冠脉搭桥手术麻醉最新进展

早年的CABG多是在体外循环(CPB)下进行，虽然可缓解患者的症状，但住院时间较长，费用高，并发症多。多年的实践与探索，逐渐趋向于脱泵下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，最初的OPCABG仅用于心脏前面的左前降支或右冠状动脉干的病变, 随着经验的积累、麻醉技术的提高，现在可以完成回旋支、对角支等多支病变的OPCABG。不仅创伤小、恢复快，呼吸机辅助时间、住院时间明显缩短，医疗费用也相应降低，而且避免了由体外循环导致的一系列并发症，如凝血功能异常及过度的炎症反应对重要脏器的损伤等.

一、冠心病病人术前病情特点

1. 心脏功能

由于冠心病人心肌长期反复缺血缺氧，心肌变性和纤维化，术前多有心室扩张及心功能不全，心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，则可能说明有一过性左心衰竭。恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能

不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。心绞痛病人经抗心绞痛治疗后，心绞痛症状可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，术前要格外重视。

2. 超声心动图

超声诊断技术不仅可评价冠心病的结构与功能，而且可评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查到负荷超声，可提供患者术前有无冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality,

SWMA)、心室的舒张和收缩顺应性变化及射血分数(EF值)，有无左室附壁血栓。从负荷超声心动图的结果还可了解患者冠状动脉的储备能力，以综合评估术前患者的心功能状态。

3. 心电图和X线胸片

冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心电图正常，运动试验可有缺血阳性表现。如术前病人有频发的室性期外收缩或短暂室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，风险极大。术前有房

性期前收缩的病例术后易于发生心房纤颤，且由于心房收缩功能的丧失使心排血量下降，麻醉中易于发生低血压。在X线胸片上，冠心病人如有心脏扩大，70%以上的病例EF＜40%。如主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症(如脑及其它重要脏器栓塞)的危险性亦将增加。

4. 放射性核素成影术

放射性核素成影术对于决定移植血管的部位、坏死心肌切除的范围(如室壁瘤切除)均有参考价值，它可协助了解冠心病人术前的心肌血流储备功能，心肌缺血的部位及范围，鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死，如处于严重缺血状态的心肌细胞，可能暂时丧失功能，对这部分心肌，若进行冠脉旁路移植术，血运重建后，心肌功能可全部或部分恢复；反之，如心肌细胞已坏死，局部瘢痕组织形成，则心肌血运重建的效果差。

此外，局部室壁运动的核素定量分析，可得出节段EF值，从而可了解异常室壁运动的范围及程度。

5. 心导管检查及冠状动脉造影

通过左心心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可获得左室EF(LVEF)值。正常人左室的EF值应大于55%，发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40%。如EF＜30%，大多数病人有明显的心衰症状。合并有左室室壁瘤的病人，因其心室的矛盾运动，EF值较低。应用左心导管测定的左室舒张末压(LVEDP)对评价左室功能具重要意义，如LVEDP>12mmHg，提示左室舒张功能受损。但LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及药物治疗等因素的影响。如LVEDP较高而每搏量(SV)较低，表明左室功能很差。

心导管检查、核素造影和超声心动图均可测定EF值，以左心导管进行左室造影测定的LVEF最为准确。由于EF主要是反映心肌的收缩力，它还受前负荷、后负荷、酸碱度和药物的影响，所以需要结合病人的临床情况正确评估EF值。此外，测定右室EF(RVEF)值，也可了解右心功能。约有50%的急性下壁心肌梗塞的病人，RVEF降低。

冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程

度。血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%则截面积减少相当于94%。冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变(前降支和回旋支的近心端重度堵塞)加右冠状动脉近端完全堵塞的病人，风险更大。术前要引起足够的重视。

二、麻醉方面的要求

1. 术前评估

麻醉大夫要熟知冠脉系统的解剖、患者冠状动脉确切的病变部位以及阻塞的程度，了解患者的心功能状态及同时合并的瓣膜疾病，了解最近发生的心肌梗死的情况。全面了解术前检查结果，对于患者同时合并肺脏、肾脏和肝脏的疾患要给予评估。术前与术者沟通，了解手术方案和血管吻合的顺序，做到心中有数。

2. 麻醉方法

实施以静脉为主的静吸复合麻醉，保持血流动力学的稳定，防止心肌缺血和心梗的发生，加强心肺脑肾和血液五大保护，促进病人早期拔管，缩短病人在ICU停留时间，并节约费用。

