协和住院医师手册pdf
协和住院医师手册
高级心脏生命支持 （ ACLS）
基本原则
1. 开始初级 ABCD（基础生命支持）并准备开始 ACLS A＝手法开放气道（仰头抬颌） B＝予 2 次人工呼吸（简易呼吸器） C＝检查脉搏，胸外心脏按压 D＝准备除颤器
2. 使用除颤器检查心律 如果为 VF/VT：除颤 3 次后开始 CPR 如果为 PEA 或心脏停搏：立刻开始 CPR
给药 3-4 次） 血管紧张素：40u 静推 1 次 5. 如果无效 检查复苏操作的质量 寻找特殊的临床表现（低 体温，药物过量 ），有这些表现的病
人复苏成功率相对较高 如果没有上述特殊临床表现，充分努力复苏 10 分钟以上仍无效应考虑停止抢救室速 Nhomakorabea VT）
1. 如果病人是不稳定或即将演变成为不稳定室速，直接予电转复。稳 定室速也可以直接进行电转复，特别是当心室率>150 次/分时
3. 开始 ACLS A＝气管插管 B＝确保气道通畅和有效呼吸，呼吸与按压之比 2:15 C＝建立静脉通路，继续 CPR，予肾上腺素/血管加压素，抗心 律失常药，NaHCO3，起搏器，以及其他循环支持措施 D＝鉴别诊断，寻找可逆的病因（6H 和 6T）
4. 按照相应步骤操作，必要时转换为其他流程 5. 复苏成功的标志是自主循环恢复（RSC），脉搏出现
1. 保证循环灌注 肾上腺素 3-5mg 静推 q3-5 分钟
血管紧张素：40u 静推 1 次 2. 若 PEA 为慢心率，可予阿托品 1mg 静推 q3 -5 分钟，总量最大
0.04mg/kg（大多数病人需用 3-4 次） 3. 关键是找到可逆的病因。按照下列第 4-9 项进行 4. 改善可能存在的低血容量：迅速补液 5. 改善低氧：立即气管插管 6. 改善可能存在的高钾血症和酸中毒：静推 5% NaHCO3 125ml 7. 是否存在低体温及药物过量
内科住院医师手册
内科住院医师手册一、概述内科住院医师是医院内科门诊的主要负责人，承担着疾病的诊断、治疗和护理工作。
本手册旨在为内科住院医师提供必要的指导和帮助，以提高工作效率和医疗水平。
二、入院评估1. 客观评估：根据患者的病史、体格检查和相关检查结果，全面了解患者的病情。
2. 核心问题确定：确定患者最主要、最紧迫的问题，以便进一步制定治疗方案。
3. 治疗目标：明确治疗的目标，如控制病情、缓解症状、提高生活质量等。
三、处理常见疾病1. 低血压- 监护和评估：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征，并进行相关检查。
- 治疗原则：根据病因采取相应的措施，如补充液体、升高床头等。
- 并发症预防：及时发现并处理可能的并发症，如心律失常、肾功能损害等。
2. 心衰- 诊断和分级：通过心电图、胸部X线片、心脏超声等进行诊断和分级。
- 药物治疗：根据心衰分级采取相应的药物治疗策略，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。
- 非药物治疗：推荐患者进行适量运动、戒烟、限制钠盐摄入等。
3. 呼吸系统感染- 病原体的选择：根据临床表现、体征和相关检查结果选择合适的抗生素。
- 合理用药：根据抗生素敏感性测试的结果，调整、停用或更换抗生素。
- 并发症的预防：密切观察患者的病情，预防或及时处理可能的并发症，如肺炎、气胸等。
四、住院单元管理1. 护理要点：了解患者的基本情况、诊断结果和治疗计划，及时沟通并指导护理工作。
2. 医嘱执行与监测：确保医嘱的准确执行，并监测患者的生命体征、药物疗效和不良反应。
3. 病情观察与汇报：密切观察患者的病情变化，及时向主治医师汇报重要的情况。
