弥漫大B细胞淋巴瘤的护理查房

病例介绍：一现病史: 患者中年男性，起病急病程短，进展迅速。

3周前患者出现发热，最高38摄氏度，物理降温后热退，伴盗汗、左下肢麻木。

当地医院对症支持治疗后未缓解。

2周前仍间断发热，最高38.6摄氏度，同时出现骨痛，胸骨明显，胸闷、气短，活动后加重。

为进一步诊治入我院。

于7月20日入白血病诊疗中心治疗。

于2011年7月22日行CP方案预治疗后白细胞缓慢下降。

同时完善检查后明确诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤。

2011年7月29日行R-CHOP方案治疗，过程顺利。

入院后间断发热，咽痛，偶咳少许白色粘痰，胸CT未见异常；给予舒普深+万古霉素抗炎后症状稍好转，于8月10日转入我科继续治疗。

于8.15起给予R-CVAD化疗。

因患者化疗耐受性差，行静态动员并采集自体周血干细胞，备后期强化治疗时予自体干细胞支持。

9月28日起给予第三疗程R-MA化疗，停疗第5天回输自体周血干细胞。

抑制期患者出现肛周疼痛，考虑为痔疮伴肛周感染，于10月14日转至外科行痔切除时治疗。

手术过程顺利于10月26日转入我科，患者诉双下肢肌肉疼痛伴麻木，判断肿瘤侵中枢神经系统有关，以口服激素类药物及静脉甘露醇+小牛血去蛋白提取物治疗后诉症状好转。

于11月4日行R-CVAD方案化疗，。

二既往史：患者20余年前诊断“银屑病”，间断口服、外用药物治疗有效，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史。

否认糖尿病、高血压史。

三个人史：生长于原籍，生活规律。

无毒物、化学药品、传染病接触史。

四婚育史：已婚，育有1子，19岁，妻子及儿子均体健。

五家族史：父母健在，2个姐姐，1个弟弟，身体健康；无遗传病史。

六．病程及相关护理措施：（2011.8.10-9.27）患者于8月10日转入我科后间断发热，最高至39度，未找出明显感染灶，高度怀疑PICC导管感染，予停用导管，舒普深及万古霉素联合抗炎治疗，于8月12日体温恢复正常。

导管正常使用，8月15日给予R-CVAD方案化疗过程顺利，于8月27日WBC 0.12×109/L PLT 107×109/L HB 90 g/L,剔除智齿后出现牙龈肿痛，右侧牙龈及面颊部深度溃疡伴局部组织蜂窝炎，间断发热，最高至39度，给予泰能，万古霉素抗炎治疗，于9月3日体温恢复正常，症状逐渐减轻。

护理问题：一.体温升高：骨髓抑制期感染有关。

护理措施：1 遵医嘱按时给抗感染治疗，并观察用药后的效果。

2 测量生命体征每日四次，体温升高时随时测量，录并通知医生，协助其对症处理。

3. 嘱患者卧床休息，限制活动量。

4患者服用退热剂，出汗后协助其更换时衣服，并嘱其注意保暖。

5鼓励患者适量饮水，进清淡易消化的高热量，高蛋白饮食。

6保持病室气新鲜，每日紫外线消毒及开窗通风。

7.协助家属做好患者的生活护理，保证患者的个人卫生。

护理评价：患者体温于已于9月3日恢复正常。

二皮肤完整性受损：与留置PICC导管有关。

护理措施：1.每日评估PICC针眼处有无红肿，渗出;敷料有无松动，潮湿。

发现异常时及时换药，并给予对症处理。

2PICC.给予无菌贴膜覆盖，每周换药一次，换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，并观察留置导管是否通畅及评估导管在体外的长度，发现异常时及时对症处理。