(1)术前用药: 一方面充分镇静，术前1h口服地西泮10mg，术前30min肌注吗啡0.2mg/kg和东莨菪碱0.3mg，使病人入室时处于嗜睡状态，减少中枢神经系统活动；另一方面要预防心肌缺血，术前使用抗血压药、β阻滞药或/和钙通道阻滞药者要用至术晨。只有保持适当的心率和血压，保持血流动力学稳定才能预防心肌缺血。

(2)麻醉诱导前开通外周静脉，由于高血压病人诱导期易发生低血压，需随时加快输液速度或静注去氧肾上腺素。采用Bis检测麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。因OPCABG主张早期拔除气管导管，所以一方面要选择时效较短的药物，又要维持血流动力学的稳定，阿片类药物和苯二氮类药物的应用以不影响术后早期拔管为宜，宜选择中等时效的肌松药。实验和临床研究均证实，吸入麻醉

药对心肌缺血有一定的保护作用，尤其异氟醚，只要冠脉的灌注压正常，异氟醚不仅不会引起冠状动脉缺血及心肌缺血，而且越来越多的证据证实异氟醚具有心肌保护的特性，可模拟缺血预处理，缩小梗死面积，促进缺血心肌的恢复，对冠心病患者可以起到有益的作用。

3. 术中监测

(1)多导联心电图(EKG)，EKG监测为必需，以5导联线的监测较好，不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血检出的成功率较高，可达75%。如用Ⅱ导联＋CS5(即将左上肢(LA)的电极放置于V5的位置)，可全部监测到左心缺血时ST段的变化。如用5个导联线，以II+CS5+V4R(即将胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处)即可100%监测到左右心缺血时的ST段改变。心肌缺血的诊断标准，美国心脏病学会建议在“J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准。

(2)指脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创血压和中心静脉压(CVP): 麻醉诱导前即应在局麻下完成动脉置管测压，以便在麻醉诱导时连续监测动脉

血压的变化。目测动脉波上升段及下降段的斜率可粗略地估计心功能，斜率大表明心功能较好，反之则较差。

中心静脉压(CVP)主要反映右心的前负荷。对左心功能良好无瓣膜病变者，从CVP可粗略地估计左心充盈压。但在心功能不全时，CVP与左心充盈压的差别很大，此时应直接或间接地测定左心充盈压。

(3)经食道超声心动图(TEE): 术中压迫心脏、心肌缺血、瓣膜关闭不全、严重的心肌收缩无力、严重的二尖瓣返流、右室扩张以及严重的三尖瓣返流等均可导致严重的血流动力学变化，TEE可及时准确地提供可靠的信息。术前要先行TEE以与术中发生的变化比较，如心脏收缩功能降低，应高度怀疑心肌缺血或梗死，同时还可发现局部血管运动异常的位置和严重程度，以协助术者正确选择血管吻合的顺序；术中患者心脏位置改变时，要及时变动TEE探头的位置，有时二尖瓣因心脏位置的改变而使左室流出道梗阻或二尖瓣返流，若有容量不足或同时给予正性肌力药，则会加重血流动力学的变化。

实施CABG的患者，由于中风可导致的神

经系统的一系列并发症，主动脉粥样硬化以及粥样斑块导致的血栓是此类并发症的主要原因，TEE还有助于发现升主动脉硬化的严重程度和具体位置，帮助术者在嵌夹主动脉吻合近端时，避免对粥样斑块的直接嵌夹而导致血栓脱落或直接应用自动吻合器，防止主动脉嵌夹时粥样斑块的脱落。此外，因在吻合血管嵌夹主动脉时，可显著降低血管的内径，明显增加心脏的后负荷，利用TEE可观察到嵌夹的程度与血压变化幅度的关系，一般以血压增高不超过30～50mmHg为宜。注意在嵌夹的同时，因心肌本身存在缺血，此时的血流动力学变化有时很严重，应该引起足够的重视。

(4)漂浮导管: 由漂浮导管提供的混合静脉血氧饱和度(SvO2)和心输出量(CO)有重要的指导意义，它可及时反映心脏的供血和供氧情况，同时对术后的治疗也起到指导作用。CO可因压迫心脏、b-受体阻滞剂的应用、心肌缺血、心脏移位等而下降，若CO持续降低，将会对心脑肾等重要脏器产生严重后果。CO的下降可由Swan-Ganz导管直接测定或由混合静脉血氧饱和度(SvO2)得知。术中肺动脉压增高常提示有梗

