MG胸腺切除术的麻醉处理
重症肌无力合并糖尿病患者胸腺切除中的麻醉处理临床观察
重症肌无力合并糖尿病患者胸腺切除中的麻醉处理临床观察作者：何俊来源：《糖尿病新世界》 2015年第1期何俊甘南县中医院麻醉科，黑龙江[摘要] 目的分析研究重症肌无力患者胸腺切除中的麻醉处理临床效果。
方法随机选取80例重症肌无力行胸腺切除患者作为研究对象，对所有患者的临床资料进行回顾式分析，按照A组（立即拔管）及B组（延迟拔管）两种情况进行对比观察。
结果 65例患者在手术室内成功拔管、成功率为81.3%；15例患者需要进行呼吸支持并延迟拔管，延迟拔管率为18.7%。
结论 MG患者在进行胸腺切除时利用异丙酚、瑞芬太尼以及琥珀胆碱进行麻醉，并利用DLT插管维持麻醉，是一种安全有效的麻醉方式。
[关键词] 重症肌无力；胸腺切除；异丙酚；瑞芬太尼；安氟醚[中图分类号] R614[文献标识码] A[文章编号] 1672-4062（２０１5）01（a）－０121-01[作者简介] 何俊（1970-），女，黑龙江甘南县人，大学，副主任医师，从事临床麻醉工作。
重症肌无力（简称Mg）是一种获得性的自身免疫类疾病，其主要是因为循环中乙酰胆碱促使神经肌肉的接头突触后膜变形或者失活，从而导致患者出现肌无力或者是活动后乏力感强烈的症状[1]。
据相关研究显示：在进行胸腺切除手术中麻醉效果是影响手术结果的重要步骤，该研究以80例重症肌无力患者胸腺切除患者作为研究对象，分析胸腺切除麻醉效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料随机选取2012年3月—2014年5月于该院接受治疗的80例重症肌无力行胸腺切除患者作为研究对象，其中男性患者48例，女性患者32例，患者平均年龄（41.7±6.3）岁，平均病程（15.9±6.7）个月。
该组80例患者均存在糖尿病合并症，术前空腹状态下血糖监测值为（10.1±0.3）mmol/L。
患者自愿参与该研究并签署知情同意书。
1.2 方法术前为患者服用常规剂量的溴吡斯的明并肌肉注射654-2，进入手术室后则要实时监测患者的ECG、SBP、DBP，手术过程当中每间隔0.5h对患者血糖进行监测，根据血糖测定结果，对胰岛素以及葡萄糖使用量进行调整。
重症肌无力病人的麻醉
重症肌无力病人的麻醉一、疾病特点重症肌无力（myasthenia gravis，ＭＧ）是一种表现为神经－肌肉传递障碍而影响骨骼肌收缩功能的获得性自身免疫性疾病。
发病率为5~12.5/10万人口。
各年龄组均可发病，40岁以前患者，女/男约为3/1。
40岁以上发病者，男女比例近似。
我国14岁以下患者约占总数的15%~20%。
（一）病因和发病机制MG的确切病因目前尚不清楚。
但已知是一种自身免疫性疾病，其抗原为乙酰胆碱受体（AchR），致病性抗体为AchR抗体（AchR-Ab），靶器官为神经肌肉接头（NMJ）突触后膜上的AchR。
AchR为一分子量约25~30道尔顿的跨膜糖蛋白，一端在细胞外，一端在细胞内，由a、a、b、g、d 4类5个亚单位组成。
仅a亚单位能与乙酰胆碱结合，即一个AchR能结合2个乙酰胆碱。
通常一个运动神经元的轴突可分出数十至数千分支分别与所支配的肌纤维形成突触。
当神经冲动传递到神经末梢，钙离子内流使乙酰胆碱从囊泡释放到突触间隙。
其中1/3乙酰胆碱分子被突触间隙中的胆碱酯酶破坏而灭活，另1/3的乙酰胆碱分子则被突触前膜重新摄取，准备另一次释放。