4. 患者教育与康复：与患者及其家属进行有效的交流，提供相关的健康教育和康复指导。
五、病历书写1. 病历要素：包括主述、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和转归等内容。
2. 注意事项：病历应准确、完整、清晰，并按照医院规定的格式书写。
3. 其他记录：如手术记录、护理记录等，也应规范、准确地填写。
协和内科住院医师手册电子书
协和内科住院医师手册电子书协和内科住院医师手册电子书本书内容介绍了：值班、危重疾病、心脏疾病、肺脏疾病、水电酸碱平衡、肾脏疾病、感染性疾病、风湿性疾病、内分泌疾病、神经疾病等。
机械通气常见问题血流动力学监测血流动力学控制急性呼吸窘迫综合征（ARDS）呼吸机相关性肺炎（VAP）暴发性肝衰（FHF）心房颤动（AF）抗心律失常药物冠心病无创评估冠状动脉造影（CAG）急性冠脉综合征（ACS）充血性心力衰竭无创通气（NIPPV）COPD急性加重（AECOPD）社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）肺栓塞（PE）弥漫性肺实质病（DPLD）肺循环高压（PHT）胸部影像鉴别诊断急性胰腺炎（AP）肠内和肠外营养水电酸碱平衡酸碱紊乱诊断流程肾小管酸中毒（RTA）急性肾功能衰竭（ARF）急性肾小球肾炎肾病综合征（NS）胆固醇栓塞（CCE）慢性肾病（CKD）血液／肿瘤疾病贫血粒细胞缺乏性发热（FN）嗜酸性粒细胞增多症抗磷脂综合征（APS）血栓性微血管病出血性疾病诊断思路不明原发部位的肿瘤（CUPS）感染性心内膜炎（IE）侵袭性肺部真菌感染（IPFI）泌尿系感染（UTI）肺孢子菌肺炎（PCP）不明原因发热（FUO）风湿病箴言十条风湿病问诊要点风湿病特殊鉴别诊断糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮神经精神病变（SLE-NP）关节炎读片要点急性痛风性关节炎血管炎诊断思路结缔组织病（CTD）＆肺病副肿瘤性自身免疫综合征腺垂体功能减退症多发内分泌腺病肾上腺皮质功能减退症（AI）糖尿病酮症酸中毒（DKA）高渗性非酮症昏迷（HONKC）术前肺功能评价预防感染性心内膜炎（IE）锁骨下静脉置管常用静脉泵入药物常用药物用法表肾功不全的药物剂量调整肿瘤患者ECOG体力状况评分。
住院医师规范化培训手册完整版
深圳市
临床住院医师规范化培训登记册
医院
科别
姓名
毕业时间
深圳市卫生局科技处印制
填写须知
一、登记册由住院医师本人填写。
二、《病案登记一览表》《技能操作登记一览表》的内容以及会诊、学术活动等须当天登记。
（填写内容应切合《广东省住院医师规范化培训细则》中的量化指标。
）
1、“轮转学科”：内、外、妇、儿需填写到三级学科；其它可填至二级学科。
2、“轮转时间”：指起止日期。
3、“疾病名称”、“手术/操作名称”和“病案号”：同一病种或操作集中填在同一栏内。
三、每一培训阶段结束时，填写《病例统计汇总表》、《手术/操作统计汇总表》，由住院医师自填病种或手术/操作名称和完成例数，然后由医院住院医师培训考核小组组织核查病案号并记录，最后根据《阶段考核表》评分。
1、“是否要求病种”：《细则》要求掌握的病种。
2、“核查病案号”：随机抽查，是否真实。
病案登记一览表轮转学科：轮转时间:
技能操作登记一览表
总住院医师会诊、抢救登记一览表
注：抢救病例请在病案号后加注“﹡”
教学与科研登记一览表
学术活动登记一览表
病例统计汇总表
姓名：医院：定向科室：
手术/操作统计汇总表姓名：医院：定向科室：
阶段考核表。
(完整版)协和内科住院医师手册
