病案管理质量的控制标准
病案管理质量控制标准202版
病案管理质量控制标准202版国家卫生健康委员会病案管理质量控制标准（202 版）前言为了提高医疗服务的质量和安全，规范病案信息管理工作，确保病案质量，减少医疗纠纷，国家卫生健康委员会制定了病案管理质量控制标准。
本标准适用于各级各类医疗卫生机构的病案管理工作，旨在推动医疗机构的病案管理向规范化、科学化方向发展。
第一章总则1.1 目的与依据本标准的目的是规范病案管理工作，提高医疗服务质量。
依据《中华人民共和国卫生健康委员会行业标准制定管理办法》（卫生行业标准制定国家标准）等文件。
1.2 术语与定义1.2.1 病案管理病案管理是指医疗机构根据法律、法规的规定，按照特定流程、标准和要求，对病案及其相关信息进行收集、整理、存储、分析和应用的管理工作。
1.2.2 病案病案是指医疗机构对患者开展诊疗活动过程中生成的各种医疗文书的归档汇总。
1.2.3 病案首页病案首页是指病案信息的总览页，包括患者基本信息、入院情况、出院情况、诊断信息、手术信息等。
1.3 总体要求1.3.1 病案管理应与医疗服务相结合，通过对病案信息的管理与分析，提高医疗服务质量。
1.3.2 病案管理应注重信息的真实性、准确性和完整性，确保病案记录的真实反映患者的就诊情况。
1.3.3 病案管理应以标准化流程为基础，确保病案处理程序的规范性和协同性。
第二章病案管理的基本要求2.1 病案管理流程2.1.1 病案的收集与整理医疗机构应建立完善的病案收集机制，确保每一位患者的病案都能够及时、准确地记录和整理。
在收集过程中，医务人员应尽量减少错误和遗漏。
2.1.2 病案的存储与保管医疗机构应建立规范的病案存储和保管制度，确保病案的安全性和完整性。
病案应按照规定的时间进行存档，并采取适当的措施保护病案的机密性。
2.1.3 病案的分析与应用医疗机构应对病案信息进行合理的分析和应用，为医疗质量管理提供依据，并及时反馈给相关科室和人员。
2.2 病案信息的质量控制2.2.1 病案信息的准确性医疗机构应通过培训、标准化流程等措施，提高医务人员对病案信息录入的准确性，避免输入错误和遗漏。
病案质量控制方案
病案质量控制方案病案质量控制方案是医疗机构为提高病案质量、提升医疗服务水平而制定的一套管理措施和方法。
该方案旨在规范病案管理流程，提高病案编码准确性，优化医疗资源利用，提高医疗质量和安全水平，确保医疗机构的合法权益。
一、病案质量控制目标1. 提高病案编码准确性和规范性，确保医疗费用结算的准确性和合理性。
2. 改善病案文书书写质量，提高医疗记录的完整性和可读性。
3. 优化病案管理流程，提高医疗资源的利用效率，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。
4. 加强医疗质量评估和监控，提高医疗服务水平和患者满意度。
5. 遵循相关法律法规和规范要求，确保医疗机构的合法运营。
二、病案质量控制措施1. 病案管理流程规范化(1) 设立病案管理部门，负责病案管理工作的组织和协调。
(2) 制定病案管理制度和流程，明确各个环节的职责和要求。
(3) 建立病案管理信息系统，实现病案信息的电子化和集中管理。
(4) 加强对病案管理人员的培训和考核，提高他们的业务水平和责任意识。
2. 病案编码准确性控制(1) 严格按照国家相关规范和标准进行病案编码工作。
(2) 加强对编码人员的培训和考核，提高其专业水平和编码准确性。
(3) 定期开展病案编码质量评估，发现问题及时进行纠正和改进。
(4) 建立病案编码质量监控机制，对编码结果进行抽查和核对，确保准确性。
3. 病案文书书写质量控制(1) 制定病案文书书写规范和标准，明确书写要求和格式。
(2) 加强对医务人员的培训，提高其书写质量和规范性。
(3) 定期开展病案文书质量检查，发现问题及时进行整改和改进。
(4) 建立病案文书质量评估机制，对文书进行抽查和评估，确保完整性和可读性。
4. 医疗质量评估和监控(1) 建立医疗质量评估指标体系，明确评估内容和标准。
(2) 定期开展医疗质量评估，对医疗服务过程和结果进行评估和监控。
(3) 发现医疗质量问题，及时采取改进措施，提高医疗服务质量。
(4) 加强对医疗质量评估结果的分析和应用，优化医疗资源配置和管理。
国家病案管理质量控制指标
国家病案管理质量控制指标
国家病案管理质量控制指标是指用于衡量和评估病案管理质量的一系列标准和指标。