阻或心室顺应性降低或有二尖瓣返流。Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有不同意见，但如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性。

漂浮导管和TEE是否常规应用还存在争议，TEE虽然可提供有价值的资料，但也有一定的风险，多数学者主张用于一些高风险的患者如左右室功能降低、瓣膜返流、急性心梗、主动脉病变等，或术中出现无法解释的血流动力学问题时。Swan-Ganz导管价格昂贵，有时置入难以到位，所以要综合患者的整体情况，给以合理的处理。

(5)呼吸末CO2 (EtCO2): 它是反映循环功能的一个有意义的指标，在对心脏进行操作时，要密切检测EtCO2，有时虽然血压在可接受的范围内，但EtCO2已有改变，防止呼吸性碱中毒，及时纠正酸中毒。

(6)抗凝: 就术中肝素量的应用还有争议，有的学者主张肝素的平均剂量为1000u，有的则主张给以300～400u/kg。对于是否完全逆转肝素的抗凝作用也存在争议，所以要与术者共同决定肝素的用量、拮抗时机以及是否完全拮抗。

(7)温度: 要注意术中保暖，室温宜控制在72°F，也可选用温毯，防止患者因低体温而导致心律失常。而且维持病人术后正常的中心与外周体温(术后鼻咽温度≥36℃)，是术毕拔管的必要条件。Frank等人观察到冠心病病人在心胸、腹部手术时，核心温度≤35.4℃组, 术中心肌缺血、室颤、心梗、心跳骤停的发生率明显高于核心温度≥36.7℃组。同时低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血。

(8)电解质: 要维持酸碱和水电解质平衡，保持CO2分压在正常范围，钾离子浓度在4mmol/L以上。尤其要注意镁离子的浓度，因镁在急性心肌梗死时与大量脂肪酸螯合形成不溶性盐(镁脂肪皂)，儿茶酚胺升高也可促进镁的排泄，因此易致低镁血症。而低镁血症和低钾血症与心肌梗死时的严重心率失常和死亡率有关。缺镁可导致严重的心率失常、猝死、降低心肌能量，使冠状动脉张力增高、痉挛，还可使梗死周围血管痉挛，梗死范围增加(儿茶酚胺诱导的心肌坏死和Ca2+超载引起心肌能量的降低)，因此补镁可抗心率失常，减少AMI早期心室颤动，提高

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非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCAB)的麻醉体会

・４８８・　——■掰翳一　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＪｏｕｒｎａＩ　ｏｆ　ＭｅｄｉｃｉｎａＩ　Ｇｕｉｄｅ　

非体外循环下冠状动脉搭桥术（ＯＰＣＡＢ）的麻醉体会　

王昕　

（哈尔滨医科大学附属第四临『木医院麻醉科，哈尔滨１５０００１）　

【摘要】目的：对非体外循环下冠状动脉搭桥手术麻醉进行回顾总结。方法：６０例非体外循环下冠脉搭桥术的病人，以芬太尼　

复合异氟醚和异丙酚维持麻醉　术中维持收缩压在９０～１２０ｍｍＨｇ之间。心率维持在５０—７０　０：／分之间。结果：麻醉手术过　

程平稳，无麻醉相关并发症发生。结论：以此种方法进行非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉维持是安全可靠的。　

【关键词】非体外循环；冠状动脉搭桥手术；麻醉　【中图分类号】Ｒ５４１．４【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００９－０９５９（２００８）０４－１３４８８－０２　

Ｔｈｅ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　Ｂｙｐａｓｓ　Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　

Ａｒｔｅｒｙ　ｕｎｄｅｒ　Ｎｏｎ・—－ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ　

Ｗａｎｇ　Ｘｉｎ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｆｏｒｔｈ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈａｒｂｉｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈａｒｂｉｎ　１５０００１，Ｃｈｉｎａ）　【ＡＢＳＴＲＡＣＴ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｒｅｖｉｅｗ　ｔｈｅ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｏｆ　ｂｙｐａｓｓ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｕｎｄｅｒ　ｎｏｎ—ｅｘｔｒａｅｏｒｐｏｒｅａｌ　

ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：６０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ｓｕｂｊｅｃｔｅｄ　ｔＯ　ｔｈｅ　ｂｙｐａｓｓ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｒｏｎａｆｆ　ａｒｔｅｒｙ　ｕｎｄｅｒ　ｎｏｎ—ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　

两种麻醉方法在非体外循环冠脉搭桥手术中的应用比较

５３２　第４７卷第６期　２０１３年１２月　哈尔滨医科大学学报　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＨＡＲＢＩＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＵＮＩＶＥＲＳｎ　Ｖ０１．４７．Ｎｏ．６　Ｄｅｃ．，２０１３　

两种麻醉方法在非体外循环冠脉搭桥　

手术中的应用比较　

王东春　，李丹　，张树凡　，董英伟ｈ　（１．哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科，黑龙江哈尔滨１５０００１；２．齐齐哈尔市中医院麻醉科；　３．齐齐哈尔市第一医院麻醉科，黑龙江齐齐哈尔１６１０００）　

［摘要］　目的　比较单纯全麻和高位胸段硬膜外阻滞复合全麻对非体外循环冠脉搭桥手术患者术中　循环稳定性、术后拔管时间和术后镇痛的影响。方眭　选择择期非体外循环冠脉搭桥手术的冠心病患　者４０例，随机分为两组，高位胸段硬膜外阻滞复合全麻组（ＧＡ＋ＨＴＥＡ组）和单纯全麻组（ＧＡ组）。ＧＡ　＋ＨＴＥＡ组，手术前一天于Ｔ２～Ｌ间隙置人硬膜外导管，确定麻醉平面在Ｔ１一Ｔ４后诱导插管，术中吸人　异氟烷和硬膜外泵人０．３３％罗派卡因＋１．３３％利多卡因维持麻醉。ＧＡ组，常规诱导插管，术中吸人异　氟烷维持麻醉。两组术中分别于进人手术室后５　ｍｉｎ、诱导后３　ｍｉｎ、插管后３　ｍｉｎ、切皮即刻、劈胸骨即　刻和手术结束记录患者的血压、心率和血氧饱和度。比较两组患者的术后拔管时间及拔管即刻，拔管后　６　ｈ，１２　ｈ，２４　ｈ的疼痛评分。结果ＧＡ＋ＨｒＦＥＡ组与ＧＡ组比较术中血压变化差异无显著性，但在诱导、　插管和手术结束时心率明显降低；ＧＡ＋ＨＴＥＡ组患者术后拔管时间明显短于ＧＡ组；ＧＡ＋ＨＴＥＡ组术后　镇痛效果明显好于ＧＡ组。结论高位胸段硬膜外阻滞复合全麻相对于单纯全麻，对非体外循环冠脉　搭桥手术患者的循环影响不明显，拔管时间明显缩短，术后镇痛效果好。　［关键词］　非体外循环冠脉搭桥手术；椎管内麻醉；硬膜外麻醉　［中图分类号］Ｒ６１４．２；Ｒ６５４．２　［文献标识码］Ａ　［文章编号］１０００—１９０５（２０１３）０６—０５３２—０５　

关于心脏搭桥手术你了解的有多少？

心脏体外循环机的发明迎来了现代心脏外科手术的新纪元。现如今心脏搭桥术即冠状动脉搭桥术(CABG)已经成为心脏外科最常见的手术。20世纪90年代，微创外科的新起和发展令心脏外科领域第一次出现了机器人手术的概念。

伴随着中国国势的崛起，有越来越多的中国人开始重视疾病的预防，关注日常的保健，珍视自己的身体。近年来，更有不少的中国患者持观光签证千里迢迢前往欧美国家接受机器人微创心脏手术。

如今，不仅美国有能够进行机器人微创心脏手术的医院，中国的近邻——日本也有了这样医院。本文我们就将带大家系统地了解一下心脏搭桥手术，以及目前已存在的各种先进手术疗法。

什么是心脏搭桥手术

冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术，CoronaryArteryBypassGrafting(CABG)，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。冠状动脉搭桥术始于1964年，是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。

简单地说，就是从患者身上取下一根血管（动脉或者静脉），从受堵冠状动脉的两端进行连接，以绕开受堵冠状动脉处，从而恢复对心脏的良好供血，以达到治疗冠心病的目的。由于是用一根新的血管，替代受堵的血管，尤如在两点之前架设一座桥梁，不过所用的材料不是钢筋水泥，而是自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等。

