医院病历质量控制与评价
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价病历全程质量监控评价标准为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表)(二)、病案质量评价小组、质控小组1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科)2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。
经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。
三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。
2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。
三、病历质量评审及奖惩细则(一)、评审标准1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度引言概述：医院病历是医疗过程中重要的文书记录，对于医疗质量和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保医院病历的质量和准确性，医院需要建立完善的病历质量控制制度。
本文将从五个方面，即病历书写规范、病历审核制度、病历归档管理、病历质量评估和病历培训与教育，详细阐述医院病历质量控制制度的相关内容。
一、病历书写规范：1.1 医务人员应按照规定的格式填写病历，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 病历中的文字应准确、清晰、完整，并使用规范的医学术语，避免使用模糊、含糊不清的词语。
1.3 医务人员应及时记录病情变化和治疗效果，确保病历的连贯性和完整性。
二、病历审核制度：2.1 医院应设立专门的病历审核部门或委员会，由经验丰富的医务人员组成，负责对病历进行审核。
2.2 病历审核应包括对病历的完整性、准确性、合理性和合规性进行检查，确保病历符合法律法规和医疗规范要求。
2.3 审核结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的病历进行整改和追踪。
三、病历归档管理：3.1 医院应建立科学的病历归档管理制度，确保病历的安全性和可追溯性。
3.2 病历应按照患者的个人信息和就诊时间进行分类归档，并采用数字化管理方式，避免病历的遗失和损坏。
3.3 病历的归档管理人员应定期进行病历的整理、清点和备份，确保病历的完整性和可靠性。
四、病历质量评估：4.1 医院应定期进行病历质量评估，对病历的书写规范、审核制度和归档管理进行评估和改进。
4.2 评估结果应及时反馈给医务人员，并对存在问题的环节进行改进和培训。
4.3 病历质量评估应结合医疗质量管理体系，与医院的绩效考核和医疗纠纷处理相结合，形成闭环管理。
五、病历培训与教育：5.1 医院应定期组织病历书写、审核和归档管理的培训与教育活动，提高医务人员的专业素养和病历质量意识。
5.2 培训内容应包括病历书写规范、医学术语的正确使用、病历审核标准和病历归档管理要求等方面。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、引言病历质量控制是医疗机构保证医疗服务质量的重要环节。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准1. 病历书写规范性评分标准1.1 病历封面- 病历封面包含患者基本信息、就诊日期和医疗机构信息，必须完整、准确。
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等，应当与患者实际情况一致。
- 就诊日期应当与实际就诊日期一致。
- 医疗机构信息包括医院名称、科室名称、医生姓名等，应当准确无误。
1.2 病历格式- 病历应当按照规定的格式进行书写，包括病历首页、病程记录、检查报告等。
- 病历首页应当包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等，必须完整填写。
- 病程记录应当按照时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，必须详细、准确。
- 检查报告应当包含检查项目、检查结果、医生意见等，必须清晰、准确。
1.3 病历书写规范性- 病历应当使用规范的医学术语和诊断编码，不得使用口语化表达。
- 病历应当使用工整的字迹书写，不得出现涂改、划线或模糊不清的情况。
- 病历应当使用黑色或蓝色的墨水书写，不得使用铅笔或彩色墨水。
- 病历应当注意段落分明，条理清晰，不得出现文字混乱或重复的情况。
2. 病历信息完整性评分标准2.1 病历基本信息- 病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等，必须完整填写。
- 患者基本信息包括姓名、性别、年龄、联系方式等，应当与患者实际情况一致。
- 主诉应当包含患者的主要症状和就诊目的，必须详细、准确。
- 现病史应当包含患者当前的病情描述和发病时间，必须详细、准确。
- 既往史应当包含患者的既往疾病、手术史、药物过敏史等，必须详细、准确。
- 个人史应当包含患者的个人生活习惯、家族病史等，必须详细、准确。
2.2 检查报告和诊断结果- 病历应当包含患者的各项检查报告和诊断结果，必须完整、准确。
病历质量控制与评价
病历质量控制与评价一、引言病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量的控制和评价具有重要意义。
病历质量控制与评价是指通过对病历的规范性、完整性、准确性和可读性等方面进行监控和评估，以提高医疗服务质量，保障患者的安全和权益。
二、病历质量控制的要求1. 规范性要求病历应按照国家和地方有关法律法规、规范性文件以及医院制定的相关规章制度进行书写。
包括病历书写的格式、内容、字迹等方面的规定。
医生应遵循病历书写的规范，确保病历的统一性和规范性。
2. 完整性要求病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
医生应全面采集和记录患者的相关信息，确保病历的完整性。
3. 准确性要求病历中的信息应准确反映患者的病情、诊断和治疗过程。
医生应根据患者的病情进行准确的描述和记录，避免错误和含糊的表达，确保病历的准确性。
4. 可读性要求病历应具备良好的可读性，字迹清晰、排版整齐。
医生应使用规范的书写工具，如黑色或者蓝色的签字笔，避免使用生硬的字迹和含糊的印章，以提高病历的可读性。