这些指标可以帮助监测和改进病案管理工作的质量，提高医疗服务质量，保障患者权益。
一般来说，国家病案管理质量控制指标包括以下几个方面：
1. 病案收集和归档率：衡量医疗机构对病案收集和归档工作的规范程度，以及是否及时准确地收集患者的病历和相关资料。
2. 病案完整性和准确性：评估病案中的相关信息是否完整、准确、清晰，包括患者基本信息、疾病诊断和治疗过程等内容。
3. 病案编码准确性：评价医疗机构对患者病情、病历记录、诊断和治疗过程进行编码的准确性和规范性。
4. 病案审核合格率：检查病案是否符合医疗法规和规范要求，是否存在违规行为或错误操作。
5. 病案质量评价：通过对病案信息进行质量评价，如费用核算、住院日数、手术情况等，为医疗机构提供改进管理和提升服务质量的依据。
6. 病案管理工作效率：评估医疗机构的病案管理工作是否高效、规范，包括病案归档周期、病案管理成本等。
通过设定国家病案管理质量控制指标，可以监测医疗机构的病
案管理工作质量，发现问题并及时进行改进，提高病案管理的规范性和质量。
病案质量的质控指标
病案质量的质控指标病案质量的质控指标============病案质量是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的诊疗效果和医疗安全。
因此，对病案质量进行严格的质量控制是保障医疗服务质量的重要措施。
本文将从以下几个方面，详细介绍病案质量的质控指标。
1. 完整性------病案的完整性是病案质量的基础，也是医疗质量的重要保障。
病案完整性包括以下几个方面：* 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息是否填写完整。
* 病史记录：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等病史记录是否完整。
* 体格检查：包括全身检查和专科检查是否全面和详细。
* 诊断与治疗：包括诊断结果、治疗方案、手术记录、护理记录等是否完整。
* 医嘱：包括用药情况、检查项目、手术前后医嘱等是否完整。
* 其他记录：如会诊记录、转科记录、知情同意书等是否完整。
2. 准确性------病案的准确性是保障医疗质量的关键，主要包括以下几个方面：* 疾病诊断准确：疾病诊断是否准确是衡量病案质量的核心指标之一。
要求医生在诊断时，应结合患者的临床表现、检查结果等进行综合分析，确保诊断结果的准确性。
* 治疗方案准确：治疗方案是否准确直接关系到患者的治疗效果。
医生应根据患者的病情和身体状况，制定合理的治疗方案，并在病案中详细记录。
* 手术记录准确：手术记录是保障患者安全的重要记录，要求医生详细记录手术过程、手术效果等，确保手术记录的准确性。
* 医嘱准确：医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指导，要求医生在开具医嘱时，应仔细核对患者信息、检查项目、用药情况等，确保医嘱准确无误。
3. 及时性------病案的及时性是保障医疗秩序和患者安全的重要方面，主要包括以下几个方面：* 病史记录及时：医生在接触患者后，应尽快完成病史记录，以便为患者提供及时准确的诊疗服务。
* 检查报告及时：实验室和影像学检查是协助医生诊断的重要手段，要求相关科室在规定时间内完成检查并出具报告，以便医生及时掌握患者病情。
病案质量控制指标
病案质量控制指标摘要：一、病案质量控制指标的概念二、病案质量控制指标的重要性三、病案质量控制指标的具体内容1.基本信息完整性2.诊疗过程准确性3.医疗文书规范性4.病案归档及时性四、我国病案质量控制指标的管理现状五、提高病案质量控制指标的方法1.加强培训与教育2.完善管理制度3.提高信息化水平4.加强质量监控与评价六、病案质量控制指标对医疗质量的影响正文：病案质量控制指标是评价医疗机构病案记录质量的重要标准，对于保障医疗安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
本文将围绕病案质量控制指标的概念、重要性、具体内容、我国的管理现状以及提高方法等方面进行阐述。
首先，病案质量控制指标是对病案记录的基本信息完整性、诊疗过程准确性、医疗文书规范性、病案归档及时性等方面的要求。
这些指标旨在确保病案记录真实、完整、准确地反映患者的病情、诊疗过程和治疗效果，为医疗质量监控、评价和持续改进提供依据。
