协和医生谈如何当好一名住院医师

协和医生谈如何当好一名住院医师接受了漫长的医学教育后，我们终于成为住院医师，开始独立工作。

在医院内科担任住院医师，是极具挑战性的工作，需要迅速掌握各项工作流程，还要了解很多成文或不成文的规定。

作为高年住院医师，我们在这一过程中吃过不少苦头，一直希望能把自己的经验和体会告诉新来的同事，愿他们不再犯我们犯过的错误。

因此写下这篇小文章，希望能对低年住院医师们有所帮助。

本文的部分内容纯属个人经验，仅供参考；部分内容则是医院规定，应认真遵守。

一、住院医师的自我定位内科对住院医师有明确的要求，各病房都发放了“住院医师手册”，我们也正在加紧编写新一版的《内科住院医师临床手册》，这些都可供大家在工作学习中参考。

这里只想提一下“定位”的问题，建议大家不妨把姿态放低一些，内心才会更踏实（心理满足程度=实际收获/心理预期）。

这不是阿Q精神，而是社会现实使然。

不管什么职业，都有一个入门问题，住院医师好比“初级工”，不论是厨师还是律师，从“初级工”到“高级工”大约都需要5～10年，与我们的成长年限也颇类似。

不相信？想想《Gray’s Anatomy》第一卷，外科主任对新来的住院医师说“You are interns. Y ou are nobody. You are bottom of the food chain”。

可见，在这一点上国外与我们没有任何区别，在医院工作，不讲资历是不可能的。

住院医师的工作繁重而琐碎，但态度必须端正，必须对自己严格要求！首先是遵守工作时间。

按规定，每天早晨必须在交班前15分钟到病房并且看一遍病人。

而现在有的低年住院医师进病房比高年医师还晚，这是很不正常的。

如果比主治医师还晚进病房——What a shame! 其次，不要挑剔。

没有什么“脏、乱、差”的事情是我们不能做或不该做的。

我们都曾被病人喷过血，都曾给病人倒过尿，我有一次甚至还一手扶住一位站不稳的老爷爷，另一只手拿着杯子帮他留尿。

不愿给打印机换色带？其实这与安装一套血滤管路有异曲同工之妙，而且可以培养细致、耐心的工作作风。

谁说换色带就没有技术含量呢？收病人更不能挑剔，不允许“挑肥拣瘦”。

主治医师让你收危重病人是因为他（她）信任你，而且你会得到更多锻炼。

有心学习的住院医师往往会自告奋勇地收重病人，这就好比“见世面”，见过世面越多，成长就越快，这是一条规律；更何况成功救治危重病人的成就感是无可比拟的！反之，如果主治医师一直不让你收危重病人或VIP病人，千万别认为自己捡了便宜，相反，很可能你的能力受到了怀疑，你需要反省了。

最后，快乐地工作着！工作中确实常有不开心的事情，但保持心情愉快并传递给周围的人，你会受益无穷。

不要对前途悲观，更不要怨天尤人，我们的职业是有成长性的。

医生吃的不是青春饭，干好临床工作，努力锻炼本领，将来一定会有回报。

二、如何与护士相处护士是我们日常工作中接触最频繁的群体，与她们好好相处，很多问题就能迎刃而解。

1．医嘱处理医嘱一定要准确、迅速，这不仅反映工作作风，也是医护合作的重要方面。

有经验的护士可以在3天内对所有新转来的住院医师作出基本评价，依据就是开医嘱的水平。

病房都有规定的取药时间，一般上午下午各一次。

上午查完房，要尽快开医嘱，如果来不及，至少也要把重要的药物开出来，例如贵重药、化疗药、抗生素等。

下午新病人入院，如果有特殊药物也要尽早开。

为节约时间，可以先问病人的既往史并快速浏览一下门急诊病历，开出长期医嘱和化验单，前者方便护士，后者方便自己。

周末通常只有上午半天可以取药，而一般病房特殊药物都没有基数，开医嘱前最好问一下值班护士。

如果确实需要，向护士解释一下必要性（以示尊重），请她到药房取药；不要为了一袋口服补盐液让护士小姐跑一趟（别人的时间也很宝贵），因为有很多其他选择。

应当牢记口服和静脉药物的Bid、Tid、Q8h、Q12h的具体含义。

2．医护配合国外教育住院医和医学生常说的一句话是：“Be kind to nurses ——they will be kind to you. Be unkind to nurses——they will make your life a tragedy”。

