痛性周围神经病-精品PPT课件
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周围神经病ppt课件
19 19
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22
23周围神经的解剖和生理 ▪周围神经病的发病机制 ▪周围神经病的临床表现 ▪周围神经病的临床类型 ▪周围神经病的诊断思路
2266
2277
28
29
• 自主神经 性（少见）
• 轴索性
• 脱髓鞘 性
• 混合型
•单神经病 •多发神经病
18
▪ 通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时 受累
▪ 病变范围内腱反射消失，通常踝反射尤为明显 ▪ 感觉症状和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例
足部症状较手部症状明显 ▪ 可有“手套”、“袜套”样感觉障碍 ▪ 肌力减退、肌肉有不同程度的萎缩 ▪ 可有出汗异常、皮肤、指(趾)甲营养障碍等
117
分类依据
病程
突出症状
病变纤维大小 病理改变 损伤范围
• 急性 • 纯感觉性
(<4w)
或以感觉
• 亚急 性
(4-8w)
障碍为主 （如糖尿 病性远端 多发性神
• 慢性
经病）
• 大纤维神经 病
• 小纤维神经 病
(>8w)
• 复发 性或 进展 性
• 纯运动性 或以运动 症状为主 （GBS）
• 混合型 （多见）
血管源性
9
免疫介导的周围神经病变
▪ 细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经 病变
▪ 血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合，导 致电传导阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害
▪ 补体依赖的体液免疫反应也会对神经根或周围神经 轴索产生损害
▪ 选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神 经脱髓鞘而轴突相对完好
▪ 由于神经根及后根神经节处无血脑屏障，易被免疫、 中毒等攻击。
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23周围神经的解剖和生理 ▪周围神经病的发病机制 ▪周围神经病的临床表现 ▪周围神经病的临床类型 ▪周围神经病的诊断思路
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2277
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• 自主神经 性（少见）
• 轴索性
• 脱髓鞘 性
• 混合型
•单神经病 •多发神经病
18
▪ 通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时 受累
▪ 病变范围内腱反射消失，通常踝反射尤为明显 ▪ 感觉症状和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例
足部症状较手部症状明显 ▪ 可有“手套”、“袜套”样感觉障碍 ▪ 肌力减退、肌肉有不同程度的萎缩 ▪ 可有出汗异常、皮肤、指(趾)甲营养障碍等
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分类依据
病程
突出症状
病变纤维大小 病理改变 损伤范围
• 急性 • 纯感觉性
(<4w)
或以感觉
• 亚急 性
(4-8w)
障碍为主 （如糖尿 病性远端 多发性神
• 慢性
经病）
• 大纤维神经 病
• 小纤维神经 病
(>8w)
• 复发 性或 进展 性
• 纯运动性 或以运动 症状为主 （GBS）
• 混合型 （多见）
血管源性
9
免疫介导的周围神经病变