其次，病案质量控制指标的重要性体现在以下几个方面：一是保障医疗安全，降低医疗纠纷风险；二是提高医疗服务质量，促进患者康复；三是为医疗政策制定、医疗质量改进提供数据支持；四是促进医疗机构间的交流与合作。
具体来说，病案质量控制指标包括基本信息完整性、诊疗过程准确性、医疗文书规范性、病案归档及时性等方面。
其中，基本信息完整性要求病案记录中患者的姓名、性别、年龄、住址等基本信息完整、准确；诊疗过程准确性要求病案记录中诊断、治疗方案、手术操作等内容真实、详细；医疗文书规范性要求病案记录的格式、用词、签名等符合规定；病案归档及时性要求病案在规定的时间内完成归档。
目前，我国病案质量控制指标的管理现状尚存在一定问题，如病案质量参差不齐、管理体制不健全、信息化水平不高等。
为提高病案质量控制指标，我国需要加强培训与教育，提高医务人员的病案记录意识和能力；完善管理制度，强化病案质量监控与评价；提高信息化水平，实现病案记录的电子化、网络化和智能化；加强质量监控与评价，确保病案质量控制指标的实施与改进。
病案质控标准
病案质控标准病案质控是医疗卫生服务质量管理的重要组成部分，是对医疗卫生服务过程和结果进行监测、评价和改进的一种管理手段。
病案质控标准是指在医疗卫生服务中，对病案进行质量控制的一系列规范和标准。
病案质控标准的制定和执行，对于提高医疗卫生服务质量、保障患者权益具有重要意义。
首先，病案质控标准应包括病案书写规范、病案内容完整性、病案资料真实性、病案质量评价等方面的标准。
病案书写规范是指医务人员在书写病案时应符合一定的格式和规范，包括病历首页的填写、病程记录的书写、医嘱的书写等。
病案内容完整性要求病案中应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗以及病情转归等内容。
病案资料真实性要求医务人员在书写病案时应真实、客观地记录患者的病情和治疗过程，不得篡改和虚假记录。
病案质量评价是指对病案书写的规范性、内容的完整性、资料的真实性进行评价，以及对医疗卫生服务过程和结果进行评价。
其次，病案质控标准的执行需要全面落实，包括医务人员的规范书写、科室质控人员的监督检查、医院管理部门的组织协调等方面。
医务人员在书写病案时应严格按照规范进行，不得出现错漏、虚假等情况。
科室质控人员应对病案进行定期检查，及时发现问题并进行整改。
医院管理部门应建立健全的病案质控管理制度，加强对病案质控工作的组织和指导。
最后，病案质控标准的执行效果需要进行定期评估和总结，及时发现问题并进行改进。
医院应定期对病案质控工作进行评估，发现问题及时进行整改，不断提高病案质控水平。
同时，还应定期总结工作经验，完善病案质控标准，提高病案质控工作的科学性和有效性。
总之，病案质控标准的制定和执行对于提高医疗卫生服务质量、保障患者权益具有重要意义。
只有严格执行病案质控标准，才能保证病案的真实性和完整性，提高医疗卫生服务质量，保障患者的合法权益。
希望各医疗机构能够高度重视病案质控工作，不断完善病案质控标准，提高医疗卫生服务质量，为患者提供更加优质的医疗卫生服务。
病案质量管理制度
病案质量管理制度病案质量管理制度是指医疗机构为保障病案质量，提高医疗服务水平，加强病案管理和利用工作而建立的一整套制度和规范。
病案质量管理制度的实施能够有效提高病案质量，科学管理病案，为医疗机构提供准确、规范、全面的病案信息，促进医疗质量的持续改进。
一、病案质量管理的目标和原则：（一）目标：病案质量管理的目标是保障病案质量，提高医疗服务水平，促进医疗质量持续改进。
（二）原则：病案质量管理的原则包括科学性、安全性、规范性、全面性、及时性和连续性等。
二、病案质量管理的组织机构和职责：（一）组织机构：病案质量管理应以医疗机构为单位，成立病案质量管理委员会，设立病案质量管理办公室，负责病案质量管理工作。
（二）职责：病案质量管理委员会应负责病案质量管理的全面规划、组织和协调工作；病案质量管理办公室应负责病案质量管理的具体实施和监督工作。
三、病案质量管理的流程与标准：（一）病案质量管理流程：包括病案建立、病案质量控制、病案审核、病案统计分析和病案质量监测等环节。
（二）病案质量管理标准：制定病案质量管理的各项标准，包括病案填写规范、病案目录规范、病案编码规范等。
四、病案质量管理的方法与技术：（一）病案填写与归档：要求医务人员按照相关规定填写完整、清晰、准确的病案资料，将病案及时归档保存。
（二）病案审查与质量控制：建立健全病案审查制度，对病案的完整性、准确性和合规性进行审查，发现问题及时进行纠正和改进。