心脏搭桥术的适应症

具有以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥：

1.左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。

2.三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。

3.介入治疗失败或搭桥术后发生再狭窄的患者；

4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术；

非停跳冠脉搭桥术的麻醉处理

３６４　西部医学２００７年５月第１９卷第３期　Ｍｅｄ　Ｊ　Ｗｅｓｔ　Ｃｈｉｎａ，Ｍａｙ　２００７，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３　

非停跳冠脉搭桥术的麻醉处理　

王维强，孙茜芬，曹　蓉，马性觉　

（成都市第三人民医院，四川成都６１００３１）　

【摘要】目的探讨非停跳冠脉搭桥手术的麻醉处理。方法２１例择期非停跳冠脉搭桥手术，采用全身麻醉，麻醉　

维持用芬太尼、异丙酚、维库溴铵和异氟醚，监测１０例多支搭桥手术打开心包时（基础值）、前降支（ＬＡＤ）搭桥、回旋支　

（ＬＣＸ）搭桥、右冠状动脉（ＲＣＡ）搭桥、血管吻合完成时循环指标　结果２１例手术都在非体外循环下完成；与基础值比　

较，ＬＡＤ、ＬＣＸ、ＲＣＡ搭桥均出现心率（ＨＲ）、中心静脉压（ＣＶＰ）增加，其中ＬＣＸ、ＲＣＡ搭桥时平均动脉压（ＭＡＰ）下降。结　

论非停跳冠脉搭桥手术的麻醉处理要维持循环的稳定和心肌氧供需的平衡，手术在心脏上操作时尤为重要。　

【关键词】冠状动脉分流术；　心肺转流；　麻醉　

【中图分类号】Ｒ６１４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２－３５１１（２００７）０３—０３６４－０２　

Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ　ｉｎ　ｏｆｆ—ｐｕｍｐ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　

ＷＡＮＧ　Ｗｅｉ－ｑｉａｎｇ，ＳＵＮ　Ｘｉ—ｆｅｎ，ＣＨＡＯ　Ｒｏｎｇ，ｅｔ　ａｌ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ＣｈｅｎＫｄｕ　Ｔｈｉｒｄ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｅｎｇｄｕ　６１００３１・Ｃｈｉｎａ）　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｆｆ－ｐｕｍｐ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｂｙｐａｓｓ　ｇｒａｆｔｉｎｇ　（ＣＡＢＧ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｗｅｎｔｙ—ｏｎｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ（１５　ｍａｌｅｓ，６　ｆｅｍａｌｅｓ）ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｏｆｆ－ｐｕｍｐ　ＣＡＢ（＿ｗｅｒｅ　ｓｔｕｄｉｅｄ．Ｔｈｅｙ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｏｎ　ａｖｅｒａｇｅ　２．８　ｇｒａｆｔｓ．Ｇｅｎｅｒａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｗａｓ　ｍａｉｎｔａｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｆｅｎｔａｎｙｌ，ｐｒｏｐｏｆｏｌ，ｖｅｃｕｒｏｎｉｕｍ，ａｎｄ　ｉｓｏｆｌｕｒａｎｅ．　Ｔｈｅ　ＨＲ．ＣＶＰ．ａｎｄ　ＭＡＰ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ　ｉｎ　１０　ｃｒｉｓｅｓ　ｗｈｅｎ　ｅｐｉｃａｒｄｉｕｍ　ｗａｓ　ｏｐｅｎｅｄ（Ｔ１，ｂａｓｅｌｉｎｅ），ｔｈｅ　ｏｃｔｏｐｕｓ　ｔｉｓｓｕｅ　ｓｔａｂｉｌｉｚｅｒ　ｗａｓ　ｐｌａｃｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｇｒａｆｔ　ｖｅｓｓｅｌ　ａｎｄ　ｌｅｆｔ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇ　ａｒｔｅｒｙ（Ｔ２，ＬＡＤ），ｌｅｆｔ　ｃｉｒｃｕｍｆｌｅｘ　ａｒｔｅｒｙ（Ｔ３，ＬＣＸ），ｒｉｇｈｔ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ（Ｔ４，ＲＣＡ）ａｎｄ　ｗｈｅｎ　ｔｈｅ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｖｅｓｓｅｌ　ｇｒａｆｔｓ　

