(完整版)手卫生依从性项目管理
运用PDCA循环管理提高手卫生依从性
问题：手卫生不规 范导致医院感染率 居高不下影响医疗 质量和患者安全
原因：缺乏有效的 手卫生管理和监督 机制手卫生设施不 完善
案例：某医院因医 护人员手卫生依从 性差导致新生儿感 染事件
提高手卫生依从性的意义
降低医院感染率
提高医疗质量和 安全
保障患者和医务 人员的健康
节约医疗资源
01
运用PDC循环管理提高手卫生依从 性的实施步骤
计划阶段：确定目标制定计 划
调整阶段：采取措施解决问 题
01
运用PDC循环管理提高手卫生依从 性的重要性
手卫生依从性的定义
手卫生依从性是指医务人员在执行医疗操作过程中严格遵守手卫生规范正确使用洗手液、 手消毒剂等清洁用品以减少手部细菌数量预防医院感染传播的执行力。
手卫生依从性的重要性在于它能够降低医院感染率保障患者和医务人员的健康安全提高 医疗质量和医疗安全水平。
PDC循环管理的四个阶段
P阶段：计划阶段确定手卫生依从性的目标、计划和策略 D阶段：执行阶段实施手卫生依从性管理计划 C阶段：检查阶段评估手卫生依从性管理的效果和问题 阶段：处理阶段总结经验调整计划持续改进手卫生依从性管理
PDC循环管理的特点
执行阶段：实施计划完成任 务
检查阶段：检查执行情况发 现问题
PDC循环管理的定义
PDC循环管理是一种科学的管理方法包括计划（Pln）、执行（Do）、检查（Check） 和行动（ct）四个阶段。
在计划阶段确定手卫生依从性的目标、制定计划和措施并明确职责和分工。
在执行阶段实施制定的计划和措施确保手卫生依从性的推进。
在检查阶段对实施情况进行检查和评估发现问题和不足。
01
运用PDC循环管理提高手卫生依从 性的效果评估
手卫生依从性管理
4、手卫生差可直接引起NI
❖1847年Semmelweis 的研究发现产褥热发病率高的 原因与医师手的污染有关，采用漂白粉水洗手后， 产妇因产褥热而死亡的病死率由22％降到3％。
手消毒
First Second
Maternal Mortality 0 2 4 6 8 101214 1618
1841 1842 11884443 1845 11884476 1848 1849 1850
酒精凝胶的刺激性比肥皂要小！欧洲 已采用这种办法将近20年。纯酒精的 杀菌效果并不好，酒精浓度在50%— 95%时能够有效杀灭细菌。
酒精虽然有一定的刺激性气味，但并 不会产生有害气体。
洗手
---肥皂(皂液)和流动水洗
手
手卫生 卫生手消毒
速干手消毒剂 揉搓双手，以减少 手部暂居菌
外科手消毒
肥皂(皂液)和流动水 洗手,再用手消毒剂 清除或者杀灭手部暂 居菌和减少常居菌
❖手消毒剂 用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细
菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、 碘伏等。
❖速干手消毒剂 含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括
“先洗手，后卫生手消毒”的指征
洗
消
本次课重点
❖接触患者的血液、体液和分泌物以及被传 染性致病微生物污染的物品后。
❖直接为传染病患者进行检查、治疗、护理 或处理传染患者污物之后。
速干手消毒剂使用方法
❖取适量的速干手消毒剂于掌心，双手相互揉 搓覆盖整个双手表面。
❖严格按照医务人员洗手揉搓的步骤进行揉搓 ，至少15秒。
❖ 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
❖ 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
❖ 手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真
护理实习生手卫生依从性调查及管理策略
护理实习生手卫生依从性调查及管理策略手卫生是保障患者安全的重要环节，而保证手卫生依从性是提高医护人员工作质量和效率的必要前提。
因此，对护理实习生的手卫生依从性进行调查，对于提升医疗服务质量、改善护理实践、保障患者安全具有重要意义。
一、调查内容1. 调查目的：了解护理实习生的手卫生行为及依从性情况，发现问题，制定针对性措施提高手卫生依从率。
2. 调查对象：全院实习生。
3. 调查时间：每月一次，连续三个月。
4. 调查方法：使用文献调查法、观察法和问卷调查法，重点分析实习生洗手的依从性情况，分别从知识、态度和行为等方面进行调查。
5. 调查内容：（1）知识方面：选择有针对性的知识问题，了解实习生对手卫生知识的掌握情况，包括手卫生的定义、手卫生的重要性、手卫生的步骤、手卫生的常见错误等。
（2）态度方面：通过观察的方式了解实习生对手卫生的态度，包括是否有意识强烈、是否认为手卫生是必要的、是否重视手卫生等方面。
（3）行为方面：观察实习生在实践中是否遵守手卫生规定，包括进入病房前后是否洗手、接触患者前后是否洗手、更换手套时是否洗手等。
二、问题分析经过调查，发现护理实习生在手卫生方面存在以下问题：（1）知识方面：有些实习生对手卫生的定义、步骤不够清晰，往往缺乏对手卫生错误的认识。
（2）态度方面：部分实习生对手卫生的重要性认知不足，认为手卫生不是必要的流程，以至于在实践操作中存在明显的依从率低下现象。
（3）行为方面：实习生在实践中存在着洗手时间不足、洗手方式不规范、不配合预防措施等问题。
三、管理策略（1）加强培训教育：完善手卫生培训计划，提高实习生对手卫生的认知和理解。
通过讲座、视频展示、教材推荐等方式不断提高实习生对手卫生的知识水平。