（三）病案统计分析与利用：通过对病案信息的统计分析，可以及时发现医疗质量问题，制定相应改进措施，并促进科学决策和管理。
（四）病案质量监测与评估：建立病案质量监测系统，定期对病案质量进行评估，及时发现问题并进行改进。
五、病案质量管理的考核与奖惩：（一）考核制度：建立病案质量管理的考核制度，以鼓励医务人员提高病案质量。
（二）奖惩机制：建立与病案质量管理相关的奖惩机制，对业绩突出的个人和单位进行奖励，对存在严重质量问题的个人和单位进行惩罚。
病案管理质量的控制标准
病案管理质量的控制标准病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。
不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。
根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准：1.病案管理系统与制度（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。
（2）有岗位责任制度（工作描述）。
（3）病案集中统一管理或卫星型管理。
（4）一号病案编号系统。
（5）有病人姓名索引系统。
（6）有住院病案首页管理系统。
（7）有病案示踪管理系统。
2.挂号室（1）挂号准确率：≥90%。
（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。
3.门诊病案（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。
（2）门诊病案传送时间≤30分钟。
（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。
（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）。
（5）门诊病案归档正确率100%。
（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。
（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。
（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%（9）门诊病案借阅归还率：100%。
（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。
（2）出院病案排序正确率≥95%。
（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。
（4）出院病案装订正确率：100%。
（5）出院病案归档正确率：100%。
（6）疾病分类编码正确率：≥90%。
（7）手术操作编码正确率：≥90%。
5.统计（1）出入院报表24小时回收率：100%。
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病案管理质量的控制标准病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。
不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。
根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准：1.病案管理系统与制度（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。
（2）有岗位责任制度（工作描述）。
（3）病案集中统一管理或卫星型管理。
（4）一号病案编号系统。
（5）有病人姓名索引系统。
（6）有住院病案首页管理系统。
（7）有病案示踪管理系统。
2.挂号室（1）挂号准确率：≥90%。
（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。
3.门诊病案（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。
（2）门诊病案传送时间≤30分钟。
（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。