值班原则1. 夜班工作原则·夜班既是白天工作的延续, 又有其特殊性: 医护人员少, 可获得的医疗资源少, 危重患者夜间病情容易变化·有关诊疗的关键问题尽量在白天解决, 不要留给夜班；能在前半夜解决的问题, 不要留到后半夜·白班应针对重点患者详细交班, 特别是可能出现重大病情变化或需要有创操作(内镜、介入、手术)的患者, 应及时通知总住院医师, 便于联系相关人员·请示上级医师或申请相关科室会诊时, 汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确·尽量不更改长期医嘱, 只处理当晚需要解决的紧急问题, 把涉及患者总体诊疗计划的问题留给主管医师·重视患者新出现的不明原因的症状和体征·病情判断不明时, 处理更应积极, 千万不可存在侥幸心理, 消极等待。
必须有充分的把握才能“先看看再说”·转运危重患者之前必须评估风险, 估计可能出现的问题, 做好充分准备(尤其是氧气设备), 并请总住院医师协助, 途中密切监测生命体征, 缩短转运时问·病情危重, 诊断不明或治疗效果不明显时, 及时交代病情, 争取家属的理解。
有效的沟通是降低医疗风险的关键！2. 急诊工作原则·急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定, 比病房值班的难度更大, 风险更高·与病房不同, 急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症, 而不是弄清诊断（“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪”）·重点掌握胸痛, 呼吸困难, 意识障碍, 腹痛, 消化道出血和发热的处理·必须掌握可能致命和对诊疗时机要求高的急症, 如急性冠脉综合征(ACS)、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等·其他专科的患者经常首诊内科, 鉴别诊断思路务求广阔·及时预见患者可能出现的问题, 提前和家属充分沟通·任何情况下都要保持清醒冷静的头脑·对于任何没有把握的问题, 及时请示急诊二线医师心肺脑复苏一般原则1. 必须明确抢救负责人(通常是站在患者头侧负责气道的那个人), 每次抢救只有一个负责人！所有人员必须听从负责人的指挥2. 抢救负责人必须·熟悉所有抢救设备·熟练掌握心肺复苏(CPR), 气管插管和中心静脉置管·具有沟通能力: 家属, 一线医师, 兄弟科室, 上级医师3. 由抢救负责人指定每个人的任务·抢救车／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器·建立气道(简易呼吸器, 气管插管)·胸外按压, 检查循环·建立静脉通路, 给药, 留取标本·联系有关人员(上级医师, 急诊／ICU／麻醉科医师, 家属)·记录医嘱和抢救时间4. 胸外按压·将硬板放在患者身下·最佳按压频率为100次／分, 深度为3～5cm·按压部位为胸骨中下段·每次按压后必须让胸廓充分抬起·每5个循环的CPR(约2分钟)检查1次脉搏并换按压人·尽量避免中断按压5．通气·气管插管前按压／通气=30／2, 每次通气约1秒·每按压30次, 通气2次为一个循环, 可更换按压人·气管插管后每分钟通气8～10次, 潮气量6～7ml／kg·过度通气增加胸腔内压, 降低复苏成功率, 应予避免·在保证有效通气的前提下, 气管插管并非必须, 尤其是复苏的最初数分钟6．除颤·除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施, 对室颤／无脉室速的患者应争分夺秒地进行除颤·电击前抹好导电糊, 压紧电极板, 人员离开接触, 供氧设备离开电击部位至少1 m ·电击前须明确是室颤／室速, 避免对PEA／心脏停搏进行电击7. 