
病历应及时更新，反映患者的最新病情和 治疗进展。
病历书写的常见问题
信息不完整
部分病历可能缺少关键信息，如诊断依据 、治疗方案等。
表述不准确
病历中存在描述不准确、语言含糊或错别 字等问题。
格式不规范
部分病历格式混乱，分类和组织不合理， 影响信息读取。
为临床研究提供了宝贵的数据。
病历有助于评估治疗效果
02
通过比较不同治疗方案的病历数据，可以评估不同治疗方法的
疗效和安全性。
病历有助于发现疾病规律和新的治疗方法
03
通过对大量病历的分析，可以发现疾病的发病规律、预测疾病
发展趋势，以及探索新的治疗方法。
病历数据采集的方法
01
02
03
手工录入
医生或护士将患者信息录 入纸质病历，再通过人工 方式将纸质病历数据录入 电子病历系统。
病历质量改进措施
01 培训教育
对医生和护士进行病历书写和 质量控制培训，提高其意识和 能力。
02 制定规范
制定详细的病历书写规范，明 确要求和标准。
03 奖惩机制
建立病历质量奖惩机制，对优 秀和不合格的病历进行奖励和 惩罚。
0 持续改进 4定期评估病历质量，发现问题
及时整改，持续改进病历质量 。
03
病历书写与医疗纠纷
病历在医疗纠纷中的作用
证据作用
病历作为医疗过程的详细记录，是解决医 疗纠纷的重要证据。
诊断依据
病历中的诊疗记录和检查结果，为医疗纠 纷中的诊断提供依据。
责任划分
通过病历可以明确医疗过程中的责任划分 ，有助于纠纷的解决。
病历质控制度ppt课件
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历书写与质控(精品)
➢病历书写是临床医疗工作过程的全面记录， 它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归 和诊疗情况。
写好病历需具备的条件
➢医学知识和能力培养是写好病历的基础 ➢清晰地医学思维模式是写好病历的关键 ➢要具备最基本的文字功底 ➢要深刻理解病历的价值
最基本的书写要求
➢客观、真实、准确、及时、全面、规范 ➢病历书写使用正确的墨水或电子病历系统 ➢原则上使用中文，外文缩写要规范 ➢必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
入院记录质控要点
11、既往史、个人史、婚育史、月经史真实、规范、客观 12、与本病相关的既往史，重点描述 13、个人史、家族史具体客观描述 14、体格检查阳性及有鉴别意义的阴性体征无遗漏 15、各系统检查描述准确，术语规范 16、有院前重要辅助检查记录（包括时间、医疗机构、项目） 17、辅助检查与诊疗有相关性
➢ 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 ➢ 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发
出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录
会诊记录质控要点
➢ 申请会诊记录 • 病情介绍 • 诊疗情况 • 申请理由和目的 • 申请会诊医师签名 ➢ 会诊意见记录 • 会诊结论 • 会诊时间、会诊医师所在科室或医疗机构
入院记录--书写要求
（4）伴随症状：记录伴随症状，包括伴随症 状出现的时间、特点及演变过程，描述伴随 症状与主要症状之间的相互关系。
（5）诊疗过程：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效 果，包括发病后诊疗的主要经过、做过何种 检查、检查结果、诊断名称、手术方式、用 药的名称、剂量、用法、时间及药效反应及 经治医疗机构、科室的名称等。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。
写好病历需具备的条件
➢医学知识和能力培养是写好病历的基础 ➢清晰地医学思维模式是写好病历的关键 ➢要具备最基本的文字功底 ➢要深刻理解病历的价值
最基本的书写要求
➢客观、真实、准确、及时、全面、规范 ➢病历书写使用正确的墨水或电子病历系统 ➢原则上使用中文，外文缩写要规范 ➢必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语
入院记录质控要点
11、既往史、个人史、婚育史、月经史真实、规范、客观 12、与本病相关的既往史，重点描述 13、个人史、家族史具体客观描述 14、体格检查阳性及有鉴别意义的阴性体征无遗漏 15、各系统检查描述准确，术语规范 16、有院前重要辅助检查记录（包括时间、医疗机构、项目） 17、辅助检查与诊疗有相关性
➢ 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 ➢ 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发