（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）。
（5）门诊病案归档正确率100%。
（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。
（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。
（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%（9）门诊病案借阅归还率：100%。
（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。
（2）出院病案排序正确率≥95%。
（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。
（4）出院病案装订正确率：100%。
（5）出院病案归档正确率：100%。
（6）疾病分类编码正确率：≥90%。
（7）手术操作编码正确率：≥90%。
5.统计（1）出入院报表24小时回收率：100%。
（2）病案统计工作计算机应用率：100%。
（3）各类医学统计报表准确率：100%。
病案内容质量控制（一）病案内容质量控目的基本点1.首页及表格记录的填写部分（1）书写字迹潦草。
（2）记录有不正确的涂改。
（3）首页及其他记录表格有漏填项目。
（4）病人姓名填写无法辨认。
（5）性别填写有误。
（6）首页病人家庭地址填写不详细。
（7）首页无联系人及联系方式。
（8）首页或其它表格记录中有任何漏填项目。
（9）首页或其他表格记录中有任何一项填写不全或填写错误。
（10）续页无页码、无病人姓名、无病案号。
（11）入、出院诊断填写不全。
（12）入、出院诊断填写错误。
（13）出院次要诊断中有重要遗漏。
（14）出院主要诊断选择错误。
（15）手术、操作名称错填。
（16）手术、操作名称填写不全。
（17）未按ICD-10的标准正确分类，编码有误。
（18）无主治医师签字或由住院医师代签。
（19）无副主任以上医师签字。
（20）药物过敏未填或填写错误。
（21）1b6Ag填写错误。
（22）HCV-Ab填写错误。
（23）HIV-Ab填写错误。
（24）血型填写错误。
（25）输血反应填写错误。
（26）输血品种填写错误。
（27）抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写。
（28）随诊、随诊期限未填或未按实际情况填写。
（29）麻醉方式、切口愈合填写错误或未填。
（30）诊断符合情况未按实际情况填写。
（31）转科未填、出院科别不准确。
（32）缺疫情报告记录。
（二）入院记录部分（33）缺入院记录。
（34）由实习医师代住院医师书写入院记录。
（35）主诉描述错误或欠准确。
（36）病史描述不清。
（37）与主要诊断有关的既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、婴幼儿喂养史和生长发育史记录有重要缺欠。
（38）查体记录不准确或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征记录，专科检查记录内容有缺欠。
（39）辅助检查未记录或记录不完全或抄写不准确。
（40）缺入院诊断或入院诊断写错或不完整。
（41）入院记录书写格式不符合规范。
（42）第一年住院医师未按规定书写入院病历。
（43）入院记录未在24小时内完成。
（44）上级医师查房首次查房记录不及时、不具体、不完善。
（45）缺上级医师常规查房记录或记录不全。
（46）记录中未体现上级医师查房教学意识。
（47）对诊断疑难的疾病，缺副主任以上医师的查房记录。
（48）抢救记录中缺参加抢救的相应职称医师姓名。
（49）缺上级医师同意出院的记录。
（50）缺必要的辅助检查及报告单。
（51）辅助检查申请单、报告单项目填错。
（52）报告单、化验单粘贴不规范、或未按要求做标记。
（53）首次病程记录未在8小时内完成。
（54）首次病程记录缺鉴别诊断及诊断依据。
（55）首次病程记录某一部分书写不符合要求。
（56）诊疗计划不全面、不具体。
（57）重要病情变化、体征变化未记录或记录不全。
（58）病程记录中对病情变化缺分析判断或无具体处理意见。