3.患者疑似PICC留置导管发生感染时，停止使用，通知医生做细菌培养，根据情况使用抗生素，必要时拔除导管。

4经常向患者及家属进行PICC留置导管维护的相关宣教。

护理评价：患者留置PICC导管皮肤处未见异常。

三口腔黏膜改变：与真菌感染有关。

护理措施：1.遵医嘱给予抗生素，并每日评估患者口腔黏膜的型态，及时记录。

2.给予患者有效漱口液漱口，增加漱口次数。

协助其使用表面保护剂。

3.嘱患者停止使用牙刷，以免进一步损伤口腔黏膜。

4.嘱患者避免酸性，刺激性食物；进高蛋白，高纤维素软食，减少损伤口腔黏膜。

护理评价：患者于9月3日口腔溃疡已完全愈合。

四电解质紊乱：（于8月28日查血钾3.05mmol/L）与患者高热后出汗较多进食较少有关护理措施：1.遵医嘱给予口服氯化钾缓释片，及静脉补冲电解质对症治疗。

（静脉输入钾盐时速度不宜过快，不超过60滴/分；）2.加强陪护及巡视，防止意外损伤。

严密观察患者的呼吸，心率，脉搏，血压，意识，感觉，肌力，尿量变化(尿量≥30ml/h)，心电图的变化及血清钾的浓度。

3.鼓励患者进含钾的蔬菜及水果：桃子，海带，木耳，紫菜等。

4.心理护理：要做好耐心、细致的解释工作，给予关心、体贴、和精神上的安慰，消除其思想顾虑和悲观情绪。

在给患者补钾时，要说明补钾的重要性。

护理评价：患者于8月30日血清钾4.05mmol/L.（2011.9.28-11.10）患者于9月28日行R-MA方案化疗过程顺利，期间出现左下肢疼痛及右面部麻木，，给予营养神经治疗后症状好转。

于10月10日查WBC0.60×109/L，HB 87.00g/L PLB 11.00×109/L 诉肛周疼痛，外科会诊为混合痔，肛裂。

于10月14日转至外科手术治疗，过程顺利，10月26日转回我科继续治疗。

患者诉肛周疼痛，双下肢骨痛较前加重，活动后明显，不能耐受。

完善相关检查后可诊断为淋巴瘤中枢神经侵润，给予营养神经及口服激素治疗后症状好转。

于11月4日行 R-CVAD方案化疗，过程顺利。

护理问题：一双下肢疼痛伴麻木：与淋巴瘤中枢神经侵润有关护理措施：1. .遵医嘱给予止痛药，评价止痛效果，及时做好相关记录。

（使用止痛药前，应清楚药的使用范围，剂量，作用及给药用途）2每日评估患者疼痛的部位，性质及程度，发作的特点，持续时间，加剧或者缓解的因素。

连续用药后患者疼痛未见缓解或加剧时，立即通知医生。

3嘱患者卧床休息，做好生活护理，满足患者生活的需要。

4.了解患者疼痛的原因，监测疼痛时的生命体征及皮肤颜色，湿度：情绪，及集中注意力的能力。

预测患者是否需要止痛药或者其他止痛措施。

5止痛药物可引起恶心、呕吐、便秘、镇静、睡眠障碍以及对呼吸、血压的影响，使用后应密切观察疗效及不良反应，正确区分药物的生理依赖性、心理依赖性及耐受性，以取得最佳疗效和减少不良反应的发生。