▪ 细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经 病变
▪ 血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合，导 致电传导阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害
▪ 补体依赖的体液免疫反应也会对神经根或周围神经 轴索产生损害
▪ 选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神 经脱髓鞘而轴突相对完好
▪ 由于神经根及后根神经节处无血脑屏障，易被免疫、 中毒等攻击。
疼痛性周围神经病变(PPN)的诊疗
晚发型GM2 神经节苷脂 沉积症
家族性淀粉样变性 神经病
遗传性
I型感觉神经病
Fabry病
卟啉病
5
代谢性 创伤和压迫性
感染性 肿瘤相关性
获得性
营养性 免疫性 中毒性 隐匿性
6
临床表现
疼痛
感觉障碍
PN其他表现 运动神经 症状 体征
慢性疼痛 焦虑 抑郁 睡眠障碍
7
疼痛
疼痛的特征
自发性
非自发性 (诱发性)
• 感觉和运动神经 • 脱髓鞘、轴索变性 • 非特异性
19
皮肤交感反应（SSR）
• 检测C纤维的电生理特点 • 客观评价自主神经系统功能
20
定量感觉检测（QST）
通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感 判断A-δ和C纤维功能
21
皮肤活检 -- 诊断SFN的金标准
• 定量分析表皮内神经纤维密度 (intraepidermal nerve fiber density, IENFD) • 观察表皮内神经纤维形态
痛性周围神经病药物治疗推荐
治疗方法
疼痛的其它治疗
物理疗法
1. 温热疗法 2. 寒冷疗法
3. 磁疗
4. 光疗
功能外科
• 经皮神经电刺激 • 脊髓刺激
介入治疗
神经阻滞、针刀疗法，射频疗法 脊髓电刺激，硬膜外腔镜
治疗方法
疼痛的其它治疗
外科治疗
痛觉传导径路破坏术 ，痛觉抑制系统刺 激疗法 ，微血管减压术，γ-刀
贾海燕等.甲基维生素B12治疗糖尿病周围神经病变的系统评价.中国循证医学杂志.2005,5(8):609-618
弥可保®改善DPN临床症状优于其他B族维生素
∮
周围神经病PPT课件
周围性定位： 核性--多双侧，伴展N损害，可面肌萎缩 脑桥内--伴展N，椎体束，小脑束征 髓外--完全性 面N管内--可伴味觉，听觉过敏，泪腺 茎乳孔以下--仅有运动障碍
六、诊断和鉴别诊断
诊断要点 急性起病 单侧周围性面瘫 无其他神经系统受损表现
Hale Waihona Puke 鉴别诊断 继发性周围性面瘫
格林-巴利综合征 耳源性面瘫 后颅窝病变 腮腺炎、腮腺肿瘤累及面神经
4. 茎乳管下段及茎乳孔外面神经病损：单纯周 围性面瘫
二、面神经炎的定义
指原因不明的面神经管、茎乳孔内 面神经的急性非化脓性炎症引起的急性 发病的周围性面神经麻痹，又称特发性 面神经麻痹（idiopathic facial palsy) 或 Bell麻痹。
三、病因
受凉、病毒→缺血、炎症→局部神经组织 水肿
四、临床表现
患病率：35 / 10万 年龄： 18~89岁，40岁以上占70~80% 性别： 女性 ：男性 3 ：2 ~ 2 ：1
疼痛部位：常固于三叉神经分布区某一分支， 2、3支常见。可累及多支，多为单侧
疼痛性质：突发的闪电样短暂剧痛，严重时 面部肌肉呈反射性抽搐，称痛性抽搐
存在触发点：口角、鼻翼、颊部、舌部处最 敏感，轻触即可诱发
周围神经病
上海交通大学医学院神经内科
一、周围神经的概念
周围神经系统指脊髓及脑干软脑膜外的 所有神经结构，主要由神经纤维组成。
嗅、视神经以外的所有颅神经和脊神经 根及它们的神经节、周围神经干、末梢 分支以及周围自主系统
二、周围神经的解剖结构
轴突（神经纤维） 雪旺细胞（髓鞘）
神经束 周围神经干
四、病理
面神经水肿、脱髓鞘、严重者有轴突变性
五、临床表现
六、诊断和鉴别诊断
诊断要点 急性起病 单侧周围性面瘫 无其他神经系统受损表现