只有约1/3的乙酰胆碱分子弥散到突触后膜与AchR结合，产生终板电位，当达到一定程度时即可引起肌纤维的动作电位，并沿肌膜进入横管系统，扩散至整个肌纤维，使肌肉收缩。
动作电位发生后，结合在AchR上的乙酰胆碱即脱落，并被胆碱酯酶水解。
水解后的胆碱被突触前膜重吸收用于合成乙酰胆碱。
脱落乙酰胆碱的AchR经复极化后恢复其功能。
基础和临床研究均证实，MG患者的血清和NMJ处存在AchR-Ab，并且在同一病例，抗体的滴度与病情相关。
该抗体还可通过胎盘，因为由患MG的产妇所生的新生儿中约1/6可出现临床MG征象。
病理学表明MG病变部位的突触前膜变小、突触间隙加宽、突触后膜皱褶减少。
免疫组化电镜检查可见突触后膜上的Ach-R减少，而且有免疫球蛋白（IgG）和补体（C2~9）沉积。
微量泵输注异丙酚应用于重症肌无力胸腺瘤切除的麻醉体会
微量泵输注异丙酚应用于重症肌无力胸腺瘤切除的麻醉体会【关键词】微量摘要：目的：观察采用微量泵输注异丙酚在重症肌无力胸腺瘤切除术的临床应用。
方法：24例ASAⅠ～Ⅱ级，胸腺瘤伴重症肌无力（MG）患者行胸腺瘤切除，随机分为两组A组和B组，均采用慢诱导气管内全麻；麻醉维持：A组以吸入（2～3）％氨氟醚和间断静注芬太尼。
B组：微量泵持续输注异丙酚6～9mg/kg/h，和间断静注芬太尼。
术中酌情给予小剂量卡肌宁。
术中监测血流动力学变化。
结果：B 组病人整个麻醉手术中血流动力学稳定，（P>0.05）,苏醒明显快于A组，术后4小时绝大多数病人镇静程度为2或3级。
而A组病人气管插管及切皮时MAP显著升高（P<0.05），插管时HR变化显著（P<0.01）。
结论：采用微量泵连续静脉给药可使血药浓度维持相对稳定状态，使麻醉平稳，顺利。
病人苏醒快，拔管早，安全有效利于重症肌无力病人术后呼吸功能的恢复。
关键词:微量泵; 异丙酚;重症肌无力Anesthesia Experience of Propofol Infusion in Minim Pump Applied in Thymectomy for Myasthenia Gravis ( MG ) Abstract： Objective： To oberserve clinical appliance of infusion propofol in minim pump in thymectomy for MG. Method：24 adult patients, ASA grade Ⅰ～Ⅱ, thymectomy for MG, were randomly divided into two groups A and B. They were all slowlyinduced endotracheal intubatton. Anaesthesia maintain group A: inhalation of 2％～3％ enflurance and intermittent bolus of fentanyl; group B: infusion propofol in minim pump with 6～9mg/kg/h, and intermittent bolus of fentanyl. In the operation deliver small dose tiacrium extenuatorily. Hemodynamics was recorded during the whole procedures. Results： In group B the hemodynamics was kept stable （P>0.05）;in group A