个人健康档案
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个人健康档案
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个人健康档案
姓名:性别:□男□女年龄:岁民族:籍贯:
住址:联系电话:
资料来源:□患者□家属□其他可靠程度:□可靠□基本可靠□不可靠
评估记录时间:年月日评估人员:
1、日常生活状况
宗教信仰:□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他
主要膳食种类:□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律:□是□否(描述:__________________________)
外出用餐频率:__________次/周
特殊饮食习惯爱好:□无□有(描述:___________________________)
食欲:□正常□亢进□下降□厌食
排尿:□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁
排便:□正常□便秘(日/ 次;辅助排便:□无□有)□腹泻(次/ 日)活动能力:□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床
自理能力:□完全自理□半自理□失能
体格锻炼:方式:□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳
频率:________次/周
外出、上班方式:□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车
作息时间规律:□是□否(描述:___________________________)
睡眠:□正常□异常(描述:)
定期保养、理疗:□无□有:项目:___________________________
频率:_____________次/年
定期体检:□无□有(___________次/年)
减肥、增重行为:□有□无
体重与去年对比:□基本无差异(2斤以内)□有差异(2-5斤)□差异较大(5斤以上)
吸烟:□无□偶吸□大量( 支/日已抽年已戒年)
饮酒:□无□偶饮□大量(______次/日已饮年已戒年)
药物依赖:□无□有(药名、剂量:)
2、既往史
既往健康状况:□良好□一般□差
既往患病/住院史:□无□有(描述:)传染病史:□无□有(描述:)
预防接种史:□无□有(描述:)
手术/外伤史:□无□有(描述:)
输血史:□无□有血型: 型
过敏史:□无□食物(描述:_______________________ )
□药物(描述:)□不详
婚姻史:结婚年龄岁配偶健康状况:□健在□患病□已故
生育史:妊娠次顺产胎剖腹产胎死产胎
月经史:初潮岁绝经年龄岁末次月经日期每月号
月经周期 (天)
3、家族史
父:□健在□患病□已故死于
母:□健在□患病□已故死于
子女:□健在□患病□已故死于
兄弟姐妹:□健在□患病□已故死于4、系统疾病筛查
5、心理评估
疲劳、压抑:□有□无
记忆力减退:□有□无
适应能力减退:□有□无
活力、反应能力减退:□有□无
情绪:□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力:□无□有(来源于:□工作□家庭□社会)
缓压方法:□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他
对自我的看法:□满意□不满意□其他
对疾病认识:□完全□部分□不认识
过去1年内重要生活事件:无□有□( )
遇到困难最愿向谁倾诉:□父母□子女□其他
6、社会评估
家庭关系:□和睦□冷淡□紧张
婚姻状况:□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他
居住情况:□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他
职业性质:□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职
文化程度:□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上
社会交往情况:□频繁□正常□较少□回避
医疗费用支付形式:□公费□医疗保险□自费□其他
7、体格检查
T:_ __℃ P:____次/分 R:____次/分 BP:__ _mmHg 身高:____cm 体重:kg GLU: mmol/l(□空腹□餐后)
全身状况
发育:□正常□异常(描述:)
营养:□良好□中等□不良
体型:□正常□肥胖□消瘦
面容:□正常□病容(类型:)
体位:□主动□被动□强迫体位(类型:)
步态:□正常□异常(类型:)
意识状态:□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
语言表达:□清楚□含糊□语言困难□失语
皮肤粘膜
颜色:□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他
湿度:□正常□潮湿□干燥
温度:□正常□稍热□稍冷
弹性:□正常□减退
水肿:□无□有(部位/程度:)
完整性:□完整□皮疹□破损(部位/范围:
□压疮(期,部位/范围:)
□其他
淋巴结:□正常□肿大
头面部
眼睑:□正常□水肿
结膜:□正常□水肿□出血
巩膜:□正常□黄染
瞳孔:□正常□异常(大小/形状:)对光反射:□正常□迟钝□消失口唇:□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜
口腔黏膜:□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他
牙齿:□完好□缺齿□龋齿□义齿
视力:□正常□异常(描述:)
听力:□正常□异常(描述:)