Hale Waihona Puke 鉴别诊断 继发性周围性面瘫
格林-巴利综合征 耳源性面瘫 后颅窝病变 腮腺炎、腮腺肿瘤累及面神经
4. 茎乳管下段及茎乳孔外面神经病损：单纯周 围性面瘫
二、面神经炎的定义
指原因不明的面神经管、茎乳孔内 面神经的急性非化脓性炎症引起的急性 发病的周围性面神经麻痹，又称特发性 面神经麻痹（idiopathic facial palsy) 或 Bell麻痹。
三、病因
受凉、病毒→缺血、炎症→局部神经组织 水肿
四、临床表现
患病率：35 / 10万 年龄： 18~89岁，40岁以上占70~80% 性别： 女性 ：男性 3 ：2 ~ 2 ：1
疼痛部位：常固于三叉神经分布区某一分支， 2、3支常见。可累及多支，多为单侧
疼痛性质：突发的闪电样短暂剧痛，严重时 面部肌肉呈反射性抽搐，称痛性抽搐
存在触发点：口角、鼻翼、颊部、舌部处最 敏感，轻触即可诱发
周围神经病
上海交通大学医学院神经内科
一、周围神经的概念
周围神经系统指脊髓及脑干软脑膜外的 所有神经结构，主要由神经纤维组成。
嗅、视神经以外的所有颅神经和脊神经 根及它们的神经节、周围神经干、末梢 分支以及周围自主系统
二、周围神经的解剖结构
轴突（神经纤维） 雪旺细胞（髓鞘）
神经束 周围神经干
四、病理
面神经水肿、脱髓鞘、严重者有轴突变性
五、临床表现
2024版周围神经病损完整版PPT课件
术式选择
根据患者的具体病情和手术指征，选 择合适的手术方式，如神经修复术、 神经移植术等。
康复训练和心理辅导重要性
康复训练
通过康复训练，可以帮助患者恢复肢体功能，提高生活自理能力。康复训练应根据患者的具体情况制定个性化的 方案。
心理辅导
周围神经病损患者往往伴随着心理问题，如焦虑、抑郁等。心理辅导可以帮助患者调整心态，积极面对疾病，提 高康复效果。
05
并发症预防与处理策略
疼痛管理策略和方法
药物镇痛
根据患者疼痛程度，合理选择非 甾体抗炎药、阿片类药物等进行
镇痛治疗。
非药物镇痛
采用物理疗法、心理疗法等非药 物治疗方法，如冷敷、热敷、按
摩、针灸、心理疏导等。
疼痛评估与记录
定期对患者进行疼痛评估，记录 疼痛部位、性质、程度等信息，
以便及时调整治疗方案。
注意检查感觉、运动、反射及自主神 经功能。
实验室检查项目选择及意义
常规检查
如血常规、尿常规、生化 全项等，以排除其他系统 疾病。
免疫学检查
如类风湿因子、抗核抗体 等，以排除自身免疫性疾 病。
脑脊液检查
可了解中枢神经系统受累 情况，排除中枢神经系统 疾病。
影像学检查在诊断中应用
X线平片
可排除骨骼病变。
病损分类与临床表现
包括神经纤维类型、传导速度、神经肌肉接 头等基础知识。
详细阐述了不同类型周围神经病损（如轴索 性、脱髓鞘性等）的临床表现及诊断要点。
辅助检查与诊断方法
治疗原则与方法
介绍了肌电图、神经传导速度等辅助检查在 周围神经病损诊断中的应用及意义。
详细讲解了药物治疗、物理治疗、手术治疗 等治疗方法及其适应症和注意事项。
根据患者的具体病情和手术指征，选 择合适的手术方式，如神经修复术、 神经移植术等。
康复训练和心理辅导重要性
康复训练
通过康复训练，可以帮助患者恢复肢体功能，提高生活自理能力。康复训练应根据患者的具体情况制定个性化的 方案。
心理辅导
周围神经病损患者往往伴随着心理问题，如焦虑、抑郁等。心理辅导可以帮助患者调整心态，积极面对疾病，提 高康复效果。
05
并发症预防与处理策略
疼痛管理策略和方法
药物镇痛
根据患者疼痛程度，合理选择非 甾体抗炎药、阿片类药物等进行
镇痛治疗。
非药物镇痛
采用物理疗法、心理疗法等非药 物治疗方法，如冷敷、热敷、按
摩、针灸、心理疏导等。
疼痛评估与记录
定期对患者进行疼痛评估，记录 疼痛部位、性质、程度等信息，
以便及时调整治疗方案。
注意检查感觉、运动、反射及自主神 经功能。
实验室检查项目选择及意义
常规检查
如血常规、尿常规、生化 全项等，以排除其他系统 疾病。
免疫学检查
如类风湿因子、抗核抗体 等，以排除自身免疫性疾 病。
脑脊液检查