MAP increased markedly during intubation and incision （P<0.05）.The analepsia duration was shorten in group B as compared with that in group A （P<0.05）.Conclusion： Infusion propofol in minim pump can make drug consistence in blood steady , make anaesthesia calm and kilter. The patients came round rapidly and may be early pulled pipe out , so benefiting for their recovery of respiratory function.Key words:Minim pump;Propofol;Myasthenia gravis本文总结近几年来，24例重症肌无力胸腺瘤切除术中，采用微量泵输注异丙酚行静脉全麻，取得满意效果，现报告如下：1 资料和方法1.1 一般资料：本文24例胸腺瘤伴有MG患者行手术治疗，男15例，女9例，年龄17～70岁。
重症肌无力患者胸腺切除术中无肌松麻醉技术的应用
ｊ． Ｄ ｐｒ ｅ ｔｏ ｅｔ ｓ ｌ ｙ Ｔｅ Ｓ ｃｎ ｆ ｌ ｅ ｏｐｔ ｈ ｎｚｏ Ｕ ｉ ｒ ｔ， ｕ ｅａｔ ｎ ｆ Ａｎｓ ｅｉ ｏ ，ｈ ｅｏｄ Ａｆ ｉ ｄ Ｈ ｓ ｉｌ ｏ Ｚ ｅ ｇｈ ｕ ｎｖ ｓｙ ｍ ｈ ｏｇ ｉ ￣ ａ ｆ ｅｉ
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重 症 肌无 力 患 者胸 腺 切 除术 中无 肌 松 麻醉技术 的应用
ｄ ｍｕ ｃｅ ｒｌｘ ｎ ｅ ｎｑ ｅ ． ｓ ｌ ｅ ｓ ｌ ｅａ ａ ｔｔ ｈ ｉ ｕ ｓ Ｒｅ ｕ ｔ Ｉ ｔｂ ｔ ｇ ｃ ｎ ｉ ｏ ｓ ｗ ｒ ｏ ｄ ｉ ｌ ｐ ｔ ｎ ｓ Ｔ ｅｅ ｗｅ ｏ ｃ ｓ ｎ ｕ ａｉ ｏ ｄ ｔ ｎ ｅ ｅ ｇ ｏ ｎ ａｌ ａｉ ｔ． ｈ ｒ ｒ ｎ ｎ ｉ ｅ ｅ ｈ ｍｅ ｙ ａ ｃｃ ａ ｇ ｓａ ｄ ａ ｅ ｅ ｄ ｏ ｅ ｐ ｏ ｅ ｕ ｅ ｔｅ ｒ ｏ ｅ ｙ Ｗ ｏ ｌｔ ｎ ａｌ ａｉｎ ｓ ｔ ｅｅ ｗ ｒ ｅ ｄ ｎ ｍｉ ｈ ｎ ｅ ｎ ｔ ｈ ｎ ｆｔ ｒ ｃ ｄ ｒ ｈ ｅ ｖ ｒ ａ ｃ ｍｐ ｅｅ ｉ ｌ ｐ ｔ ｔ，ｈ ｒ ｅ ｅ ｔ ｈ ｃ ｓ ｅ
００ ） Ｉ 时间明显短于 Ⅱ ；Ｉ ． ， 组 ５ 组 Ｉ组术 后 ２例出现肌无力 危象 。 结论 无肌松麻醉技术对 ＭＧ胸腺
切除术患者是一种安全 、 可靠 的麻醉方法。
胸腺切除术的麻醉探讨
９例 。胸腺病 理 检查 ： 合性 瘤 ３例 ， 巴细 胞 型胸 混 淋
３ 讨论
肌无 力发 生 与胸 腺 病变 直 接相 关 ， 醉 前正 确 麻
估计病情和充分准备是降低胸腺切除术术后并发症
及 病死率 的重 要环节 。本 组 ｌ ３例患 者 中有 １ 例有 １ ＭＧ。我们要求 术前 准 备 时 ， 除常 规必 需 检 查外 ， 还
美键 词 分类 号 胸腺切 除术 Ｒ ８ ５３ 麻 醉
胸 腺瘤手 术 时 ， 醉 的特殊 性 主要 在 于胸 腺 瘤 麻
维持麻醉 ， 例采用异丙酚静滴， 同时行硬膜外麻 ５ 均
