个人健康档案

个人健康档案
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个人健康档案
姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：籍贯：
住址：联系电话：
资料来源：□患者□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠
评估记录时间：年月日评估人员：
1、日常生活状况
宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他
主要膳食种类：□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律：□是□否（描述：__________________________）
外出用餐频率：__________次/周
特殊饮食习惯爱好：□无□有（描述：___________________________）
食欲：□正常□亢进□下降□厌食
排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁
排便：□正常□便秘（日/ 次；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/ 日）活动能力：□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床
自理能力：□完全自理□半自理□失能
体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳
频率：________次/周
外出、上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车
作息时间规律：□是□否（描述：___________________________）
睡眠：□正常□异常（描述：）
定期保养、理疗：□无□有：项目：___________________________
频率：_____________次/年
定期体检：□无□有(___________次/年)
减肥、增重行为：□有□无
体重与去年对比：□基本无差异（2斤以内）□有差异（2-5斤）□差异较大（5斤以上）
吸烟：□无□偶吸□大量( 支/日已抽年已戒年)
饮酒：□无□偶饮□大量(______次/日已饮年已戒年)
药物依赖：□无□有（药名、剂量：）
2、既往史
既往健康状况：□良好□一般□差
既往患病/住院史：□无□有（描述：）传染病史：□无□有（描述：）
预防接种史：□无□有（描述：）
手术/外伤史：□无□有（描述：）
输血史：□无□有血型: 型
过敏史：□无□食物（描述：_______________________ ）
□药物（描述：）□不详
婚姻史：结婚年龄岁配偶健康状况：□健在□患病□已故
生育史：妊娠次顺产胎剖腹产胎死产胎
月经史：初潮岁绝经年龄岁末次月经日期每月号
月经周期 (天)
3、家族史
父：□健在□患病□已故死于
母：□健在□患病□已故死于
子女：□健在□患病□已故死于
兄弟姐妹：□健在□患病□已故死于4、系统疾病筛查
5、心理评估
疲劳、压抑：□有□无
记忆力减退：□有□无
适应能力减退：□有□无
活力、反应能力减退：□有□无
情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：□无□有（来源于：□工作□家庭□社会）
缓压方法：□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他
对自我的看法：□满意□不满意□其他
对疾病认识：□完全□部分□不认识
过去1年内重要生活事件：无□有□( )
遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他
6、社会评估
家庭关系：□和睦□冷淡□紧张
婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他
居住情况：□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他
职业性质：□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职
文化程度：□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上
社会交往情况:□频繁□正常□较少□回避
医疗费用支付形式：□公费□医疗保险□自费□其他
7、体格检查
T：_ __℃ P：____次/分 R：____次/分 BP：__ _mmHg 身高：____cm 体重：kg GLU: mmol/l(□空腹□餐后)
全身状况
发育：□正常□异常（描述：）
营养：□良好□中等□不良
体型：□正常□肥胖□消瘦
面容：□正常□病容（类型：）
体位：□主动□被动□强迫体位（类型：）
步态：□正常□异常（类型：）
意识状态：□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语
皮肤粘膜
颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他
湿度：□正常□潮湿□干燥
温度：□正常□稍热□稍冷
弹性：□正常□减退
水肿：□无□有（部位/程度：）
完整性：□完整□皮疹□破损（部位/范围：
□压疮（期，部位/范围：）
□其他
淋巴结：□正常□肿大
头面部
眼睑：□正常□水肿
结膜：□正常□水肿□出血
巩膜：□正常□黄染
瞳孔：□正常□异常（大小/形状：）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□红肿□苍白□疱疹□歪斜
口腔黏膜：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他
牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿
视力：□正常□异常（描述：）
听力：□正常□异常（描述：）
嗅觉：□正常□异常（描述：）
颈部
颈项强直：□无□有
颈静脉：□正常□怒张
气管：□居中□偏移
肝-颈静脉回流征：□阴性□阳性
胸部
呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸
呼吸节律：□规则□不规则（描述：）呼吸困难：□无□轻度□中度□重度□极重度
呼吸音：□正常□异常（描述：）
啰音：□无□有（描述：）
心率：次/分心律：□齐□不齐
杂音：□无□有（描述：）
腹部
外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型
可触及包块：□无□有（描述：）
腹肌紧张：□无□有（描述：）压痛：□无□有（描述：）
反跳痛：□无□有（描述：）肝大：□无□有（描述：）脾大：□无□有（描述：）
移动性浊音：□阴性□阳性
肠鸣音：次/分□正常□亢进□减弱□消失
直肠肛门
□未查□正常□异常（描述：）外生殖器
□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢
脊柱：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□
受限
四肢：外形：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统
疼痛：□无□有（描述：）
疼痛程度：□0分无痛□1-3分轻微痛□4-6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛肌力：□正常□异常（描述：）
肢体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级
病理反射：□阴性□阳性
脑膜刺激征：□无□有（□颈强直□Kerning 征□Brudzinski 征）
8、专科情况
吸氧：□无□有（描述：）
气管切开/插管：□无□有（描述：）
留置导尿：□无□有（描述：）
引流管：□无□有（描述：引流液颜色：性状：量： ml）造瘘：□无□有（描述：）
牵引：□无□有（描述：）其他：
9、初步护理诊断。