特种设备作业人员考试申请表(示范文本)
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特种设备作业人员考核申请表【模板】
特种设备作业人员考核申请表
种设备作业人员证》2年以上(含2年)的相应作业人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。
安全教育培训和实习证明由用人单位确认。
2、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；3、考核申请人如无法提供毕业证书，由单位出具相关学历证明并加盖公章；4、所提交照片背面请注明单位及姓名；5、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件和相关证明。
特种设备安全管理人员考核申请表参考模板范本
SF证明（复印件，1份）
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
学历证明（毕业证复印件，1份）
安全教育和培训证明（1份）
实习证明（1份）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：1、“安全教育和培训证明”由培训机构提供；“实习证明”由用人单位或者实习单位提供。
2、报考A5-起重机械、A8场内机动车辆安全管理专业还需提交体检报告。
市区街道
联系电×
是否委托考试机构办理取证手续：是否
工作简历
自20年月至20年月至今一直在从事特种设备安全管理相关辅助工作，并从事的实习操作。
安全教育培训和实习情况
20年月至20年月参加深圳市质量技术监督培训中心主办的特种设备安全管理员安全教育和培训，20年月至20年月在
从事安全备安全管理人员考核申请表
姓名
性别
通信地址
学历
邮政编码
照片
SF证号
移动电×
申请考核
作业种类
特种设备
安全管理
申请考核
作业项目
□A4-电梯 □A5-起重机械 □A8-场内机动车辆
□A3-锅炉压力容器压力管道安全管理（额定工作压力≥3.8MPa的蒸汽锅炉、长输压力管道除外）
用个人单位
单位联系人
单位地址
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
学历证明（毕业证复印件，1份）
安全教育和培训证明（1份）
实习证明（1份）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：1、“安全教育和培训证明”由培训机构提供；“实习证明”由用人单位或者实习单位提供。
2、报考A5-起重机械、A8场内机动车辆安全管理专业还需提交体检报告。
市区街道
联系电×
是否委托考试机构办理取证手续：是否
工作简历
自20年月至20年月至今一直在从事特种设备安全管理相关辅助工作，并从事的实习操作。
安全教育培训和实习情况
20年月至20年月参加深圳市质量技术监督培训中心主办的特种设备安全管理员安全教育和培训，20年月至20年月在
从事安全备安全管理人员考核申请表
姓名
性别
通信地址
学历
邮政编码
照片
SF证号
移动电×
申请考核
作业种类
特种设备
安全管理
申请考核
作业项目
□A4-电梯 □A5-起重机械 □A8-场内机动车辆
□A3-锅炉压力容器压力管道安全管理（额定工作压力≥3.8MPa的蒸汽锅炉、长输压力管道除外）
用个人单位
单位联系人
单位地址
特种设备作业人员考试申请表【模板】
2.申请人不适用于从事房屋建筑工地和市政工程工地起重机械作业及其相关管理
安全教育和培训，并已实习3个月。
（公章）
年Hale Waihona Puke 日相关材料□身份证（复印件，1份）贴于表后
□1寸正面免冠彩色照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
声明： 本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
文化程度
邮政编码
通讯地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
本人已按培训大纲要求
进行安全教育和培训
用人单位
意见（注）
本人经身体检查证明身体状况能够适应
本项目的需求，已按培训大纲要求进行
安全教育和培训，并已实习3个月。
（公章）
年Hale Waihona Puke 日相关材料□身份证（复印件，1份）贴于表后
□1寸正面免冠彩色照片（3张）
□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）
声明： 本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
文化程度
邮政编码
通讯地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构办理取证手续：□是□否
工作简历
培训情况
本人已按培训大纲要求
进行安全教育和培训
用人单位
意见（注）
本人经身体检查证明身体状况能够适应
本项目的需求，已按培训大纲要求进行
特种设备作业人员考核申请表【模板】
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
说明：报考人员应符合以下条件：
1、年龄在18周岁以上（含18周岁），60周岁以下（含60周岁），具有完全民事行为能力；
2、管理类人员需高中以上文化程度，操作类人员需初中以上文化程度。
2、年月日至年月日止，在公司进行申请考核作业项目（）的生产实践。
相关材料
身份证(复印件，2份)
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张)
学历证明(毕业证复印件，2份)
实习证明(加盖单位公章，2份)
安全教育和培训证明(2份)
体检报告(复印件，2份)
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
近期白底
彩色2寸照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理领证手续：□是□否
工作简历
1、年至年在公司工作
2、年至今在公司_年____月____日至____年____月____日参加清远市特种设备作业人员培训中心特种设备理论基础知识、实际操作技能和法律法规知识培训；
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
说明：报考人员应符合以下条件：
1、年龄在18周岁以上（含18周岁），60周岁以下（含60周岁），具有完全民事行为能力；
2、管理类人员需高中以上文化程度，操作类人员需初中以上文化程度。
2、年月日至年月日止，在公司进行申请考核作业项目（）的生产实践。
相关材料
身份证(复印件，2份)
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，4张)
学历证明(毕业证复印件，2份)
实习证明(加盖单位公章，2份)
安全教育和培训证明(2份)