醉 ， 用 １６ 多 卡 因 与 ０ １ ％地 卡 因 的 混合 液 。 采 ９利 ．５ 另 ３ 分 别用安 氟 醚、 氟 醚、 气 吸人维 持 ， 例 异 笑 同时 按需分 次静 脉予芬 太尼 、 卡肌 宁
可 能伴 的胸 腺 伴发 综 合 征 对 机 体 和 麻 醉处 理 的影 响 。据 资料 显示 胸 腺 瘤 患 者 中 １ ％ ～５ ％伴 有 重 ０ ９ 症 肌无 力 （ ＭＧ） 青 年 发 生 胸 腺 瘤 的患 者 发 生 ＭＧ ，
机 会大 大增加 ＿ 。现就 我 院 １９ ｌ Ｊ ９ ８年来 施行 的 １ ３例
要 详细 了解 有 伴 发 综 合 征 患 者 的肺 功 能 和 肌力 状
重症肌无力患者胸腔镜下胸腺瘤切除的麻醉
加肌肉松弛药 。记录插管前 、 插管后 １３ｍｉ、 、 ｎ 切除胸腺前 、 切 除胸腺后及术 毕各时点 的平 均动脉压 （ Ｐ 、 ＭＡ ） 心率 （ ） 血 ＨＲ 、 氧饱和度 （ｐ 及 呼气末 二氧化碳 （Ｔ Ｏ ） Ｓ Ｏ） ｈ Ｃ 。。记录手术 结束
ｅ ｏｉｍ ａｉｎｓ ｔ ｅｔｄｖ ｎ ｕ ｒｍｂ ｅ ｏｉｎ Ｊ Ｍ Ａ， ｍｂ ｌｓ ｉ ｐ ｔ ｔ ｈｔ ａｅ ｅ ｏ ｓｔ ｏ ｏ ｍｂ ｌ ｘ Ａ ｎ ｅ ｗｉ ｒ ｈ ｓ
１９ ，７ （ ）４ ８ ４ ２ ９ ８２ ９ ６ ：５ — ６ ．
ｕ ｄ ｔ． ａｃＳ ｒ ，９５，１４ ：６ ５ ６ ５ ｐ ａｅ ＪＶ ｓ ｕｇ １９ ２ （ ） ３ — ４ ． ｆ ］ Ｋ ａｏ Ｋ ｈ Ｒ， ｎ ｌ ｅ １ Ａ ｔｈｏ ｂ ｔ ｈ ｒｐ ｏ ２ ｅｒｎＣ， ａｎＳ ＡｇｅｌＧ，ｔ ． ｎｉ ｒｍ ｏｃｔｅａ ｙｆｒ ｉ ａ ｔ ｉ
（ 收稿 日期 ：０ ｌｏ — ０ ２ １— ４ ２ ）
下胸 重症肌 无 力患 者胸腔 镜 腺 瘤 切 除 的麻 醉
詹银周 张兴安 刘礼胜 施 冲 邵伟栋
重症肌 无力（ ＭＧ） 是一种表现 为神经一 肌 肉传递 障碍而 影 响骨骼肌收缩功能的获 得性 自身免疫性疾病。大部分重症
肌无力患者胸腺组织异常 ．０ １％患者并发胸腺瘤 ，故胸 １％～ ５
腺 切除术 是 目前 ＭＧ患 者常用 的治疗方 法ｌ。 ｌ此类患者手术 ｌ 的麻醉实施及管理有一定的难度 。阿片类药物禁用于重症肌 无力患者 ， 可在用药后 出现延迟性呼吸抑制 ｌ。 ｌ 故本研究术 中 ＿ 不使用 阿片类 药物 ， 对施行 电视胸腔镜下胸腺瘤切 除术进行
麻 醉， 醉体会如下 。 麻 １ 资料 和方 法
顺苯磺酸阿曲库铵复合瑞芬太尼在MG合并胸腺瘤患者胸腺瘤切除术中麻醉效果观察
ｍ ／ ｇ 苯 磺 酸 阿 曲 库铵 。采 用 四 个 成 串刺 激 ｇｋ 顺 （ Ｏ 频 率 ２Ｈ ， 宽 ０ ２ｍｓ串 问 间 隔 １ ） 激 Ｔ Ｆ， ｚ波 ． ， ５Ｓ刺 前 臂 尺神 经 。待 第 １个 肌 颤 搐 （ 消 失 时 行 气 管 Ｔ） 插管 ， 接麻 醉 呼 吸 机 控 制 通 气 ， 节 潮 气 量 （ ，） 调 ＶＩ 、 ＇ Ｒ Ｒ及吸呼比（ Ｅ） Ｉ 参数。术 中给予丙 泊酚 ５ ｇ ０ ／ （ｇ・ ｉ）瑞芬太尼 ０ １ ０ ２ ｇ （ｇ。 ｉ） 微 ｋ ｍｎ 、 ． — ． ／ ｋ ｍｎ ， 泵输注维持麻醉深度。Ｔ Ｆ刺激 出现第 ４次颤搐反 Ｏ 应（ ４或肌颤搐高度 （ Ｈ） Ｔ） Ｔ 恢复至对照值 的 ２ ％ ， ５ 则 追加顺 苯 磺 酸 阿 曲库 铵诱 导 剂 量 的 １４， ／ 以维 持 肌松。手术结束前 ４ ｉ 停用顺苯磺酸阿 曲库铵 。 ５ｍｎ 停药后 Ｔ／ １ ４Ｔ 恢复到 ２ ％时 ， ５ 给予新斯的明 ００ ～ ．２ ０ ０ ｇｋ 、 ．４ｍ ／ ｇ阿托品 ０ ０ — ．２ｍ ／ ｇ ． １ ００ ｇｋ 拮抗肌松残 余作用。待患者清醒能睁眼，Ｏ Ｔ Ｆ比值恢复到 ７ ％ ０