体外循环冠状动脉搭桥术在低射血分数病人中的应用

体外循环冠状动脉搭桥术（Off-pump coronary artery bypass surgery，简称OPCABG）是一种用于治疗冠状动脉疾病的手术，是冠状动脉搭桥术的一种形式。

低射血分数（Low Ejection Fraction，简称LEF）是指心脏收缩时将左心室内的血量排入主动脉中的百分比低于正常值的一种病理状态。通常，LEF定义为小于50%的射血分数（Ejection Fraction，简称EF）。

在LEF患者中，OPCABG的应用有其独特的优点和适应症，下面就OPCABG在LEF患者中的应用进行介绍。

OPCABG在LEF患者中的应用

目前，冠状动脉搭桥术仍然是治疗冠状动脉疾病的金标准之一，包括LEF患者。然而，术后的住院时间和并发症率通常较高，与非LEF患者相比，LEF患者的术后并发症率更高，包括肺部感染、肾功能不全、颅内出血和死亡等。

因此，对于LEF患者，OPCABG似乎是一种更安全的手术选择，因为它不需要体外循环，避免了冠脉旁路手术将血液引入负压容器造成的不良影响。

OPCABG的优点在于，它能够减少术后感染、减少出血、减少肺功能不全、减少肾功能不全等并发症的发生率，特别是在LEF患者中，因为这些并发症对LEF患者的恢复产生不良影响。此外，OPCABG手术还能够降低术后心肌损伤的风险，并提高术后患者的心肌功能。

OPCABG在LEF患者中的适应症

LEF患者中使用OPCABG的适应症包括：

1. 肌源性心肌疾病：多巴胺缺乏和心室肥厚等心血管疾病可能会导致LEF。如果患者有这些疾病，OPCABG应该是一种更适合的手术方式。

2. 唯一冠状动脉病变：LEF患者的合并症通常比非LEF患者多，因此操作和恢复风险更大。在仅有一个冠状动脉病变的患者中，OPCABG适用于治疗冠状动脉疾病。

3. 老年患者：LEF在老年人中的发生率较高。老年患者通常身体机能较弱，手术恢复时间更长，因此OPCABG比起传统的冠状动脉旁路移植术可能更加适合。

非体外循环下冠状动脉搭桥术患者的麻醉管理

实用医药杂志２００９年Ｏ１月第２６卷第０ｌ期Ｐｒａｃ　Ｊ　Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ　２６．２ｏ０９—０１　Ｎｏ．０１　