（59）重要的治疗措施未记录或记录不全。
（60）病程记录中未反映治疗、药物使用的变化。
（61）操作未记录或记录不全。
（62）对危重患者、病重患者、病情稳定的患者未按规定要求记录。
（63）主治医师首次查房记录未在48小时内完成。
（64）接班医师未于接班后24小时内完成接班记录。
（65）转入科室医师在患者转入后未在24小时内完成转入记录。
（66）阶段小结未按月记录。
（67）抢救时间的记录未准确记录到分钟。
（68）抢救记录未在抢救后6小时内完成。
（69）缺告知患者病情记录。
（70）死亡病例讨论记录未在一周内完成。
（71）医嘱有涂改。
（72）医嘱的起始及停止时间未书写。
（73）医嘱下达时间不具体（应具体到分钟）。
（74）危重患者护理时间记录不具体（应具体到分钟）。
（75）特殊检查、特殊治疗同意书无患者及医师签字。
（76）死亡尸检记录无死者近亲家属签字。
（77）记录页不连贯，有缺页现象。
（78）病历记录中有实验室检查项目但无结果回报单。
（三）手术记录部分（79）缺手术记录。
（80）中等以上手术缺术前讨论。
（81）手术记录未在术后24小时内完成。
（82）术后首次病程记录未即时完成。
（83）无手术同意书。
（84）手术同意书无患者、家属及医师签字。
（85）缺麻醉同意书或患者及患者家属签名。
（86）缺手术前一天查看病人的病程记录。
（87）缺术前麻醉师查看病人病程记录或记录有缺欠。
（88）缺手术前术者查看病人的记录。
（89）缺麻醉记录单。
（90）手术记录内容有明显缺欠。
（91）手术记录缺手术者签名。
（92）无术后当即病程记录。
（93）术后当天病程记录有明显缺欠。
（94）缺术后连续3天病程记录或记录不全或记录内容有缺欠。
（95）缺术后3天内上级医师查看病人的记录。
（四）出院记录部分（96）缺出院（死亡）记录。
（97）出院（死亡）记录缺项或内容不全。
（98）出院记录格式不规范。
（99）出院记录缺入院时阳性体征及重要的阴性体征的记录。
（100）出院记录缺住院医师及主治医师签名。
（101）缺主要诊治经过记录。
（102）治疗经过不详细（无主要药物名称、剂量、用药途径、用药时间）。
（103）缺治疗效果及病情转归情况记录。
（104）缺出院医嘱。
（105）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）。
（106）24小时内未按要求完成出院（死亡）记录。
（107）产科无婴儿出院记录。
（108）产科孕产次不吻合。
（五）病历书写部分（109）病历中有模仿或代替他人签名的情况。
（110）有两处以上错别字。
（111）正常修改明显影响病历整洁。
（112）上级医师修改下级医师病历后未注明修改日期、未签名。
（113）医师签名不全或签名无法辨认。
（114）计算机记录的病历有拷贝错误，张冠李戴者。
（六）病案质量内涵质控点（1）病情记录重点突出、语句简练、严谨、平实、用词恰当。
（2）记录显示对诊断的判断准确、分析透彻、理由充分，旁征博引，具有科研及教学价值。
（3）病情判断准确，各项辅助检查针对性强。
（4）上级医师查房记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。
（5）查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识，具有科学性、科研性。
（6）诊断及治疗体现出现代科技手段的运用，体现出治疗的先进性。
（7）病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生及病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。
（8）人工语言符号系统（图表、照片、符号、公式）使用恰当、描述完整、表达准确，反映出较强的技能性、知识性。
（9）记录具有合法性，能完全按（医疗事故处理条例）及两个病案配套文件要求书写。
（10）手术记录层次清晰。
病案内容质控点可分为两部分，即形式、格式的质控和内涵质控。
前者{1}至{5}是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。
而后者{6}需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有一般性判断医疗合理性能力的医务人员来完成。