管 （＿） １ 各个 时点 Ｓ Ｐ Ｄ Ｐ Ｈ Ｒ Ｓ Ｏ 、ＥＣ ２ ７ Ｂ 、 Ｂ 、 Ｒ、 Ｒ、ｐ ２ＰＴ Ｏ 。
同时检测并记录 Ｔ０ Ｔ 】（ １自 １０ ０ ％降到 ０时间， 即阻
１ ０９
山东 医药 ２ １ 年第 ５ ０１ ｌ卷第 ６期
滞起效时间）Ｔ２ ％Ｒ 首次给药后肌颤搐 Ｔ 恢 复 、 ５ （ ， ２ ％ 时 间 ） Ｔ／ ０ （ ４Ｔ ５ ， ４Ｔ７ ％ Ｔ／ １比值 恢 复 到 ７ ％ 的 ０
胸腔镜下胸腺切除治疗重症肌无力的麻醉处理解读
胸腔镜下胸腺切除治疗重症肌无力的麻醉处理厦门大学附属中山医院麻醉科（福建厦门 361004）张进林全阳我院在2004-2005年经胸腔镜下胸腺切除摘除治疗重症肌无力共三例，男性1例，女性2例，年龄19-56岁，诊断胸腺瘤合并重症肌无力Ⅰ型-Ⅱb型，病程1个月-7年，2例术前经治疗症状缓解，强的松 30mg-50m/d，1例症状不明显，未治疗。
3例均在支气管内麻醉下经胸腔镜下胸腺切除摘除。
术前鲁米那钠0.1, 阿托品0.5mg肌注。
给氧驱氮后静脉给与力月西0.1mg/kg、芬太尼2ug/kg、阿曲库铵0.2mg/kg或维库溴铵0.5mg/kg、异丙酚1-2mg/kg，经口插入35-37号双腔支气管导管。
听诊法初步确定导管位置后，再经纤支镜准确调整导管位置。
麻醉以异丙酚泵推维持，间断追加芬太尼及肌松剂半量。
术程75-305分钟。
术中非术侧单肺通气，VT 6～8 ml/ kg ,RR 16 次/ 分, I∶E 为1∶2，术侧肺萎陷，根据情况1小时开放通气5-10分钟或术侧持续高频通气，经皮氧饱和度维持在96%-100%。
术毕更换单腔气管导管送复苏室，机械通气致完全清醒，肌力、吞咽、咳嗽反射完全恢复后拔管。
结果：3 例患者双腔支气管导管到位良好,术中肺萎陷满意。
手术经过顺利。
送至复苏室时均恢复微弱的自主呼吸,同步呼吸支持。
3例病人均在4小时内拔除气管导管。
1例术后8小时出现肌无力危象经新斯的明、地塞米松等治疗呼吸困难缓解，术后10天出院，2例未发生呼吸或循环系统并发症。
体会：重症肌无力患者术前病人情况评估很重要，应结合1病程 2 全身情况 3 有无其他合并症 4 用药情况5 呼吸功能检查情况综合考虑，对术后机械通气的可能性做出估计。
有条件的话应用纤支镜及时检查、调整导管位置。
重症肌无力患者术中适宜使用非去极化肌松药，应注意肌松剂的用量。
单肺通气时为避免低氧血症,多吸入纯氧，尽量避免吸入卤族挥发性麻醉气体，以静脉麻醉为主，以免引起通气/血流比例失调，加重低氧血症。
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MG胸腺切除术的麻醉处理发表时间：2012-07-17T08:54:42.200Z 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿作者：战春艳[导读] MG患者出现呼吸肌及咽喉肌出现进行性无力，不能维持正常呼吸功能时，称为MG危象。