这并非夸张之言。

住院医师经常需要护士帮助。

例如晨起抽血，如果遇到困难，应该对护士说“请”。

对她们不应该端什么架子，大家只是分工不同而已。

清晨交班前短短的一个小时大家都在忙，如果护士忙不开，为什么不能帮她们记个出入量、买个早点呢（我甚至给病人叠过被子）？将心比心，大家互相帮助，工作就会变得愉快。

医护配合中，还需要大家多留心工作中的细节。

例如做完腰穿主动告诉护士小姐腰穿的压力和脑脊液性状，方便她们记录，下次她也会很愿意帮助你。

选择口服或静脉药物时，如果没有输液通路，优先考虑口服或肌注，为了用退热药而单建一条静脉通路显然不值得。

危重病人更能体现医护配合的重要性。

假设护士向你汇报某个泵入多巴胺的病人血压偏低，漂亮的做法是床旁看病人、自己调整泵速，血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压，再回办公室（不要觉得自己干了护士的工作，其实这样你可以很快了解病人对多巴胺的反应，而且更节约时间，也许半个小时就搞定了）。

愚蠢的做法是床旁看病人，然后回来让护士调多巴胺剂量（难道我们的手只会写病历？）。

最糟糕的做法是坐着不动，也不床旁看病人，口头指挥护士增加多巴胺剂量，隔10分钟向你汇报一次。

这样不仅浪费时间，而且对病人不利。

光动口不动手干不好临床工作。

大家都是一个战壕里并肩作战的战友，应该互相体恤。

3．掌握护理技术一句话，护士会做的我们都应该会做。

我们都曾给病人翻过身、拍过背、换过药、吸过痰，配过输液泵，贴过电极片、撕过蝶形胶布。

看别人做10遍不如自己做1遍，只有通过实践才能真正掌握操作技术。

别小看这些活，会干不会干大不一样，眼高手低绝对要不得！举个例子，会吸痰的住院医师就知道万一负压泵故障应该怎么办（检查负压瓶的活塞！）。

如果不会吸痰，你就不会了解这些细节，万一碰上气管插管时需要吸痰而负压又没有，你肯定抓瞎，轻则被上级医师瞧不起，重则可能直接害死病人，这可是实际发生过的事情！再举个例子，一个静脉泵持续报警，护士调了半个小时也不能奏效，只好换一个泵，还是报警，上一班医师看了半天也不明所以。

实际上静脉泵的报警标志“OCC”已经给出了提示，OCC是occlusion 的意思，说明输液管路堵塞。

再看一下恍然大悟，原来输液三通是关闭的，这种情况换十个泵也一样报警。

还有一些实用但常被忽视的问题：对于机械通气的病人，除了关注呼吸机条件外，还要注意插管型号（同样的压力支持，7#和8#插管的气道阻力明显不同）；呼吸机高压报警，潮气量下降，一定要看看管路的集液器是否已经装满，是否冷凝水堵塞管路；静脉泵入药物重要的不是泵入速度（多少ml/hr是没有意义的），而是实际泵入剂量，护士会把浓度写在泵管上，你需要自己计算一下。