努力去除可逆病因(6H和6T)·6H: hypovolemia低血容量, hypoxia低氧, hydrogenion酸中毒, hyper／hypokalemia高钾／低钾血症, hypothermia低体温, hypoglycemia低血糖·6T：trauma创伤, cardiac tamponade心脏压塞, tension pneumothorax张力性气胸, coronary thrombosis冠脉血栓, pumolnary thrombosis肺栓塞, toxins中毒高级心脏生命支持(ACLS)1. 大声呼叫帮助, 立即开始基础心脏生命支持(BCLS)·A: 手法开放气道(仰头抬颌)·B: 予2次通气(简易呼吸器)·C：检查脉搏, 开始胸外按压·D: 除颤2. 使用除颤仪快速判断心律·室颤／室速: 除颤1次后开始CPR·PEA／心脏停搏: 立即开始CPR3. 开始ACLS·A: 气管插管·B: 确保气道通畅和有效通气·C：建立静脉通路(外周静脉, 中心静脉, 骨穿)、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其他循环支持措施·D: 鉴别诊断(6H和6T)4．常见心源性猝死类型包括: 室颤／室速、PEA.心脏停搏。
1-协和医院内科住院医师培养2017-李太生
内科主任坚持每天参加总住院医师交班工作
内科总住院医师岗前谈话
制度考核与技能训练
临床操作能力ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ核
独立值班能力考评
独立值班能力考评主要内容
突发紧急情况处理（CPR） 值班常见问题处理
呕血、胸痛、腹痛、咯血 尿量减少、低血压、心动过速、憋气 晕厥、电解质紊乱
医患沟通问题
不良预后告知 家属要求见上级医师
内科住院医师培养的特点
大内科负责、各专科分担 长程培养，历时五年 以培养临床能力为核心 总住院医师制 分流与专科训练 鼓励进行临床科研
培训的流程与内容
加强第一年住院医师培训流程
长程培养，历时五年
第一阶段(36个月)
轮转内科10个专业、15个病房 以及急诊、门诊、辅助科室等
月份
0
12
24
36
48
心内科、肿瘤内科 普通内科、MICU 所有专科全部上榜
内科学系专科声誉排行汇总
专科声誉排行
风湿免疫科 呼吸内科 消化内科 肾内科 血液内科 感染内科 老年医学科 心内科 肿瘤内科
排名
1 2 3 7 7 8 9 提名 提名
相比2013年
不变 不变 不变 -1 不变 不变 1 不变 不变
坚守的“协和”传统
UCSF 已派来 10 人，每人一个月
内科住院医生培训
目标 素质培养 专业规范与考核制度 国际交流 改革创新与前景
前景
中国正在推行与国际接轨的住院医师规 范性培训，我们要做这项事业的排头兵，做
领军医院，培养更多医学精英。制定基地住
院医的待遇，协调好医学院内科学系的工作。
我们的追求与准则
医术要“精湛”， 学问要“精深”， 队伍要“精干”， 培养的人才要成为“精英”
协和医院住院医师规范化培训学员
协和医院住院医师规范化培训学员月度考勤表学员姓名：轮转科室：填报时间：年月日是否全勤：是/ 否科室住培秘书老师签字：【填报说明】1、此表为参训学员培训补贴发放的必要依据。
每月5日前，未收到学员此表，将无法发放上月培训补贴。
2、此表每月初填报上月培训考勤情况，由学员轮转科室住培专职秘书老师签字核准。
3、每月3日前，由各参训学员交至本组组长。
由组长收齐，每月5日前，交至毕业后教育办（教学楼304室）。
4、“迟到”需填写迟到时长，次数，原因。
5、“请假”需填写请假次数、原因。
6、未请假或请假未批准擅自离岗；早晨到岗后，无故离开岗位，按“缺岗”处理。