战春艳（七煤集团医疗中心医院 154600）【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0215-03【摘要】重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是神经-肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)处乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)传递障碍引起的一种慢性、自身免疫性疾病，大部分肌无力的患者有获得性免疫系统异常，少数患者由遗传性的NMJ异常引起。
目的讨论MG胸腺切除术的麻醉处理。
方法对MG胸腺切除术患者进行麻醉处理。
结论根据MG病情严重程度和胸腺切除手术方式的不同，可选择不同的麻醉方法。
虽然有喉罩全麻下行手术的报道，但考虑到抗胆碱酯酶药以及咳嗽无力引起的呼吸道分泌物增加以及喉部肌肉无力可能影响呼吸，所以对喉罩全麻下手术应持保留意见，气管插管全身麻醉是该手术麻醉的首选。
【关键词】MG胸腺切除术麻醉重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是神经-肌肉接头(neuromuscular junction,NMJ)处乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)传递障碍引起的一种慢性、自身免疫性疾病，大部分肌无力的患者有获得性免疫系统异常，少数患者由遗传性的NMJ异常引起。
(一)术前准备及术前用药充分的术前准备和病情估计可明显降低手术和麻醉危险，改善预后。
重症肌无力患者的术前评估和准备应包括：1．查阅病历、询问病史，了解患者的一般情况、起病时间，是否伴胸腺瘤，延髓肌和呼吸肌是否受累，是否伴有低钾血症等，并咨询患者的神经病学专家(主管医师)以了解患者的近况和疾病的进展情况等。
2．了解术前肌无力的药物治疗情况，比如溴吡斯的明和免疫抑制剂的使用情况以及这些药物的全身影响以及对循环系统、术中肌松药使用的潜在影响等。
3．呼吸功能检查(包括Vc、FVC、FEVl、最大吸气负压、流量容积环等)是预测术后是否需要机械通气的重要指标，应作为术前常规检查；应做好术后紧急留置气管导管和机械通气的准备。
4．优化肌无力的术前管理，术前并非必须免疫抑制疗法，有研究显示皮质激素不能改善术后呼吸恢复，但对于危重患者，术前应考虑应用免疫抑制剂、血浆置换以及免疫球蛋白静注等疗法直到病情稳定后再行手术。
溴吡斯的明一般应用至术前。
5．术前应治疗肺部感染，纠正酸碱失衡电解质紊乱。
研究表明25％的肌无力危象事件与肺部感染有关，肌无力患者多伴发低钾血症。
MG患者呼吸储备低，术前应慎用镇静药及麻醉性镇痛药，尤应避免用于延髓肌受累患者，但小剂量一般并无明显影响，如研究表明哌替啶lmg／kg肌注作为经过充分准备的MG患者的术前用药是安全的。
阿托品或东莨菪碱主要作用于M型胆碱受体，对NMJ的N型AchR影响较小，它可以拮抗抗胆碱酯酶药的M样作用(增加迷走反射，使心率减慢，分泌物增多、平滑肌痉挛等)，还可以减少围术期胆碱能危象的发生几率，因此应适量给予。
(二)麻醉方法的选择根据MG病情严重程度和胸腺切除手术方式的不同，可选择不同的麻醉方法。
虽然有喉罩全麻下行手术的报道，但考虑到抗胆碱酯酶药以及咳嗽无力引起的呼吸道分泌物增加以及喉部肌肉无力可能影响呼吸，所以对喉罩全麻下手术应持保留意见，气管插管全身麻醉是该手术麻醉的首选。
(三)术中麻醉管理MG胸腺切除术全麻的主要问题是掌握肌无力的病理生理机制，手术对麻醉的要求， MG患者麻醉药物(特别是肌松药)的作用特点以及术前治疗药物的影响，电解质紊乱与其他药物对肌无力的影响等。