三、病历质量评价的方法1. 抽样评价法通过随机抽取一定数量的病历进行评价，对病历的规范性、完整性、准确性和可读性等方面进行评估。
评价结果可以反映医生书写病历的整体水平和存在的问题，为进一步的质量改进提供依据。
2. 专家评审法邀请相关专家对病历进行评审，根据专家的意见和建议，对病历的质量进行评价。
专家评审可以提供专业的指导和建议，匡助医生改进病历书写的不足之处。
3. 自评互评法医生可以自行对自己的病历进行评价，或者与同行进行互评。
通过自评和互评，医生可以发现自身在病历书写方面存在的问题，并进行改进。
同时，互评可以促进医生之间的学习和交流，提高整体的病历质量。
四、病历质量控制与评价的意义1. 提高医疗服务质量通过对病历质量的控制和评价，可以及时发现和纠正医生在病历书写中存在的问题，提高医疗服务的质量和效果。
2024年修定版基层医疗机构门诊病历质量控制评估标准
医共体单位： 下属卫生院：
检查内容
分值
评分方法
得分
扣分理由
1.首次就诊，主诉准确、现病史描述重点突出、体格检查和辅助检查项目完善，诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。
10
缺主诉扣5分，主诉不清扣2.5分，现病史要写清发病时间、主要症状、阴性鉴别症状、发展经过及诊治情况缺一项扣2分，项目空缺一项扣2分。
10
项目空缺一项扣2分，过敏史未写扣5分，发现首页被撕扣10分
7、复诊病人：同一疾病复诊病人应重点记述前次就诊后诊疗结果和病情演变情况
10
一周内复诊病史、体格检查可有侧重，处理意见、初步诊断扣分同首诊病人；超过一周复诊主诉、现病史、体格检查、处理意见及诊断要齐全，扣分同首诊病人
8、因不同疾病复诊的患者，主诉、症状、体征、相关病史及诊断处理等要具体书写
10
告知不规范扣2分/项，无告知扣10分。
检查专家签名：检查日期：
10
按以上不符合要求酌情扣分
9、三次就诊未确诊必须请上级医师或Hale Waihona Puke 关科室会诊，有相应会诊记录10
如无上级医师或相关科室会诊，扣10分；病情无好转或三次未确诊，应向总院或者上级医院转诊，未及时告知或转诊扣10分
10.门诊手术术前需有必要的辅助检查。
5
缺相关检查扣1分/项
11. 门诊手术术前应告知手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施等。
2.诊治过程中及时根据病情变化调整诊疗计划，并及时记录。
10
未及时记录变化及调整诊疗，扣2分/项。
3、既往史、个人史、家族史、体检、初步诊断、日期、科别、签名等填写完全
病历质量控制和评估制度
病历质量掌控和评估制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院病历质量，规范医疗行为，确保病历信息的准确性和完整性，保护患者和医务人员的合法权益，订立本病历质量掌控和评估制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医务人员的病历书写、使用和管理工作。
第三条术语定义1.病历：指医务人员对患者进行诊断治疗过程中所记录的有关患者病情、使用的医疗手段和药物、检查结果以及其他相关信息的书面记录。
2.病历质量掌控：指对病历书写和管理过程中的各项流程、内容和操作进行监督、检查、评估和改进的活动。
3.病历质量评估：指对病历质量掌控活动的结果进行综合评价，以确定改进和提高病历质量的措施。
第二章病历书写规范第四条病历书写要求1.病历应当准确、真实地记录患者的基本信息、病史、诊断过程、治疗方案、医嘱、检查结果等内容。
2.病历书写应当符合医学术语的规范，使用简明扼要的语言表达，避开使用模糊、含糊不清的词汇。
3.全部病历必需由负责医生或授权医生亲自签名，并写明签名的时间和职称。
第五条病历格式要求1.病历应当依照科室要求的格式进行书写，包含病历首页、病程记录、诊断证明书、手术记录等不同部分。
各部分必需完整填写。
2.病历书写必需使用黑色或蓝色的墨水笔，不得使用铅笔、彩色笔或者橡皮擦改动。
第六条病历记录时间要求1.病历应当及时记录，对于病情变动明显的患者，必需定时更新病程记录。
2.病历各项记录应当依照时间次序排列，确保病情变动的过程清楚可见。
第七条病历附页使用规范1.对于较长的手术记录或检查结果，应当另起一页书写，附页必需依照时间次序编号，并在主病历上做出相应的引用。
2.病历附页必需与主病历归档在一起，不得单独存放或遗失。
第三章病历审核和审签第八条病历审核机制1.医务人员在书写病历之前，必需进行自我审核，确保病历的准确性和完整性。
2.科室主任或质控科人员对病历进行抽查审核，对于存在问题的病历，应当及时进行矫正。
第九条病历审签要求1.病历必需由负责医生或授权医生亲自批阅，并在批阅后签名和标明审签时间。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗机构的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
为了提高病历质量，减少医疗纠纷，保障患者权益，本文将详细介绍医院病历质量控制制度。
二、病历书写规范1. 病历书写应使用规范的医学术语和标准化缩写，避免使用口语化或不规范的表达方式。
2. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗过程和疗效评估等重要信息。
3. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并应保持连续性和完整性。
4. 病历书写应注意患者隐私保护，不得泄露患者个人信息。
三、病历审核与评估1. 医院应设立专门的病历审核与评估部门，负责病历的审核和质量评估工作。
2. 病历审核员应具备医学专业背景和熟悉病历书写规范的知识，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
3. 病历评估员应根据病历质量评估指标，对病历进行评估，及时发现问题并提出改进建议。
4. 定期组织病历质量评估会议，对病历质量进行总结和分析，制定相应的改进措施。
四、病历质量监控1. 医院应建立病历质量监控系统，对病历质量进行监控和分析。
2. 利用信息化技术，对病历进行电子化管理，提高病历的准确性和可读性。
3. 建立病历质量监控指标体系，包括病历书写规范性、准确性、完整性等指标，定期进行监控和评估。
4. 根据病历质量监控结果，及时发现问题并采取相应的纠正措施，确保病历质量的持续改进。
五、病历培训与教育1. 医院应定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平。