（协和医院住培考勤管理规定一、请假管理请假1天，需经轮转科室指导老师同意；请假3天以内，需经相关科室教学主任同意；请假3天-7天，经相关科室主任同意后，报毕业后教育办批准（委托培训学员由选送单位出具证明）。
请假7天以上，经相关科室主任同意后，由分管院长审批。
一年内除法定节假日和公休时间外，培训期间年度各类请假，原则上累计不得超过15天（产假除外）。
累计超过15天不足1个月者，培训时间顺延1个月；累计超过1个月不足3个月者，培训时间顺延3个月；累计超过3个月不足6个月者，培训时间顺延半年；年度各类请假累计超过6个月者予以终止培训处理。
二、缺岗管理未请假或请假未批准擅自离岗，早晨到岗后，无故离开岗位，按“缺岗”处理。
缺岗3天以内（含3天），批评教育并写书面检讨，该月度考核不合格。
缺岗超过3天—7天（含7天），批评教育并写书面检讨，该月度考核不合格，当前轮训学科需延训1月。
缺岗7天-14天，本年度考核为不合格，须延长培训时间半年，并视情节安排年度考核补考时间。
缺岗15天及以上（年度合计），解除培训协议。
三、月度考勤与月度培训补贴迟到一次扣发月度培训补贴30元/次；缺岗半天扣发月度培训补贴50元/天；缺岗一天扣发月度培训补贴100元/天；单月请假超15天及以上，单月缺岗3天及以上，该月份月度考核为不合格，并停发月度培训补贴。
协和 住院医师手册
协和住院医师手册第一章：简介住院医师是医院中承担重要临床任务的一线医务人员。
为了帮助住院医师更好地适应工作环境和提高临床能力，本手册将为住院医师提供必要的指导和支持。
第二章：入院指南2.1 入院前准备2.2 入院登记流程2.3 入院协议第三章：住院管理3.1 病案管理制度3.2 病程记录3.3 红色预警患者管理3.4 转科和出院管理第四章：医疗操作规范4.1 输液与输血操作规范4.2 静脉留置针的使用与护理4.3 导尿操作规范4.4 大型设备操作规范（如CT、MRI等）第五章：常见急诊病例处理5.1 呼吸系统急症处理5.2 心血管急症处理5.3 消化道急症处理5.4 神经系统急症处理5.5 急性中毒处理第六章：常见内科病例处理6.1 呼吸系统疾病处理6.2 心血管疾病处理6.3 消化系统疾病处理6.4 神经系统疾病处理6.5 内分泌疾病处理6.6 感染病处理第七章：常见外科病例处理7.1 常见外科疾病处理7.2 创伤处理7.3 普外科手术操作规范7.4 其他外科操作规范第八章：药物使用与安全8.1 药物使用规范8.2 药物治疗常见问题解答8.3 高危药物管理8.4 药物不良事件报告与处理第九章：院内感染与预防控制9.1 院内感染处理指南9.2 消毒与隔离措施9.3 手卫生规范9.4 医疗废物处理第十章：心理健康与职业发展10.1 工作压力调适10.2 责任与情绪管理10.3 职业发展规划10.4 学习与进修资源指引结语本手册旨在成为住院医师工作中的实用指南，为住院医师提供知识和技能支持，帮助其在临床实践中更加自信和专业。
请住院医师仔细阅读并遵循本手册中的相关规范和指导，以确保临床工作的安全与高效。
注：该手册仅供参考，并不代表全部指南和规范，住院医师还需结合实际工作情况，灵活运用并遵循医院和国家相关法律法规。
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协和住院医师手册第一章、工作规范第三节、胸腔穿刺术1.适应症：查明胸腔积液性质、胸腔减压或胸腔内给药。
2.禁忌症：穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤；严重出血倾向；对侧存在任何严重的肺病。
3.操作方法：（1）准备：签署知情同意书。