1．手术对麻醉的特殊要求经胸骨正中切口行胸腺切除术的刺激较强烈，对肌松和镇痛的要求较高，一般要求使用肌松药，以便充分暴露术野，麻醉性镇痛药的使用量也较大。
胸腔镜下胸腺切除术则要求双腔气管插管，以便适时单肺通气，使一侧肺萎陷，方便手术操作。
2．肌松药的使用以及肌松监测(1)去极化肌松药：由于突触后膜的nAchR受体减少，重症肌无力患者对琥珀胆碱敏感性降低并且容易产生Ⅱ相阻滞，量一效反应曲线右移；另一方面，由于术前的血浆置换疗法和／或溴吡斯的明的应用，MG患者丁酰胆碱酯酶的活力降低，这又可导致琥珀胆碱效能增强、时效延长，这使得情况变得更加复杂。
因此，对于MG患者，一般不推荐使用去极化肌松药琥珀胆碱。
(2)非去极化肌松药：肌无力患者突触后膜的nAchR受体大约减少70％，这使得神经肌肉传递的安全盈余大大降低。
因此，MG患者对非去极化肌松药特别敏感，量一效反应曲线左移。
MG患者对非去极化肌松药的需要量个体差异非常大，可以低到正常人用量的l／10，也可能接近正常用量。
有研究表明，MG患者的使用维库溴铵等效剂量是正常人的2／5。
但这并不意味着MG患者不能应用非去极化肌松药，通过滴定用药和神经肌肉监测，非去极化肌松药可以安全地应用于MG患者行胸腺切除术。
长效非去极化肌松药一般避免应用于MG患者，中时效肌松药应该在肌松监测下小剂量分次给药，推荐的非去极化肌松药使用方法是1／10～1／5ED95量以检测患者的敏感性，然后按需给药。
阿曲库铵和顺式阿曲库铵(特别是后者)由于其代谢的特点不需拮抗，可能是MG患者肌松药使用的最佳选择。
(3)抗胆碱酯酶药对MG患者肌松药应用的影响：此外，术前抗胆碱酯酶药溴吡斯的明的应用将改变MG患者对肌松药的反应：①对非去极化肌松药的敏感性降低；②使琥珀胆碱和米库氯铵的效能增强、时效延长；③麻醉复苏期肌松残余对拮抗药无效等(因为长期的溴吡斯的明治疗已经使NMJ间隙充满了抗胆碱酯酶药)。
因此，对于MG患者，术后肌松恢复不好时，应机械支持通气直至肌松药完全代谢，肌肉收缩功能自主恢复。
(4)肌松监测：由于MG患者肌松药使用的特殊性，术中应常规进行连续肌松监测。
现常用的是四个成串刺激技术(train of four，TOF)。
TOF是根据TR(T4／Tl)的比值来评价神经肌肉阻滞的类型及阻滞程度，并可据此调整所需肌松药的剂量，以保证术终肌肉收缩能完全恢复。
双重爆发刺激(double burst stimulation，DBS)监测肌松药的残余作用的效果更好，D2／Dl可以检测出TR等于l时的肌松残余。
TOF与DBS对清醒患者可造成不适感，TOF亚强刺激法和DBS亚强刺激法基本无不适感，对残余肌松效应的检出率更高，值得推广应用。
3．镇静镇痛药物的术中应用重症肌无力患者的全麻诱导镇静药使用丙泊酚、呋塞米、氯胺酮均可，但丙泊酚对循环的抑制较强，可能会与抗胆碱酯酶药的循环抑制作用相加，氯胺酮可以增加交感张力，可能比较安全；麻醉性镇痛药可以常规应用，以减少插管的应激反应，但应注意它的延迟性呼吸抑制作用。
术中麻醉维持的经典方案是吸入N2O-O2-异氟烷混合气体。
七氟烷具有诱导苏醒陕并有肌松作用的优点，因此也适合MG患者麻醉的术中维持。
瑞芬太尼、丙泊酚等药物起效快、苏醒快，并且适合用于靶控输注等新技术，也是术中麻醉维持的较好选择。
4．无肌松药复合全麻技术在MG胸腺切除术中的应用 MG的患者对肌松药反应异常，抗胆碱酯酶使肌松药的应用更加复杂，这使得许多麻醉医师对MG患者术中使用肌松药持否定态度，他们将无肌松药复合全麻技术(无肌松药全凭静脉麻醉、无肌松药全凭吸入麻醉、无肌松药静吸复合麻醉以及硬膜外麻醉与上述方式的联合)用于胸腺切除术，取得了一定经验。