非体外循环下冠状动脉搭桥术患者的麻醉管理　

刘少峰　张建欣　李志英　赵　亮　

（１４８医院麻醉科，山东淄博２５５３００）　

［关键词］非体外循环　冠脉搭桥　麻醉管理　

［中图分类号］Ｒ６１４．２：Ｒ６５４．２　［文献标识码】Ｂ　

非体外循环下冠脉搭桥术（ＯＰＣＡＢ）心脏不停跳，可避免　全身炎性反应、凝血异常、中枢神经系统并发症、不同程度的　

终末器官损害等体外循环ｆＣＰＢ）存在一系列有害作用Ｉ１＿，且　

患者围术期生理干扰小，手术后并发症少，恢复快，但对麻醉　

管理要求高。为此，笔者所在医院自２００５—０６～２００８—０６在非　体外循环下行冠脉搭桥手术３５例，现将其麻醉管理体会报　

告如下。　１资料与方法　１．１　一般资料本组确诊为冠心病３５例。男２５例，女１０　

例：年龄６５～７７岁：体重５５～８５ｋｇ。术前左心室射血分数１８　例４０％　６０％．５例低于４Ｏ％。术前行冠状动脉造影显示３支　

病变２０例．其中左冠状动脉主干狭窄＞９０％７例。剔除术前　

诊断为不稳定型心绞痛及心肌梗死患者。　１．２麻醉管理　１．２．１　麻醉方法　入手术室前３０ｍｉｎ肌肉注射吗啡１０ｍｇ、　

东莨菪碱０．３ｍｇ，人室后给予面罩吸氧，常规监测ＥＣＧ、ＢＰ、　

ＳｐＯ，．建立周围静脉通路，在局麻下行桡动脉、颈内静脉穿　刺．监测桡动脉压及中心静脉压。　

１．２．２麻醉诱导　咪达唑仑０．１ｍｇ／ｋｇ、异丙酚１～１．５ｍｇ／ｋｇ、　

芬太尼３－５１￣ｇ／ｋｇ、维库溴胺０．１Ｎ０．２ｍｇ／ｋｇ静脉注射行麻醉　诱导．心功能Ⅲ级以上的患者用依托咪酯０－３～０．６ｍｇ／ｋｇ　取　

代异丙酚诱导。麻醉维持用异丙酚４００ｍｇ、维库溴胺４０ｍｇ、　艾司洛尔１００ｍｇ微量泵持续给药，２０～６０ｍｌ／ｈ，瑞芬太尼５—　

７ｔｘｇ／ｋｇ・ｍｉｎ。辅以异氟醚间断吸入。　

冠脉搭桥术的麻醉和管理

医学创新研究　２００８年９月　第５卷第２６期　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＩＮＮＯＶＡＴＩＯＮ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　誊≯　≯专分　誊曩　≯曩∥霄曩　≯　０≯曩一≯≯誊０曩叠叠曩≯≯０荸　。一　曩≯誊０。　叠薯　０。０＿０鹭　

冠脉搭桥术的麻醉和管理　

冯念海　

淄博市中心医院麻醉科（山东　淄博２５５０３６）　

【中图分类号】Ｒ６１４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７１—７８２１（２００８）２６—０１４５—０２　

【摘要】目的主要探讨非体外循环冠脉搭桥术（ＯＰＣＡＢＧ）中患者血液动力学改变和麻醉管理。方法２６例患者麻醉维持主要　

应用异氟醚、丙泊酚、芬太尼和维库溴铵。术中正性肌力药、血管扩张药、Ｂ阻滞药、钙通道阻滞药持续或间断泵入以维持循环稳定。　

建立完善的血液动力学监测。结果所有的患者均麻醉平稳，安全完成手术。持续泵入硝酸甘油０．５～１．ｏｐ＃（ｒａｉｎ・ｋｇ），９例同时泵　

入尼卡地平０．３—２．Ｏ　（ｍｉｎ・ｋｇ），８例静注艾司洛尔１Ｏ～３０ｍｇ／次或泵入１０～２０　ｇ／（ｒａｉｎ・ｋｇ）。纠正术中低血压静注去氧肾上腺　

素５０～１００ＩＸｇ／次。结论平稳的麻醉、完善的监测以及有效的控制心率和血压是保证患者安全的关键。　

【关键词】冠心病非体外循环搭桥术麻醉　非体外循环冠脉搭桥术（ＯＰＣＡＢＧ）由于免去了体外转流，不　

仅简化了手术步骤，而且避免了体外循环对机体的不良影响，有　

助于患者术后康复…。但是ＯＰＣＡＢＧ术中对心脏的搬动、移位　

和机械压迫限制局部心肌运动，会发生短暂的心肌热缺血，导致　

心功能受损和血液动力学的改变。本研究总结我院近期实施的　

２６例患者的麻醉资料，报道如下。　

１资料与方法　１．１　一般资料因冠心病多支病变择期行ＯＰＣＡＢＧ患者２６例，　

男２０例，女６例，年龄５４—７４岁，体重６０—８２ｋｇ，术前诊断均为　

冠心病三支以上病变，其中１２例合并不稳定心绞痛，１例合并心　

肌梗死。　

１．２麻醉方法术前用药为吗啡ｌＯ～１５ｍｇ和东莨菪碱０．３ｍｇ　

非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理

1 非体外循环下冠状动脉搭桥手术的麻醉处理

山东省千佛山医院麻醉科（250014）赵蔚毕严斌

随着氧合器和心脏停跳技术成功运用于心脏手术，体外循环在冠脉搭桥手术中的应用日趋广泛。体外循环为手术医师提供了一个稳定而无血的术野。但是，体外循环也同时存在明显的对终末组织和器官的临床或亚临床损害，而冠心病病人多并发高血压病、动脉疾病和糖尿病等，这对于这些患者来说非常重要。新的研究显示在高危患者中心脏不停跳冠状动脉搭桥术能降低一半的死亡率。OPCAB 的目的是不降低治疗效果、避免体外循环的不良反应及并发症，缩短手术与康复时间，降低总体医疗费用。随着手术操作技巧的进步和心脏稳定拉钩的发展，非体外循环下冠脉搭桥手术（OPCAB）已成为成型术式。