准备穿刺包、利多卡因、消毒液和引流袋。
（2）让患者面向椅子背，坐在椅子上，对病情不稳定者建议心电血氧监护 。
（3）定位：肩胛线或腋后线第7~8肋间；腋中线第6~7肋间；腋前线第5肋间。
如果积液量少应在CT或超声引导下进行穿刺（保持相同体位）（4）再次叩诊确定积液位置；通常穿刺位置是背部后外侧或积液下方1~2个肋间隙，穿刺点定位在肋骨上缘，以避免刺伤神经或血管结构。
可以用笔做好标记。
（5）消毒、铺巾。
（6）局部麻醉：沿着肋骨上缘逐层麻醉，直到回抽有液体，记住针头深度。
（7）穿刺抽液：换穿刺针沿上述途径进针（同样深度），回抽有液体后，用注射器抽出积液或接引流袋引流。
（8）抽液之后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。
4.并发症：气胸、血胸、感染、低血压、复张性肺水肿【1】、胸膜反应【2】、误穿肝或脾。
5.标本送检：常规、乳酸脱氢酶【3】、总蛋白、白蛋白、葡萄糖、、腺苷脱氨酸【4】、细胞学、革兰染色、细菌培养、抗酸染色、结核培养；根据临床提示，还可以送检：淀粉酶、乳糜实验、甘油三酯、总胆固醇、肿瘤标记物等。
6.精粹：（1）纠正凝血障碍（2）麻醉要充分，避免胸膜反应呢（3）首次抽液不超过600ml，以后每次1000ml左右，避免复张性肺水肿。
（4）若抽液不顺可调整穿刺针位置，若抽出血性液体应立即停止操作。
（5）嘱患者避免咳嗽，观察患者，如有脸色苍白、出汗、头晕、心悸、呼吸窘迫、低血压、脉搏变弱应立即停止穿刺，平卧吸氧、相应处理。
如抽出气体，立即拔针查胸片。
若出现张力性气胸，减压。
如果近期做过胸腔穿刺有气泡不一定为气胸。
（6）胸腔内注射，抽出少许胸液与药物混合再注入，以确保注入胸腔内。
（7）拔出针头时，应鼓励患者深吸气后屏气，以减少气胸机会。
7.注：‘【1】复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿，病死率为20%左右。
复张性肺水肿是急性间质性肺水肿，病理改变类似成人呼吸窘迫综合征或肺移植术后肺水肿。
【2】胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。
【3】乳酸脱氢酶（LDH）：催化乳酸和丙酮相互转化的同工酶，属于氢转移酶。
该酶存在于所有动物的组织中，在肝脏中活性最高，其次为心脏、骨骼肌、肾脏，在肿瘤组织及白血病细胞中也能检测到。
癌性胸腔积液LD活性则约为患者自身血清LD活性的3.5倍，而良性积液约为其自身血清LD活性的2.5倍，有助于鉴别诊断。
急性心肌梗塞发作后，早期血清中LDH1和LDH2活性均升高，但LDH1增高更早，更明显，导致LDH1/LDH2的比值升高。
肝炎、急性肝细胞损伤及骨骼肌损伤时LDH5都会升高。
患活动性风湿性心脏病、急性病毒性心肌炎、溶血性贫血、肾坏死等病LDH1也可升高。
需要检查的人群： 急性心肌梗塞患者、活动性风湿性心脏病患者、胸腔积液患者等【4】腺苷脱氨酶：腺苷脱氨酶是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶。
胸水ADA活性可用于结核性和癌性胸膜炎的鉴别诊断，胸水ADA大于40U/L提示结核性，小于35U/L提示恶性或非结核性。
临床意义：肝损伤、慢性肝病、肝纤维化、鉴别黄疸（与GGT、ALP和5’-NT同时测定，如三项指标均增高，而ADA正常则更支持阻塞性黄疸的诊断。
）第四节、腹腔穿刺术1.适应证：第二章、内科症状学第一节、意识障碍一、定义当脑干网状结构损害或双侧大脑半球广泛损害时可引起意识障碍。
按照病因不同分为两大类：代谢性脑病结构性脑病：病变局限，一般不引起意识障碍，但病情发展迅速并伴有脑循环障碍、脑水肿、颅内压升高时也可出现不同程度的意识障碍。