出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即 刻完成会诊记录
会诊记录质控要点
➢ 申请会诊记录 • 病情介绍 • 诊疗情况 • 申请理由和目的 • 申请会诊医师签名 ➢ 会诊意见记录 • 会诊结论 • 会诊时间、会诊医师所在科室或医疗机构
入院记录--书写要求
（4）伴随症状：记录伴随症状，包括伴随症 状出现的时间、特点及演变过程，描述伴随 症状与主要症状之间的相互关系。
（5）诊疗过程：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效 果，包括发病后诊疗的主要经过、做过何种 检查、检查结果、诊断名称、手术方式、用 药的名称、剂量、用法、时间及药效反应及 经治医疗机构、科室的名称等。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。
病历书写规范及2021版病案质控标准PPT
• **************
初步诊断：**********
•
上级医师/住院医师 签名
•
日期
•
入院诊断：*************
•
上级医师签名
•
日期
• 修正诊断：************
• 上级医师/住院医师 签名
•
日期
• 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内 入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、 职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出 院医嘱，医师签名等。
Байду номын сангаас
既往史
• 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包 括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏 史等。
入院记录内容（24小时内完成）
手卫生的概念 个人史，婚育史、月经史，家族史：
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、
酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、
• 入院/术后需连记三天病程（术前小结不可代替病程记录）
• 交接班记录、转科记录：对患者病情及诊疗情况进行简要总 结的记录，24小时内完成。
• 抢救记录：抢救结束后6小时内完成，具体到分。急诊会诊 10分钟到场。
• 病情危重患者，应有向家属告知危重病情的记录。
• 住院大于30日月小结(分析住院超过30天的原因）。
放射性物质接触史，有无旅居史、中高风险接触史。
。
• 外科手消毒
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、
• 卫生手消毒 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天
病历质量规范化培训课件
定期对病历质量进行评估和总结，提 高病历书写质量。
03
病历管理流程
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
病历的收集与整理
收集
确保病历资料完整，包括就诊记 录、检验报告、影像资料等。
整理
按照时间顺序或疾病类型对病历 资料进行分类整理，便于查阅。
病历的归档与保存
归档
病历的书写要求
01
02
03
04
文字清晰、简洁明了， 易于理解。
信息完整、准确，不遗 漏重要信息。
按照时间顺序记录病情 变化和诊疗过程。
使用医学术语，避免口 语化和主观性描述。
病历的审核与修改
对病历进行逐项审核，确保信息的完 整性和准确性。
对于不规范或不符合要求的病历，需 退回重写或重新整理。
发现错误或遗漏，及时进行修改或补 充。
ERA
病历质量控制
• 请输入您的内容
05
常见病历问题及处理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
病历信息不完整
总结词
信息不全面
详细描述
病历中缺少患者基本信息、病史、检查结果、医嘱等信息，导致病 历无法全面反映患者的诊疗过程。
处理方法
加强医护人员对病历信息重要性的认识，要求在规定时间内完善病 历内容，确保信息的完整性。
THANKS
感谢观看
病历书写不规范
总结词
书写不标准
详细描述
病历书写格式不规范、字迹潦草、语言表述不清 等问题，影响病历的可读性和可信度。
处理方法
制定病历书写规范，加强医护人员的书写培训， 提高书写水平。
病历内容错误或遗漏
03
病历管理流程
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
病历的收集与整理
收集
确保病历资料完整，包括就诊记 录、检验报告、影像资料等。
整理