可了解中枢神经系统受累 情况，排除中枢神经系统 疾病。
影像学检查在诊断中应用
X线平片
可排除骨骼病变。
病损分类与临床表现
包括神经纤维类型、传导速度、神经肌肉接 头等基础知识。
详细阐述了不同类型周围神经病损（如轴索 性、脱髓鞘性等）的临床表现及诊断要点。
辅助检查与诊断方法
治疗原则与方法
介绍了肌电图、神经传导速度等辅助检查在 周围神经病损诊断中的应用及意义。
详细讲解了药物治疗、物理治疗、手术治疗 等治疗方法及其适应症和注意事项。
周围神经疾病 PPT课件
病理
周圍神經節段性脫髓鞘及小血管 周圍淋巴細胞及巨噬細胞炎症反應。
[臨床表現]
● 發病年齡 兒童、青壯年居多 ● 感染史 病前有呼吸道或胃腸道感染史
疫苗接種史 ● 起病形式 急性、亞急性起病
逐漸加重，1～2周達高峰 部分病人3～4周仍在進展
● 症狀體征 運動障礙 四肢對稱性下運動神經元癱瘓 腱反射 減弱或消失為重要體征 呼吸麻痹 是本病的主要死因，應高度重視 腦神經麻痹 雙側面神經麻痹最常見 其次是球麻痹 感覺障礙 手襪套樣感覺障礙，可肌肉疼痛 部分患者無感覺障礙 自主神經障礙 常見，皮膚紅腫、出汗異常等 暫時性尿瀦留 血壓變化、心律紊亂 中毒性心肌炎及心力衰竭是主要死因之一
概念：又稱面神經炎或貝爾麻痹（Bell palsy），是莖乳孔內面神經非特異性炎 症導致的周圍性面癱。
[病因及病理]
病因不明 ● 病毒感染 ● 面神經病變
● 外周因素
嗜神經病毒感染 受涼引起營養神經的 血管痙攣 莖乳突孔內骨膜炎
病理 神經水腫和脫髓鞘，繼發軸索變性
[臨床表現]
● 發病年齡 任何年齡，男性略多 ● 起病形式 急性發病，病前多有受涼史 ● 首發症狀 患側耳後或乳突區疼痛 ● 面肌癱瘓 1~2d出現，3~4d達高峰 ● 神經體征 周圍性面癱，貝爾征
疼痛部位：三叉神經2、3支分佈區多見， 面頰，上下頜及舌部最明顯，單側多見
疼痛性質：電擊樣、刀割樣或撕裂樣劇痛
持續時間：短暫，數s至1-2min，突發突止， 間歇期完全正常
疼痛發作時，可伴有面部潮紅，皮膚溫度 增高，球結膜充血、流淚和流涕等症狀。
臨床表現
扳機點：鼻翼、頰部和舌 痛性抽搐(tic douloureux)：口角牽向一 側，見於嚴重病例 病程：週期性，很少自愈。大多數患者逐 漸加重，發作次數漸頻繁。 發作期數d、數w或數m，緩解期數d至數y 體征：神經系統無陽性體征
周围神经疾病PPT课件
b. 苯妥英钠：0.1g口服，3次/日，可逐渐加至0.6g/日； c. 氯硝西泮：6~8mg/日口服，40%~50%的病例能完全
控制，25%明显缓解。
【治疗】
⑵ 氯苯氨丁酸（baclofen）：起始剂量5mg口服，3次/
日，常用剂量30~40mg/日。 ⑶ 维生素B12：国外文献报道大剂量维生素B12可能缓解
第2、3支最常见，多为单侧性，极少三支同 时受累。
3. 表现历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧
痛，每次数秒至1~2分钟，突发突止，通常 无预兆，间歇期完全正常。
【临床表现】
4. 疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、
颊部和舌可以诱发，称为扳机点。洗脸、刷牙 易诱发第2支疼痛发作，咀嚼、哈欠和讲话诱发 第3支发作，以致患者不敢洗脸、进食，表现面 色憔悴和情绪低落。
【诊断及鉴别诊断】
2) 牙痛：有的患者拔牙后仍疼痛不止才确诊。牙痛通常 为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷、热食物 加剧。X线检查有助于鉴别。
3) 舌咽神经痛（glosspharyngeal neuralgia）：是局限于 舌咽神经分布区的发作性剧痛，性质颇似三叉神经痛， 位于扁桃体、舌根、咽及耳道深部，每次持续数秒至 1分钟，吞咽、讲话、哈欠、咳嗽常可诱发。检查咽 喉、舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点，地卡因涂于患 侧扁桃体和咽部可暂时阻止发作。