意识障碍包括意识水平（觉醒度）和意识内容两类异常，具体如下：1.觉醒度改变（1）嗜睡（somnolence）：睡眠状态过度延长但可被唤醒，并正确对答或执行指令，停止刺激很快入睡。
（2）昏睡（stupor ）：强烈刺激可唤醒并简单回答问题，刺激减弱后很快再入睡。
（3）昏迷（coma）：任何感觉刺激均不能唤醒，其程度划分见表格昏迷程度对刺激的反应脑干反射呼吸节律浅昏迷疼痛刺激有痛苦表情及回避动作基本保留正常中度昏迷强烈疼痛刺激有防御反射活动角膜反射减弱或消失紊乱，可见周期性呼吸及过度通气深昏迷任何刺激均无反应消失不规程2.意识内容改变（1）意识模糊（confusion）：亦称朦胧状态（twilight state），定向力障碍，情感淡漠，言语不连贯，对外界刺激表现为有目的的简单动作反应。
（2）谵妄（delirium）：对环境的认识和反应能力下降、定向力障碍，言语增多，思维不连贯，常有错觉或幻觉，表现为紧张、激越，甚至攻击行为。
夜间加重，白天减轻，觉醒睡眠周期紊乱。
二、体格检查要点1.生命体征：血压、心率、呼吸频率、血氧、体温。
2.脑神经（1）瞳孔反射、眼球运动、眼底检查（2）角膜反射：用棉签轻触角膜（不是巩膜），正常反应是眨眼。
（3）咽反射：用压舌板或吸痰管刺激咽部。
3.运动（1） 肌力检查（2）检查昏迷患者肢体瘫痪的方法：①肢体坠落试验： 瘫痪侧下落速度快②下肢外旋征：双下肢伸直时，瘫痪侧呈外旋位③疼痛刺激试验：对皮肤疼痛刺激，瘫痪侧躲避动作消失或减弱4.感觉：简单评估四肢肢端对疼痛的反应5.腱反射与病理征（1）肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射和跟腱反射。
（2）双侧Babinski征和Chaddock征。
6.脑膜刺激征7.综合评估 Glagow昏迷评分（GCS）：EnVnMn（n为每项分数），3分（完全无反应）到15分（正常）；GCS8分以下的患者，自主保护气道的能力即受影响，需警惕气道梗阻。
气管插管的患者计作EnYtMn最高为10分。
Glasgow昏迷评分睁眼（E)评分语言（V）评分运动（M)计分自主睁眼4逻辑正常5遵嘱运动6声音刺激睁眼3含混不清4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2词语不连续3疼痛回避4无睁眼1难以理解2肌肉屈曲3无发音1肌肉伸展2无动作18.明确内科基础疾病的重点查体：如怀疑肝性脑病患者的黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾情况等。
三、鉴别诊断注：【1】脑干反射睫状脊髓反射（CSR）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。
意义：此反射消失提示损害扩展至间脑平面额眼轮肌反射（FOMR）：检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定，然后用扣诊锤轻扣其手指，引起同侧眼轮肌收缩闭眼。
意义：此反射消失为间脑-中脑平面受累。
垂直性前庭反射（VOVR）：患者俯头或仰头时双眼与头的动作呈反方向上下垂直运动。
意义：此反射消失为间脑-中脑平面受累。
瞳孔对光反射（PLR）：光刺激引起瞳孔缩小。
意义：此反射消失是损害扩及中脑平面的表现。
角膜反射（CR）：用棉花轻触角膜引起闭眼。
意义：此反射消失提示脑桥平面受损。
嚼肌反射（MR）：扣击颏部引起嚼肌收缩。
意义：反射消失是脑桥平面受累。
水平性前庭眼反射（HOVR）：头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动。