4．相互鼓励，相互关心无论是医师还是护士，抢救危重病人都会很辛苦，夜班尤其如此。

相互间肯定和鼓励会让对方倍感欣慰，医护配合也会更愉快。

记得自己刚开始学习气管插管的时候总是不成功，失败了好几次，郁闷无比。

护士们都是设法鼓励我，让我觉得非常温暖。

如果你收了一个传染病病人，第二天交班时应告诉所有人，抽血或输液时做好自我保护，护士小姐们会心存感激的。

有一点值得提醒，不管多么棘手的医患问题，绝不可在病人面前相互指责或埋怨。

在任何时候，面对病人我们都代表整个协和医院，我们必须是一个整体。

如果确实需要讨论甚至争辩，请到办公室去并关上门（对内练兵，一致对外）。

三、如何配合主治医师主治医师是病房工作的实际负责人，是所有诊疗方案的直接决策者，他们有很大的责任和压力。

每逢换班前我们都向总值班打听，自己在哪个主治医师手下工作，其实，主治医师更关心哪些住院医师在自己手下工作（“一根线上的蚂蚱”）。

1．查房要认真听取主治医师的查房意见，不论病人是自己的还是其他医师的。

查房时做一些相对紧急的事情，只要是工作需要，主治医师一般不会说什么。

国外也是这样，大家都理解。

但新病人和危重病人必须认真听，不仅有利于尽快熟悉病情、也有助于了解主治医师的意图，值班时万一病情变化能心里有数。

再次强调交班之前的15分钟看病人，这一点非常重要。

假设病人突然拒绝某项检查或治疗，突然决定今天出院，或突然病情变化，而你不知道，待主治医师查房才发现，就会非常被动。

交班时夜班护士和医师汇报的情况，主治医师都会听在耳、记在心，回头问你，如果一问三不知，主治医师一定会对你“刮目相看”。

有能力的住院医师可以自己汇报病历、分析病情、拟定处理，提请主治医裁决（国外的住院医师就是这样），总之一定要有自己的想法。

不要让主治医师询问诸如：WBC下降到多少，血钾补到多少这样“低级”的问题。

查房前“预料”到主治医师可能会关心的问题，主动回答，节省他们翻阅化验结果的时间，这样就能提高查房效率。

查房效率提高了，才能腾出更多的时间处理各项工作。

每次查新病人时我都争取以讲故事的方式“背病历”，病史是自己问的，病历是自己写的，简短复述一遍不是难事，而且有很多好处：（1）既然是讲故事，就不用像背书似的把病例重念一遍（能节约50%的时间）；（2）会给主治医师留下好印像；（3）再复习一遍病史，就更熟悉新病人的情况；（4）可以锻炼总结病例特点的能力。

现在的条件好了，大家都打印一张入院记录放在口袋里，但是切记不要照着念（除非你想催眠其他人）。

查房是住院医师由“初级工”向“高级工”转变的契机。

查房时主动提出问题和想法，为主治医师出谋划策，看他们是如何考虑的，从中可以学到很多东西。

如果只是把病历夹送到主治医师手里，认真记录他们的指示，并逐一落实，这就消极了一些，只能当一个不错的“初级工”；如果连病历都准备不好，一问三不知，执行查房意见丢三落四，那就连“初级工”都没当好。

有这么一种说法：在病人数量和病情相仿的情况下，住院医师的水平大致与他们占用的主治医师查房时间成反比。

2．加急内科病人病情重，变化快，检查经常不能及时满足需要，怎么办？加急！这都成了我们的一块心病。

说实在的，住院医师很多难处需要主治医师体谅，但主治医师毕竟承担着主要医疗责任，我们也应该义不容辞地替他们排忧解难。

还记得我见习的时候，医院还没有外勤，所有急查标本都是我自己送、自己取，一个月不到几乎跑遍了各个检验部门。

现在回想起来，虽有些“不堪回首”，但也有好处，就是熟悉了各项检查流程，从此知道解决问题应该找谁。

加急检查来之不易，各环节一定要处理到位，要不厌其细！假设你向主治医师汇报说检查加上了，那么suppose你应该已经解决了以下问题：（1）when：何时做？何时出报告？（2）where：在哪里做？（3）who：谁答应了你？做的时候还要找谁？（4）what：检查本身有什么要求？还需要什么准备？要是好不容易约了一个胃镜，病人却吃饭了，多让人丧气！建立良好的人际关系也非常重要！对别人的帮助应表示感谢，遭到拒绝也不要介意，可以请其他人协调，千万不要当面闹僵，都在一个医院，难道以后就不见面了吗？工作时间长了，可能大家都有体会，有时“人情”比“病情” 更管用。