2. 培训内容包括病历书写规范、标准化缩写、病历审核要点等，培训形式可以是讲座、研讨会、在线培训等多种形式。
3. 医院应建立病历质量考核制度，对医务人员的病历质量进行考核，激励医务人员提高病历质量。
六、病历质量改进措施1. 根据病历质量评估结果和监控数据，制定相应的改进措施，并建立改进措施的跟踪和评估机制。
2. 加强与其他科室的沟通和合作，共同改进病历质量，提高医疗服务水平。
中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法
1.强化病历书写规范培训
（1）开展新入职医护人员的病历书写规范培训，确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。
（2）定期对全院医护人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
（3）针对病历书写中的常见问题，组织专题讲座和讨论，促进医护人员相互学习、共同提高。
2.完善病历质量控制体系
2.建立病历质量管理荣誉制度
（1）对连续多年病历质量管理优秀的个人，授予荣誉称号，并在全院范围内进行表彰。
（2）对病历质量管理取得显著成效的科室，给予表彰和宣传，提升科室荣誉感。
八、病历质量管理沟通与协作
1.建立跨科室沟通机制
（1）鼓励不同科室之间就病历质量管理进行沟通交流，分享经验，共同提升病历质量。
二、奖惩办法
1.奖励措施
（1）对病历质量评价优秀的个人，给予一定的物质和精神奖励。
（2）对连续多年病历质量评价优秀的科室，给予一定的奖励，并在全院范围内进行表彰。
2.惩罚措施
（1）对病历质量评价不合格的个人，视情节轻重，给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。
（2）对病历质量评价不合格的科室，责成科室主任进行整改，并在医院质量会议上进行通报批评。
2.定期开展病历质量管理评估
（1）定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估，总结经验，发现问题，持续改进。
（2）将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容，纳入医院年度考核。
五、病历质量评价结果的应用
1.个人评价结果应用
（1）个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
（2）对评价结果优秀的个人，优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。
（1）开展病历质量管理宣传活动，提高全院医护人员对病历质量管理的认识。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（二）、病案质量评价小组、质控小组1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：徐春友韩仲阁李运娟顾天华唐艳雪张子成孙成然王冬林李瑞英2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或主治医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。
内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。
副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。
内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗 (包括手术)、遇特殊情况等。
要有患者或其委托人应签字。
各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议；（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。
对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则（一）、评审标准1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。
另视缺陷情况，可定为丙级病历。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。
每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。
报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。
对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。
开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。
13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。
各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。
对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。
核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。
经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。
当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。
六、中医病案展评规定每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、出院病历3天内必须归档。
每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。
3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。
科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。
4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。
病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。
发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
新兖中心卫生院。