意义：此反射消失提示脑桥下部平面受累。
眼心反射（OCR）：压迫眼球引起心率减慢。
意义：此反射消失是延髓平面受损的表现。
掌颏反射（VMR）：轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩。
意义：此反射的出现提示皮质-皮质下平面受累。
角膜下颌反射（CMR）：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。
意义：此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。
其中前8种为生理反射，在脑干损伤时可依次消失。
后2种为病理反射，当损伤累及脑干时才会出现。
第二节、头痛一、概述狭义的头痛是位于眼、耳后部以上的局部疼痛，广义的头痛则包括颈部以上部位的疼痛。
头痛是最常见的主诉之一，在急性新发头痛就诊的患者中约有15%存在的严重疾病。
多数急性头痛患者的病因是良性的，但也要高度警惕威胁生命的头痛。
二、病理生理头部的主要致痛结构包括：1.颅外部分（1）颅外动脉：如颞浅动脉、枕动脉等管壁扩张、搏动幅度加大、被牵拉时，可造成该血管所在部位的搏动性疼痛，是血管源性头痛的重要原因。
（2）颅外肌肉：头颈部肌肉持续收缩、血流受阻亦可产生头痛，一般不伴有恶心、、呕吐，为非搏动性头痛，是紧张性头痛的重要原因。
（3）颅外神经：分布于颅外的末梢神经受到刺激可产生放射痛，患者常主观体会成头痛，如三叉神经、枕大神经等。
2.颅内部分（1）硬脑膜：不同部位硬脑膜对疼痛敏感程度不同，颅底部对痛觉比较敏感。
（2）蛛网膜：脑底部大血管周围的蛛网膜对痛觉敏感，蛛网膜下腔出血时头痛是非常剧烈的，颅内感染炎性渗出物刺激脑膜亦可引起头痛。
（3）颅内血管：硬脑膜中动脉对痛觉最为敏感，其次是颈内动脉、大脑中动脉起始部、基底动脉主干。
颅内血管因某些原因被牵拉（如占位性病变压迫、高颅压、低颅压），或血管扩张（如高碳酸血症、低血糖、CO中毒、急性血压升高），均可引起头痛。
（4）脑神经：三叉神经、面神经、舌咽神经经受到刺激或牵拉时均有痛感。
三、病史采集要点1、发病情况（1）急性起病头痛，伴发热 ：感染性疾病——先发热后头痛蛛网膜下腔出血——先头痛后发热（2）突发剧烈头痛，伴意识障碍，不伴发热：注意颅内血管性病变（如蛛网膜下腔出血）（3）长期反复发作搏动性头痛：注意血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。
（4）慢性进行性加重头痛、伴视物模糊、呕吐、脉缓：注意颅内占位性病变。
（5）青年慢性头痛，焦虑紧张可诱发：常是紧张性头痛。
2、前驱症状 例如视觉、听觉、味觉或幻觉异常、麻木、感觉异常或言语异常。
偏头痛发作前可能出现前驱症状。
3、头痛的部位（1）偏头痛、丛集性头痛：单侧为主。
（2）颅内病变的头痛：深在且弥散，多向病灶同侧放射。
（3）高血压头痛：整个头部或额部。
（4）颅内感染头痛：全头痛。
（5）蛛网膜下腔出血、脑脊髓膜炎：头痛伴颈痛。
4、头痛的性质（1）高血压头痛、血管性头痛、发热性头痛：搏动性（2）神经痛：电击样、刺痛。
（3）紧张性头痛：重压感、紧箍感。
5、头痛的程度（1）剧烈头痛：常见于脑膜刺激、偏头痛、高颅压、高血压危象、神经痛、青光眼等。
（2）轻度甚至中度头痛：颅内肿瘤6、头痛的时间（1）颅内占位性病变：常清晨加剧。
（2）鼻窦炎头痛：清晨或上午为主。
（3）丛集性头痛：晚间发生（4）偏头痛：清晨或睡醒后减轻，女性与月经期相关7、头痛加重与缓解的因素（1）颅高压、脑肿瘤性、血管性头痛：咳嗽、、喷嚏、摇头、俯身可加重。