疼痛，机制不清。剂量为1000~3000μg，肌肉注射， 每周2~3次，连用4~8周为一疗程。 ⑷ 哌咪青（pimozide）：文献报告哌咪清治疗顽固性三 叉神经痛疗效优于卡马西平。剂量为第1~4天， 4mg/d，第5~9天，6mg/d，第10~14天，8mg/d，第14 天以后，12mg/d，均分为2次服。
症状学
控制，25%明显缓解。
【治疗】
⑵ 氯苯氨丁酸（baclofen）：起始剂量5mg口服，3次/
日，常用剂量30~40mg/日。 ⑶ 维生素B12：国外文献报道大剂量维生素B12可能缓解
第2、3支最常见，多为单侧性，极少三支同 时受累。
3. 表现历时短暂的电击样、刀割样或撕裂样剧
痛，每次数秒至1~2分钟，突发突止，通常 无预兆，间歇期完全正常。
【临床表现】
4. 疼痛以面颊、上下颌及舌部最明显，轻触鼻翼、
颊部和舌可以诱发，称为扳机点。洗脸、刷牙 易诱发第2支疼痛发作，咀嚼、哈欠和讲话诱发 第3支发作，以致患者不敢洗脸、进食，表现面 色憔悴和情绪低落。
【诊断及鉴别诊断】
2) 牙痛：有的患者拔牙后仍疼痛不止才确诊。牙痛通常 为持续性钝痛，局限于牙龈部，可因进食冷、热食物 加剧。X线检查有助于鉴别。
3) 舌咽神经痛（glosspharyngeal neuralgia）：是局限于 舌咽神经分布区的发作性剧痛，性质颇似三叉神经痛， 位于扁桃体、舌根、咽及耳道深部，每次持续数秒至 1分钟，吞咽、讲话、哈欠、咳嗽常可诱发。检查咽 喉、舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点，地卡因涂于患 侧扁桃体和咽部可暂时阻止发作。
疼痛，机制不清。剂量为1000~3000μg，肌肉注射， 每周2~3次，连用4~8周为一疗程。 ⑷ 哌咪青（pimozide）：文献报告哌咪清治疗顽固性三 叉神经痛疗效优于卡马西平。剂量为第1~4天， 4mg/d，第5~9天，6mg/d，第10~14天，8mg/d，第14 天以后，12mg/d，均分为2次服。
症状学
周围神经病-PPT课件
脑神经病 三叉神经痛----发病机制
• 脱髓鞘—————脱失髓鞘的轴突与相邻纤维间发生短路 ————轻微触觉或中枢穿出刺激经短路传入中枢——— —————成为疼痛
脑神经病 三叉神经痛----临床表现
• 骤然发生的剧烈疼痛，严格限于三叉神经感觉支配区内 • 病人常紧按病侧面部或用力擦面部减轻疼痛 • 有的在发作时不断做咀嚼样动作
• 面部某个区域特别敏感，易触发疼痛，称之为“触发点”
• 三叉神经皮下分支穿出骨孔处常有“压痛点”
• 说话、进食、洗脸、刷牙、打呵欠、微风拂面皆可诱发
脑神经病 三叉神经痛----辅助检查
• 磁共振断层血管成像可以显示脑桥小脑角池内的脑神经出 脑干段与责任血管的关系
脑神经病 三叉神经痛----诊断
脑神经病 三叉神经痛----神经阻滞疗法
• 取无水酒精或甘油、维生素B12等直接祝如三叉神经分支或 半月神经节内，使之发生凝固性坏死，阻断神经传导，可 使局部感觉丧失而获止痛效果。
• 简易安全，但疗效不持久
• 药物治疗无效或有明显副作用、拒绝手术治疗或不适合手 术治疗者可尝试
脑神经病 三叉神经痛----半月神经节射频热凝治疗
• 通过射频产生的热效应选择性破坏三叉神经痛觉纤维，基 本不损伤触觉纤维。 • 适用于长期用药无效或无法耐受者
脑神经病 三叉神经痛----手术治疗
• 微血管减压术 • 颅外三叉神经周围支切断术 • 颅内三叉神经周围支切断术
• 三叉神经感觉根部分切断术
• 三ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ神经脊髓束切断术
脑神经病 BELL麻痹
• 苯妥英钠：0.1 tid开始。中毒症状为头晕、行走不稳、眼 球震颤等，出现后减量。
• 加巴喷丁：0.1 tid开始。单独使用或与其他药物合用效果 较好。
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24CSF源自WBC: 感染性PN或神经根病