一体外循环

体外循环可导致全身炎性反应，凝血系统障碍以及神经系统并发症。体外循环管道的生物不相容性导致了全身炎性反应。血液中液体和细胞成分的激活最终导致全身组织细胞膜的损害。另外，血小板功能异常，纤维蛋白降解加速，以及凝血因子的消耗导致了凝血功能障碍。体外循环下的血流同样是非生理性的。目前的病理生理研究着重体现在体外循环与全身炎症反应综合征（SIRS）上。研究发现[1]老年冠心病人，其血清IL-2较同龄正常人低，可能是病程中缺血缺氧、疼痛等刺激使巨噬细胞合成前列腺素E增多，抑制了IL-2生成；还与老年人T淋巴细胞功能缺陷对有丝分裂原反应下降有关[2]。同时CPB可使多种非活化的细胞激活，参予炎症反应。CPB中血液中的血小板含量明显降低，加上异物的刺激、血小板表面肾上腺能α2受体的数目明显减少，导致血小板功能下降。缺血-再灌注损伤是缺血组织在恢复血流灌注后会导致进一步的组织损伤和功能障碍。缺血状态下，冠状动、静脉的内皮细胞表达可以和白细胞表面CD11a/CD18结合的粘附因子ICAMI/ECAM-1。再灌注引起毛细血管内皮细胞肿胀加重，管腔变窄，甚至阻塞。同时，白细胞和血小板聚集，释放炎症活性物质，使细胞内线粒体、内质网死亡。

冠状动脉搭桥术

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冠状动脉搭桥术

一概述冠状动脉搭桥术即冠状动脉旁路移植术（CABG），是冠心病心肌缺血的有效治疗手段之一，手术的方法是通过使用患者自身其他部位的动脉或静脉血管，给狭窄的冠状动脉血管的远端供血。手术从患者身上取下一段正常血管，一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远侧相连。因为这种手术方法如同架桥，所以形象地将之称为冠状动脉搭桥术。二目的通过手术让心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，跨过狭窄或梗阻的冠状动脉到达缺血心肌，从而改善心肌缺血、缺氧状态。三常选用的血管常用的动脉血管是乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉，常用的静脉血管是小腿内侧皮下的大隐静脉。四适应证对于心功能良好而病变不甚广泛者；左主干病变、三支病变或累及左室前降支近段的双支病变属于高危病变；不稳定型心绞痛；急性心肌梗死。五效果自1962年人们就开始了冠状动脉搭桥手术的临床实践，20世纪70、80年代，冠状动脉搭桥手术是治疗冠心病的主要手段。即使在今天，冠状动脉搭桥手术仍然是治疗冠心病确切、有效的方法。通过冠状动脉搭桥手术治疗的冠心病患者所获得的长期效果至今仍优于任何其他方法。六手术方法通过使用患者自身其他部位的动脉或静脉血管，给狭窄的冠状动脉血管的远端供血。手术从患者身上取下一段正常血管，一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的 2 / 4

远侧相连。七术后注重1.饮食在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期，通常需要增加蛋白质及维生素的摄进，以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务，包括控制血脂，假如您还有糖尿病，那您还必须更严格地控制饮食以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了的冠状动脉堵塞，而不能预防未来动脉硬化的进展。针对冠心病病因的治疗，需要患者持之以恒地保持良好的生活方式。减少食盐的摄进能防止或减轻高血压的发生。因此，在饮食方面，注重饮食清淡，少吃高脂肪高热量的食品。2.锻炼运动可以改善血液循环，增加肌肉和骨骼的力量。搭桥术后的患者最初可在室内或房子四周走动，走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后，逐渐加快步伐，以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中，假如出现胸疼、气短，哮喘和疲惫，应马上停止，待症状消失后，再以较慢地速度继续活动，循序渐进，逐日增加。如感到心脏忽然失控或跳动过快、头晕、乏力、脉搏不规则等症状时，应及时和医生联系。3.术后复查通常情况下，术后1个月应复查一次，假如你在家中休息期间，有任何不适和问题应尽早瞧医生。4.注重伤口愈合情况一般情况下手术伤口四周有些麻木、刺痒等感觉属于正常现象。通常搭桥手术下肢会有伤口，并且术后早期手术侧的下肢会有肿胀现象，这些都是正常反应。正常情况下肿胀的下肢经过一个晚上的平卧休息 3 / 4