体检报告(复印件，2份)
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
近期白底
彩色2寸照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理领证手续：□是□否
工作简历
1、年至年在公司工作
2、年至今在公司_年____月____日至____年____月____日参加清远市特种设备作业人员培训中心特种设备理论基础知识、实际操作技能和法律法规知识培训；
特种设备作业人员考核申请表 -模板
单位公章：
相关材料
□特种设备作业人员考核申请表（2份）
□身份证明(身份证原件，复印件2份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)
□学历证明（毕业证原件，复印件2份)
□安全教育和培训证明2份（有时间及相关培训内容，满80课时以上考核合格）
□实习证明2份（
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
****年*月至今，一直在*******公司工作
安全教育培训情况
**年**月至今，在****岗位实习，在此期间参加了本单位组织的特种设备安全监察条例学习和特种设备安全操作知识培训，总学时达到100学时以上，已具备从事******的相关行业知识和技能，达到参加******的考核水平。
□本年度体检报告2份（县级以上医院含眼科、内、外科等内容的身体健康证明）
□上述相关材料每页需加盖单位公章，原件确认后退回
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或实习单位提供。
受理人签字：受理日期：
相关材料
□特种设备作业人员考核申请表（2份）
□身份证明(身份证原件，复印件2份)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张)
□学历证明（毕业证原件，复印件2份)
□安全教育和培训证明2份（有时间及相关培训内容，满80课时以上考核合格）
□实习证明2份（
姓名
性别
(照片)
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目(代号)
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
****年*月至今，一直在*******公司工作
安全教育培训情况
**年**月至今，在****岗位实习，在此期间参加了本单位组织的特种设备安全监察条例学习和特种设备安全操作知识培训，总学时达到100学时以上，已具备从事******的相关行业知识和技能，达到参加******的考核水平。
□本年度体检报告2份（县级以上医院含眼科、内、外科等内容的身体健康证明）
□上述相关材料每页需加盖单位公章，原件确认后退回
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或实习单位提供。
受理人签字：受理日期：
特种设备作业人员考核申请表
特种设备作业人员考核申请表
期号：编号：
注：1.“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或实习单位提供。
2.作业人员要求有三个月以上申请项目的实习经历，管理人员要求有两年以上相关工作经历。
健康证明
，身份证号，该同志身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷，特此证明。
（单位公章）
年月日
安全教育培训证明
，身份证号，该同志在参加安全教育培训证明，特此证明。
（单位公章）
年月日
实习证明
，身份证号，自年月日至年月日，在我单位实习，有年（月）（作业人员要求有三个月以上申请项目的实习经历，管理人员要求有二年以上申请项目的工作经历）以上申请项目的实习（工作）经历，特此证明。
（单位公章）
年月日。
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特种设备作业人员考试申请表（示范文本）
申请人姓名
张三
性别
男
照片
通信地址
郑州市金水区花园路X号
文化程度
高中
邮政编码45ຫໍສະໝຸດ 008身份证号410105xxxxxxxxxxxx
联系电话
手机号：
申请考核
作业种类
电梯作业
申请考核
作业项目
类别、级别：电梯机械安装维修
用人单位
郑州XX电梯公司
单位联系人
李四
单位地址
郑州市金水区花园路X号
申请人(签字)： 张三 日期：2012.10.24
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
用人单位
意见（注）
张三同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（公章）
2012年10月24日
相关材料
□ 身份证(复印件，1份)
□ 1寸正面免冠照片（2张）
□ 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
联系电话
手机号：
是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否
工作简历
2011.8-2011.10 郑州XX电梯公司 参加培训
2011.10-2012.5 郑州XX电梯公司 电梯机械安装维修实习
培训情况
2011.8－2011.9XX 电梯公司 接受安全教育培训
2012.9－2012.10 郑州XX电梯公司 学习电梯知识
申请人姓名
张三
性别
男
照片
通信地址
郑州市金水区花园路X号
文化程度
高中
邮政编码45ຫໍສະໝຸດ 008身份证号410105xxxxxxxxxxxx
联系电话
手机号：
申请考核
作业种类
电梯作业
申请考核
作业项目
类别、级别：电梯机械安装维修
用人单位
郑州XX电梯公司
单位联系人
李四
单位地址
郑州市金水区花园路X号
申请人(签字)： 张三 日期：2012.10.24
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
用人单位
意见（注）
张三同志身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
（公章）
2012年10月24日
相关材料
□ 身份证(复印件，1份)
□ 1寸正面免冠照片（2张）
□ 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份）
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
联系电话
手机号：
是否委托考试机构办理取证手续： □ 是 □ 否
工作简历
2011.8-2011.10 郑州XX电梯公司 参加培训
2011.10-2012.5 郑州XX电梯公司 电梯机械安装维修实习
培训情况
2011.8－2011.9XX 电梯公司 接受安全教育培训
2012.9－2012.10 郑州XX电梯公司 学习电梯知识