抗体检测: 某些免疫介导的PN 副肿瘤相关抗体助于肿瘤检查
25
神经病理性疼痛的诊断
• 疼痛由PN引起 • 疼痛的来源完全由PN解释
PN有效治疗后疼痛减轻或消失
诊断流程
局灶或多灶性
疼痛及病史 体格检查 PPN
多发性
小纤维神经病
SSR, QST, 皮肤活检, 自主神经功能检查
疼痛的药物治疗
个体化
治疗周期 (专家经验)
疼痛稳定控制及有效治疗原发病后 • 每6个月评估疼痛基线 • 减量或停药 • 部分患者需原始量维持
疼痛的药物治疗
药物选择
PPN临床试验均根据DPPN
单药治疗
最小剂量开始；增加1个剂量单位/3~7d 逐渐增加剂量至满意疗效
• 联合用药 • 换药
单药控制欠佳，增加剂量后出现无法耐受的副作用 选用不同机制的药物 此前应至少应用4-6周足量治疗时间
癌性神经痛 A级推荐：加巴喷汀
无
无
B级推荐：阿米替林、曲马多
外伤后或手 B级推荐：阿米替林、肉毒毒 无
无
术神经痛 素
治疗方法
疼痛的其它治疗
物理疗法
1. 温热疗法 2. 寒冷疗法
3. 磁疗
4. 光疗
功能外科
• 经皮神经电刺激 • 脊髓刺激
介入治疗
神经阻滞、针刀疗法，射频疗法 脊髓电刺激，硬膜外腔镜
治疗方法
自发性
非自发性 (诱发性)
纯感觉型 8-17%
8
自发性疼痛
持续性
间歇性
❖ 跳痛 ❖ 电击样痛 ❖ 刀割样痛 ❖ 刺痛 ❖ 痉挛样痛 ❖ 啮咬样疼痛 ❖ 烧灼样痛 ❖ 酸痛、压迫样痛 ❖ 触痛 ❖ 撕裂样痛
9
非自发性（诱发性）疼痛
感觉过敏 感觉倒错
感觉过度 感觉异常
10
疼痛的特点
局部性 神经根病
大纤维神经病
NCV + EMG
血生化、免疫学、代谢、基因、毒物检测 病因学诊断：10%SFN；30%PPN 特发性或隐匿性感觉神经病
病因治疗
治疗
DM性
控制血糖
酒精性
戒酒及补充Vit. B
免疫性
免疫抑制治疗
对症治疗
• 疼痛的处理！ • 神经病理性疼痛 1. 未被充分认识 2. 许多患者未得到治疗
放射性
扩散性
坐骨神经痛 由远端到整个肢体
11
疼痛的特点
牵涉痛
❖ 胆囊炎 右肩痛
❖ 心绞痛 左侧肩-臂痛
灼痛
含自主神经纤维较多的 周围神经不全损伤，如正 中神经损伤
12
体征
感觉障碍
浅感觉障碍 深感觉障碍
阳性体征 阴性体征
疼痛 感觉过敏 感觉过度 感觉倒错
感觉减退 感觉迟钝 感觉消失
有或无 程度不同
遗传性感觉和自主神经病
晚发型GM2 神经节苷脂 沉积症
家族性淀粉样变性 神经病
遗传性
I型感觉神经病
Fabry病
卟啉病
5
代谢性 创伤和压迫性
感染性 肿瘤相关性
获得性
营养性 免疫性 中毒性 隐匿性
6
临床表现
疼痛
感觉障碍
PN其他表现 运动神经 症状 体征
慢性疼痛 焦虑 抑郁 睡眠障碍
7
疼痛
疼痛的特征
21
皮肤活检 -- 诊断SFN的金标准
• 定量分析表皮内神经纤维密度 (intraepidermal nerve fiber density, IENFD) • 观察表皮内神经纤维形态
22
影像学
超声：神经嵌压，创伤 MRI：神经肥大，神经根压迫，PN肿瘤
23
血生化
糖代谢相关检查：空腹及餐后2小时；HbA1c；OGTT 毒物筛查 免疫球蛋白 维生素 血清中特异性抗体
痛性周围神经病药物治疗推荐
类型
一线治疗
二线治疗
糖尿病性周 A级推荐：普瑞巴林 围神经病
A级推荐：度洛西汀、加巴喷 汀、加巴喷汀+吗啡或三环类 、丙戊酸。B级推荐：三环类 、文拉法辛、羟考酮、曲马多 、吗啡、辣椒素
其他痛性多 A级推荐：三环类抗抑郁剂、 A级推荐：弱阿片类曲马多 发性神经病 加巴喷汀、普瑞巴林、度洛西
刺激症状
运动障碍
束颤，痉挛，等
抑制或麻痹性表现
主要为肌无力、肌肉萎缩
14
腱反射
➢ 通常减弱或消失 ➢ 如仅累及小纤维：腱反射相对保留
15
自主神经功能障碍
最常见
少汗及无汗 体位性低血压
其它
• 无反应性瞳孔 • 汗液、眼泪及唾液分泌减少 • 性功能障碍 • 膀胱直肠功能异常 • 肠道扩张等
16
辅助检查
疼痛性周围神经病变 （PPN)的诊疗
西安交大二附院
什么是PPN ?