按照时间顺序或疾病类型对病历 资料进行分类整理，便于查阅。
病历的归档与保存
归档
病历的书写要求
01
02
03
04
文字清晰、简洁明了， 易于理解。
信息完整、准确，不遗 漏重要信息。
按照时间顺序记录病情 变化和诊疗过程。
使用医学术语，避免口 语化和主观性描述。
病历的审核与修改
对病历进行逐项审核，确保信息的完 整性和准确性。
对于不规范或不符合要求的病历，需 退回重写或重新整理。
发现错误或遗漏，及时进行修改或补 充。
ERA
病历质量控制
• 请输入您的内容
05
常见病历问题及处理
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
病历信息不完整
总结词
信息不全面
详细描述
病历中缺少患者基本信息、病史、检查结果、医嘱等信息，导致病 历无法全面反映患者的诊疗过程。
处理方法
加强医护人员对病历信息重要性的认识，要求在规定时间内完善病 历内容，确保信息的完整性。
THANKS
感谢观看
病历书写不规范
总结词
书写不标准
详细描述
病历书写格式不规范、字迹潦草、语言表述不清 等问题，影响病历的可读性和可信度。
处理方法
制定病历书写规范，加强医护人员的书写培训， 提高书写水平。
病历内容错误或遗漏
病历质控制度PPT课件
病历质控制度
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历书写规范及常见缺陷及法律法规PPT课件
解和治疗方案的制定。
书写错误
如错别字、笔误等，虽然不影响 理解，但降低了病历的专业性和
可信度。
04 法律法规在病历书写中应 用
《执业医师法》相关规定解读
执业医师资格
明确规定了执业医师的资格条件，包括专业学历、实践经验等，确 保病历书写人员具备专业资质。
诊疗规范
要求执业医师在诊疗过程中遵循临床诊疗指南、医学理论和医疗实 践，保证病历书写的科学性和规范性。
如未填写患者基本信息、 诊断依据、治疗方案等关 键内容，导致病历不完整。
漏填重要数据
如生命体征、检查结果等 关键数据漏填，影响医生 对患者病情的判断。
签名不全或缺失
如医生、护士等未按规定 签名或漏签，导致病历法 律效力受损。
内容不一致问题剖析
前后矛盾
如诊断、治疗方案等前后 不一致，导致患者和医护 人员对治疗产生困惑。
法律责任与风险
《执业医师法》、《医疗事故处理条 例》等法律法规对病历书写有明确要 求
在医疗纠纷中，病历是重要的证据， 如病历存在缺陷，可能会影响医疗事 故鉴定结果，从而承担民事赔偿责任
未按规范书写病历，可能会承担行政 责任，如警告、罚款、吊销执业证书 等
严重病历缺陷还可能涉及刑事责任， 如伪造、篡改病历等
02 病历书写基本原则与技巧
客观性原则及实施方法
客观记录患者病情变化
遵循医学诊断标准
医生应根据患者实际病情进行客观记 录，避免主观臆断和夸大其词。
在诊断过程中，医生应遵循相应的医 学诊断标准，确保诊断结果的客观性。
使用专业术语
在病历书写中，医生应使用专业、规 范的医学术语，确保病历信息的准确 性。
02Biblioteka 完整记录诊疗过程医生应完整记录患者的诊疗过程，确保病历信息的连贯性和完整性。
书写错误
如错别字、笔误等，虽然不影响 理解，但降低了病历的专业性和
可信度。
04 法律法规在病历书写中应 用
《执业医师法》相关规定解读
执业医师资格
明确规定了执业医师的资格条件，包括专业学历、实践经验等，确 保病历书写人员具备专业资质。
诊疗规范
要求执业医师在诊疗过程中遵循临床诊疗指南、医学理论和医疗实 践，保证病历书写的科学性和规范性。
如未填写患者基本信息、 诊断依据、治疗方案等关 键内容，导致病历不完整。
漏填重要数据
如生命体征、检查结果等 关键数据漏填，影响医生 对患者病情的判断。
签名不全或缺失
如医生、护士等未按规定 签名或漏签，导致病历法 律效力受损。
内容不一致问题剖析
前后矛盾
如诊断、治疗方案等前后 不一致，导致患者和医护 人员对治疗产生困惑。
法律责任与风险
《执业医师法》、《医疗事故处理条 例》等法律法规对病历书写有明确要 求
在医疗纠纷中，病历是重要的证据， 如病历存在缺陷，可能会影响医疗事 故鉴定结果，从而承担民事赔偿责任
未按规范书写病历，可能会承担行政 责任，如警告、罚款、吊销执业证书 等
严重病历缺陷还可能涉及刑事责任， 如伪造、篡改病历等
02 病历书写基本原则与技巧
客观性原则及实施方法
客观记录患者病情变化
遵循医学诊断标准
医生应根据患者实际病情进行客观记 录，避免主观臆断和夸大其词。
在诊断过程中，医生应遵循相应的医 学诊断标准，确保诊断结果的客观性。
使用专业术语
在病历书写中，医生应使用专业、规 范的医学术语，确保病历信息的准确 性。
02Biblioteka 完整记录诊疗过程医生应完整记录患者的诊疗过程，确保病历信息的连贯性和完整性。
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7
一、病历(电子病历)书写 基本要求与质控点
.