既保证疼痛得到最大程度的缓解，又要将止痛药带来的不良反应降到最低。

6.尊重并接受患者疼痛的反应，对患者主诉疼痛时立即给予反应，如：表示关心，采取相应措施等。

7.向患者及家属做好健康宣教，使用放松术、分散注意力的方法或者冷、热敷的物理方法缓解疼痛，减少使用止痛药物。

8.指导家属适当按摩疼痛部位，以降低肌肉张力，增加舒适。

9.尽可能满足患者对舒适的需要，如变换体位，减少压迫等，做好各项清洁卫生，保持病室环境的舒适。

10.做好家属的宣教工作，争取家属的支持和配合。

护理评价：患者于11月1日后疼痛已完全缓解。

二肛周疼痛：与外痔切除术后有关。

护理措施：1.每日评估患者术后切口处的情况，保证肛周卫生，督促其强力安肛坐浴至少每日两次，排便后适量增加。

2.根据医嘱给予肛周用药，应集中精力，动作轻柔敏捷，准确到位，避免粗暴，防止一切不必要的刺激。

3.饮食护理：A.勿食辛辣刺激性食物。

宜进营养丰富、多纤维素、清淡、少渣、易消化的饮食。

排便不畅时适量服用缓泻剂，防止便秘损伤肛管皮肤，造成感染。

B.保证饮食的清洁卫生，防止腹泻，避免加重肛周的疼痛。

4.保持病室环境的清洁、安静、舒适、安全。

使之在安静和谐的环境中休养。

加强与患者的沟通，分散注意力，缓解疼痛。

5鼓励患者进行提肛运动，改善肛门局部血液循环及神经末梢再生，锻炼肛门括约肌的功能。

6.嘱患者不应畏惧排便时的疼痛而减少排便，鼓励其下床活动，多饮水，保持排便通畅。

护理评价：患者术后切口处已愈合，未诉疼痛，仍嘱其保证肛周的卫生。

三．焦虑：与骨痛反复发作，担心愈后有关。

护理措施：1.鼓励患者宣泄情感表达自己的焦虑，建立良好的护患关系。

耐心倾听，给予心理支持，缓解焦虑。

2.每日评估患者情绪，向其解释疼痛的原因，帮助病人了解病情，改善患者负面情绪，减少意外的发生。

3.加强病房的巡视，了解病人的需要，并尽可能满足。

4.提供患者安静的环境，充足的休息时间，便于患者舒适，睡觉及放松。

5.护士或家属尽量多陪伴患者，与其谈心交流，根据其爱好，进行力所能及的娱乐活动，使患者身心放松、心情平静，转移对疼痛的注意力，减轻焦虑。

护理评价：患者随骨痛症状的好转，情绪逐渐管好转。

四. 知识缺乏：对本病不了解，发病急、病情重、对疾病的严重程度估计不够，症状较特殊有关。

护理措施：1．经常与患者及家属沟通，向其讲解出现此临床症状的原因及简单的治疗及护理。

2提倡患者及家属通过各种途径多了解本病相关知识，使其更好的配合治疗。

3.鼓励患者提出疑问，并积极回答。

护理评价：病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。

五活动受限：与双下肢疼痛有关。

护理措施：1 给予患者有关病情，治疗及预后的可靠信息，增强正面效果，增强患者自我照顾的能力和信心。

2卧床期间做好生活护理，满足病人的生活需要。

3.将呼叫器放到患者床旁，听到呼叫时立即给予回应。

4.加强保护措施，加用床档：悬挂安全标示，下床活动时应有家属或护理人员陪伴。

5采取预防便秘的措施（充分液体的入量，高纤维饮食，躯体活动，缓泻剂，灌肠等）6卧床期间鼓励患者勤翻身，更换体位，防止压疮。

护理评价:患者双下肢疼痛缓解后，可独立少量下床活动。

六睡眠型态紊乱：与双下肢疼痛有关。

护理措施：1.评估患者夜间的睡眠时间，入睡方式，体位及干扰因素。

2.保持病房的安静舒适，在患者休息期间尽量减少不必要的护理活动。

3.嘱患者尽量减少白天的睡眠时间；限制晚间的饮水量；保持身心放松。

4.帮助患者缓解疼痛，给予舒适体位。

5.必要时遵医嘱给予镇静安眠药。

护理评价：患者病情好转后，睡眠恢复正常。

总结: 患者为初治病人,住院期间已行三个疗程化疗，过程顺利。

在骨髓抑制期期间，有过不同程度不同部位的感染及并发症，但经过相应的治疗，都已经得到控制。

现患者及家属对本病相关治疗及愈后有一定程度的了解，焦虑明显减轻，表示愿意积极配合治疗。

患者最明显的骨痛症状已完全缓解，现处于第四个疗程化疗期间，密切观察患者病情，血象及化疗反应，并制定相应的护理措施给予护理。