主要表现：神经病理性疼痛 ！
• 痛性感觉神经病 • 痛性感觉和运动神经病
2
PPN
• 独立的疾病实体 • 系统性疾病的一部分
• 薄髓纤维 ( Aδ) • 无髓纤维 ( C ) • ± 有髓纤维
3
分类
cPaPusNe
遗传性 获得性
4
疼痛的其它治疗
外科治疗
痛觉传导径路破坏术 ，痛觉抑制系统刺 激疗法 ，微血管减压术，γ-刀
心理治疗
• 生物反馈 • 行为治疗
传统医学 中医中药和针灸
PPN的神经营养治疗
B族维生素
1. Vit. B1 2. 甲钴胺：口服、肌注、静脉滴入 其他
弥可保®修复神经功能，提高神经传导速 度优于其他B族维生素
17
神经电生理检测
➢ 神经传导测定
➢ 针极肌电图 ➢ 皮肤交感反应（SSR） ➢ 定量感觉检查（QST）
18
神经传导检（NCV）
• 感觉和运动神经 • 脱髓鞘、轴索变性 • 非特异性
19
皮肤交感反应（SSR）
• 检测C纤维的电生理特点 • 客观评价自主神经系统功能
20
定量感觉检测（QST）
通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感 判断A-δ和C纤维功能
汀、文拉法辛
疱疹后神经 A级推荐：三环类、加巴喷汀 A级推荐：强阿片类、
痛
、普瑞巴林、利多卡因贴剂
8%辣椒素软膏
三线治疗 利多卡因贴剂
A级推荐：强阿片类 B级推荐：美金刚， 局部利多卡因 无
三叉神经痛 A级推荐：卡马西平
手术
无
B级推荐：奥卡西平
HIV神经病 A级推荐：8%辣椒素软膏
无
无
B级推荐：拉莫三嗪
30
抗惊厥药
常用药物
加巴贲丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、 丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯
抗抑郁药
三环类抗抑郁剂（阿米替林），5-HT和去甲肾 上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉法辛）
鸦片类 局部用药
曲马多、羟考酮、吗啡 辣椒素、利多卡因
不同PPN的药物治疗 参考欧洲神经病学会（EFNS）推荐
EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.
抗体检测: 某些免疫介导的PN 副肿瘤相关抗体助于肿瘤检查
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神经病理性疼痛的诊断
• 疼痛由PN引起 • 疼痛的来源完全由PN解释
PN有效治疗后疼痛减轻或消失
诊断流程
局灶或多灶性
疼痛及病史 体格检查 PPN
多发性
小纤维神经病
SSR, QST, 皮肤活检, 自主神经功能检查
疼痛的药物治疗
个体化
治疗周期 (专家经验)
疼痛稳定控制及有效治疗原发病后 • 每6个月评估疼痛基线 • 减量或停药 • 部分患者需原始量维持
疼痛的药物治疗
药物选择
PPN临床试验均根据DPPN
单药治疗
最小剂量开始；增加1个剂量单位/3~7d 逐渐增加剂量至满意疗效
• 联合用药 • 换药
单药控制欠佳，增加剂量后出现无法耐受的副作用 选用不同机制的药物 此前应至少应用4-6周足量治疗时间
癌性神经痛 A级推荐：加巴喷汀
无
无
B级推荐：阿米替林、曲马多
外伤后或手 B级推荐：阿米替林、肉毒毒 无
无
术神经痛 素
治疗方法
疼痛的其它治疗
物理疗法
1. 温热疗法 2. 寒冷疗法
3. 磁疗
4. 光疗
功能外科
• 经皮神经电刺激 • 脊髓刺激
介入治疗
神经阻滞、针刀疗法，射频疗法 脊髓电刺激，硬膜外腔镜
治疗方法
自发性
非自发性 (诱发性)
纯感觉型 8-17%
8
自发性疼痛
持续性
间歇性
❖ 跳痛 ❖ 电击样痛 ❖ 刀割样痛 ❖ 刺痛 ❖ 痉挛样痛 ❖ 啮咬样疼痛 ❖ 烧灼样痛 ❖ 酸痛、压迫样痛 ❖ 触痛 ❖ 撕裂样痛
9
非自发性（诱发性）疼痛
感觉过敏 感觉倒错
感觉过度 感觉异常
10
疼痛的特点
局部性 神经根病
大纤维神经病
NCV + EMG
血生化、免疫学、代谢、基因、毒物检测 病因学诊断：10%SFN；30%PPN 特发性或隐匿性感觉神经病
病因治疗
治疗
DM性
控制血糖
酒精性
戒酒及补充Vit. B
免疫性
免疫抑制治疗
对症治疗
• 疼痛的处理！ • 神经病理性疼痛 1. 未被充分认识 2. 许多患者未得到治疗
放射性
扩散性
坐骨神经痛 由远端到整个肢体
11
疼痛的特点
牵涉痛
❖ 胆囊炎 右肩痛
❖ 心绞痛 左侧肩-臂痛
灼痛
含自主神经纤维较多的 周围神经不全损伤，如正 中神经损伤
12
体征
感觉障碍
浅感觉障碍 深感觉障碍
阳性体征 阴性体征
疼痛 感觉过敏 感觉过度 感觉倒错