David等1992年在无肌松药丙泊酚全凭静脉麻醉下，顺利完成了2例MG胸腺切除术的麻醉，术后恢复良好，但他指出对于老年患者，丙泊酚可以引起血流动力学较大的波动。
Sahin等用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉，术中血流动力学稳定，术后肌肉收缩、自主呼吸恢复良好，早期拔管。
OLIVER将高位硬膜外麻醉加丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉用于2例少年MG患者行胸腺切除术，同样取得了不错的效果。
Samia等则在术前1小时L3～4以鞘内注射吗啡0.5mg加舒芬太尼5μg和七氟烷-N2O-O2全凭吸人麻醉下顺利完成胸腺切除术，亦无并发症发生。
Cengiz以丙泊酚瑞芬太尼诱导地氟烷瑞芬太尼维持麻醉行胸腺切除术，同样具有恢复快、血流动力学稳定和无肌松残余效应等优点，Elarief等对8例MG患者芬太尼丙泊酚及七氟烷复合诱导瑞芬太尼七氟烷维持，术中麻醉平稳，术后无并发症发生，不需要机械通气治疗。
上述报道从一定程度上证明了无肌松药复合全麻下行胸腺切除术的可行性，但上述文献大部分是个案报道，并且所选择的病例都是年龄较轻，一般状况较好，Osserman分型较低(多数≤ⅡB)的患者，得出的结论尚不足信。
因此，有必要进行较大样本的随机对照研究比较其与肌松药复合全麻下行胸腺切除术在安全性和术后恢复等方面的差异，以得到可信度更高的结论。
5．术中其他注意事项抗胆碱酯酶药除了其对肌无力的治疗作用外，对平滑肌、腺体、迷走张力的影响是其副作用。
它可能引起平滑肌痉挛、腺体分泌过多、迷走张力增高产生心动过缓心肌收缩力降低等。
此外，感染、精神刺激、电解质紊乱特别是低钾血症、氨基糖苷类抗生素、四环素、链霉素、奎尼丁、β受体阻滞剂等因素可使肌无力和伴随症状加重甚至出现肌无力危象，这些因素应注意避免和纠正。
(四)术后管理术后密切观察、保证呼吸道通畅以及足够的通气量、防止肺部感染是降低术后死亡率的关键。
手术结束后应常规送人麻醉恢复室或ICU，接呼吸机支持呼吸直到肌松监测TR值或D2／Dl等于或接近1时，或至少患者能抬头5s，恢复并维持正常的呼吸次数，潮气量和分钟通气量，血气、电解质正常，方可考虑拔出气管导管。
拔管后有再发肌无力的可能(特别是大于OssermanⅡB的患者)，术后72h内是危象发生的高峰期，因此，拔管后仍然要密切观察患者的呼吸情况。
胸腺切除术后可使患者对抗胆碱酯酶药的敏感性发生改变，术后这类药物用量不足(肌无力危象)或过量(胆碱能危象)均可发生问题，从而危及患者生命。
一般认为，对呼吸功能满意者或某些原因需要给予机械通气的患者，可暂停用抗胆碱酯酶药，仅当出现明确的肌无力或为了恢复咀嚼、吞咽和四肢运动功能时才考虑使用抗胆碱酯酶药治疗，并提倡小剂量间歇给药。
(五)防治重症肌无力危象MG患者出现呼吸肌及咽喉肌出现进行性无力，不能维持正常呼吸功能时，称为MG危象。
MG危象是危及生命的紧急状态，主要因感染、用药不足、手术、电解质紊乱等因素诱发，需立即抢救。
危象分为肌无力危象、胆碱能危象和反拗性危象。
MG危象的病因、临床表现和处理方法。
参考文献[1]马君志，吴言钧，孙瑞广，等.重症肌无力胸腺切除术的麻醉探讨.中华麻醉学杂志，1983，3：222-223.[2]靳三庆，陈秉学，邓天忠，等.重症肌无力胸腺切除术后呼吸管理的探讨.中华麻醉学杂志，1997，17：625-626.。