8
8
1、病历书写原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
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2、用笔颜色：我省红色不强制要求
蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、重整医嘱 药敏皮试(+)、 体温单
计算机打印病历：字迹清楚易认，符合病历永久保存和复 印要求。
●山东省卫计委：
《山东省病历书写基本规范(2010年版）》(鲁卫医字[2010]105号) 《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》（鲁卫医字〔2011〕130号）
● 医院 :
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与电子病历相关的部令规章
《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号) 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号） 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号） 《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号） 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》
病历书写与质量控制
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第一部分
病历(电子病历)相关法律法规、部令规章
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与病历书写相关的法律法规
◆法律
《中华人民共和国执业医师法》 (中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》 (中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规 《医疗事故处理条例》 (中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 )
完整呈现该患者的电子病历资料。
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8、页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标
注页码，排序正确
纸张大小、质地 ：
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9、计算机打印病历：
按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由 相应医务人员手写签名。
医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹 应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
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5、权限（签名）:
按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本
医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况
认定后书写病历。 手术记录、手术同意书、病例讨论记录……
(模仿\代签名):
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基本要求--质控点
客观真实；修改规范无涂改；无矛盾 格式规范，页面整齐统一，内容完整 中文医学术语书写，字迹清晰、可辨 资质（签名）符合要求----医院+个人 按时完成
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成 录入打印并签名的病历不得修改。
医疗机构名称
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10、电子病历系统
复制：同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的 信息不得复制。
安全：满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿 、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
《医疗机构管理条例》
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与病历书写相关的部令规章
● 国家卫计委：
《医疗机构临床用血管理办法》 （中华人民共和国第85号令，2012年） 《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 ) 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号 ） 《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2013〕31号 2014年1月1日） 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) 《医疗质量管理办法（征求意见稿）》
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6、日期和时间
◆使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ◆一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、
抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 ◆与医疗行为相符
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7、时限
门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内 入院、出院(死亡)、手术、转科、交接班记录：24小时内 上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月 病程记录： 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历 病案首页：24小时内 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并.10Fra bibliotek3、文字：
■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。
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、 4 修改：不许涂改。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。 患者
信息：应为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗 保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、 临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位 使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标 的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医 疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
（卫办医政发〔2011〕137号） …….
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第二部分
病历(电子病历)书写基本要求与质控点
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病历(电子病历)书写的内容及要求
一、病历(电子病历)书写基本要求与质控 二、门（急）诊病历书写内容及要求与质控 三、住院病历书写内容及要求与质控
(一)入院记录 (四)医嘱单 (二)病程记录 (五)辅助检查报告单 (三)知情同意书 (六)病案首页
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 电子病历系统：医务人员修改时，应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、
标记准确的修改时间和修改人信息。 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录 以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。 住院电子病历随患者出院 经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管 理。 修改范围：