感觉减退 感觉迟钝 感觉消失
有或无 程度不同
遗传性感觉和自主神经病
晚发型GM2 神经节苷脂 沉积症
家族性淀粉样变性 神经病
遗传性
I型感觉神经病
Fabry病
卟啉病
5
代谢性 创伤和压迫性
感染性 肿瘤相关性
获得性
营养性 免疫性 中毒性 隐匿性
6
临床表现
疼痛
感觉障碍
PN其他表现 运动神经 症状 体征
慢性疼痛 焦虑 抑郁 睡眠障碍
7
疼痛
疼痛的特征
21
皮肤活检 -- 诊断SFN的金标准
• 定量分析表皮内神经纤维密度 (intraepidermal nerve fiber density, IENFD) • 观察表皮内神经纤维形态
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影像学
超声：神经嵌压，创伤 MRI：神经肥大，神经根压迫，PN肿瘤
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血生化
糖代谢相关检查：空腹及餐后2小时；HbA1c；OGTT 毒物筛查 免疫球蛋白 维生素 血清中特异性抗体
痛性周围神经病药物治疗推荐
类型
一线治疗
二线治疗
糖尿病性周 A级推荐：普瑞巴林 围神经病
A级推荐：度洛西汀、加巴喷 汀、加巴喷汀+吗啡或三环类 、丙戊酸。B级推荐：三环类 、文拉法辛、羟考酮、曲马多 、吗啡、辣椒素
其他痛性多 A级推荐：三环类抗抑郁剂、 A级推荐：弱阿片类曲马多 发性神经病 加巴喷汀、普瑞巴林、度洛西
刺激症状
运动障碍
束颤，痉挛，等
抑制或麻痹性表现
主要为肌无力、肌肉萎缩
14
腱反射
➢ 通常减弱或消失 ➢ 如仅累及小纤维：腱反射相对保留
15
自主神经功能障碍
最常见
少汗及无汗 体位性低血压
其它
• 无反应性瞳孔 • 汗液、眼泪及唾液分泌减少 • 性功能障碍 • 膀胱直肠功能异常 • 肠道扩张等
16
辅助检查
疼痛性周围神经病变 （PPN)的诊疗
西安交大二附院
什么是PPN ?
主要表现：神经病理性疼痛 ！
• 痛性感觉神经病 • 痛性感觉和运动神经病
2
PPN
• 独立的疾病实体 • 系统性疾病的一部分
• 薄髓纤维 ( Aδ) • 无髓纤维 ( C ) • ± 有髓纤维
3
分类
cPaPusNe
遗传性 获得性
4
疼痛的其它治疗
外科治疗
痛觉传导径路破坏术 ，痛觉抑制系统刺 激疗法 ，微血管减压术，γ-刀
心理治疗
• 生物反馈 • 行为治疗
传统医学 中医中药和针灸
PPN的神经营养治疗
B族维生素
1. Vit. B1 2. 甲钴胺：口服、肌注、静脉滴入 其他
弥可保®修复神经功能，提高神经传导速 度优于其他B族维生素
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神经电生理检测
➢ 神经传导测定
➢ 针极肌电图 ➢ 皮肤交感反应（SSR） ➢ 定量感觉检查（QST）
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神经传导检（NCV）
• 感觉和运动神经 • 脱髓鞘、轴索变性 • 非特异性
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皮肤交感反应（SSR）
• 检测C纤维的电生理特点 • 客观评价自主神经系统功能
20
定量感觉检测（QST）
通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感 判断A-δ和C纤维功能
汀、文拉法辛
疱疹后神经 A级推荐：三环类、加巴喷汀 A级推荐：强阿片类、
痛
、普瑞巴林、利多卡因贴剂
8%辣椒素软膏
三线治疗 利多卡因贴剂
A级推荐：强阿片类 B级推荐：美金刚， 局部利多卡因 无
三叉神经痛 A级推荐：卡马西平
手术
无
B级推荐：奥卡西平
HIV神经病 A级推荐：8%辣椒素软膏
无
无
B级推荐：拉莫三嗪
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抗惊厥药
常用药物
加巴贲丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、 丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯
抗抑郁药
三环类抗抑郁剂（阿米替林），5-HT和去甲肾 上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉法辛）
鸦片类 局部用药
曲马多、羟考酮、吗啡 辣椒素、利多卡因
不同PPN的药物治疗 参考欧洲神经病学会（EFNS）推荐
EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.