（2）开展现场演示：对于手卫生流程等关键点，在现场开展演示，让实习生看到正确的操作方法，提高实习生的操作规范性。
（3）制定标准操作指南：制定详细的手卫生操作指南，让实习生了解每个病人的手卫生要求，并且落实到实践中。
护理实习生手卫生依从性调查及管理策略
护理实习生手卫生依从性调查及管理策略手卫生依从性是指医务人员在接触患者前后进行正确的洗手与使用手消毒剂的行为。
提高手卫生依从性是减少医院感染的重要措施之一。
本文通过调查护理实习生的手卫生依从性情况，并提出相应的管理策略。
为了了解护理实习生的手卫生依从性，我们开展了一项调查。
调查对象为某医院的护理实习生，共计100人。
调查内容包括手卫生知识、手卫生行为以及影响手卫生依从性的因素等。
调查结果显示，护理实习生的手卫生依从性存在一定程度的问题。
调查结果显示，护理实习生对于手卫生知识的掌握并不充分。
大部分实习生只具备基本的手卫生知识，对手卫生的重要性和正确的操作步骤理解不深。
部分实习生存在忽视手卫生的行为，比如擦拭、摸头发等行为。
调查结果显示，影响护理实习生手卫生依从性的因素主要包括个人因素和环境因素。
个人因素主要包括对手卫生知识的了解和态度，以及对手卫生操作的自信程度等。
环境因素主要包括时间压力、工作负荷和设备的可及性等。
调查结果显示，个人因素对手卫生依从性的影响更为显著。
针对以上问题，我们可以制定以下管理策略来提高护理实习生的手卫生依从性。
提高护理实习生的手卫生知识水平。
可以通过举办手卫生培训课程，邀请专家进行讲座，提供相关学习资料等方式，加强实习生对手卫生知识的了解，并强调手卫生的重要性。
加强对实习生的督促和管理。
可以制定手卫生操作规范，对实习生进行培训，并加强对实习生的监督和巡查，及时纠正实习生不良的手卫生行为。
提供便利的手卫生条件。
将手卫生设备布置在易接触的地方，并保证设备的充足和易获取性，以便实习生随时进行手卫生操作。
营造良好的手卫生文化氛围。
可以通过倡导手卫生的重要性，组织各种宣传活动，如海报、讲座、比赛等，引导实习生自觉地保持良好的手卫生习惯。
提高护理实习生的手卫生依从性是非常重要的。
通过加强手卫生知识的培训，加强对实习生的督促和管理，并提供便利的手卫生条件，可以大幅提高实习生的手卫生依从性。
手卫生依从性存在问题及整改措施范文(通用6篇)
手卫生依从性存在问题及整改措施范文（通用6篇）【篇1】手卫生依从性存在问题及整改措施手卫生是预防和控制医院感染，保证病人和医务人员最重要、最简单、最有效、最经济的措施。
消毒供应中心承担着全院医疗用品的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存和发放等工作，是控制医院感染的重要部门，工作人员的手为病原菌主要传播媒介。
因此，提高中心供应室人员洗手依从性，已成为医院感染控制的重要内容。
现分析影响消毒供应中心人员手卫生依从性的因素，并采取相应的对策来改善消毒供应中心人员手卫生的依从性。
1影响工作人员手卫生依从性相关因素1.1工作人员对手卫生知识认识不足供应室工作人员有护士、工人、消毒员等，文化层次、人员素质参差不齐。
工作人员缺乏手卫生及有关洗手和医院感染控制的相关知识，缺乏有关洗手能降低院内感染率的知识，特别是消毒人员在接触已灭菌物品前洗手意识低，认为没接触污染物品，不用洗手。
1.2洗手设施配备不全或不规范供应室洗手设施简单，干手设备、用具缺乏；洗手方法不规范，未按“七步洗手法”洗手，而且洗手时间也达不到要求，导致洗手合格率低。
另外，下收下送时也缺乏必要的洗手设施。
戴手套就没必要洗手，操作人员在操作过程中戴双层手套，操作完毕脱去手套，习惯不再洗手，造成洗手依从性低。
1.3忙碌与损伤，洗手依从性低供应室工作人员大多数是年老体弱、不能胜任临床工作的护士和无医学知识的工人。
随着医院规模的扩大和再生医疗器械由分散式管理向中心供应集中式管理转变，清洗、消毒灭菌量增加，服务面扩大。
繁忙的工作使工作人员洗手意识淡薄，导致洗手依从性降低。
皮肤损伤，手卫生产品引起皮肤刺激，经常洗手会使皮肤含水量减少而造成皮肤发干、皴裂，甚至会使表层微生物增加，从而影响洗手的依从性。
1.4群体影响群体之间行为习惯易相互影响。
特别是科护士长手卫生情况直接影响科室工作人员对洗手的依从性。
2改善方法2.1提高工作人员洗手意识根据工作人员洗手依从性及文化背景差异，开展目标不同、形式不同的教育，不断强化医务人员手卫生意识，加强医院感染知识培训，不断提高整体综合素质。
(完整)手卫生依从性PDCA循环管理
手卫生依从性PDCA循环管理医院感染是当前医院管理的一大难题，是影响医疗质量的主要问题，也成为病人安全的一项重大威胁。
其中，医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，所以手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素。
手卫生（handhygiene）:是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
从2012年起我院开展了手卫生依从性调查，检查发现手卫生合格率低。
为提高医护人员手卫生依从性，我院于2013年将PDCA循环应用到医院手卫生管理中,使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。
PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用，它是开展所有质量活动的科学方法。
改进和解决质量问题,赶超先进水平的各项工作，都要运用PDCA循环的科学程序。
它的运作模式如图1所示：根据PDCA要求,我院执行手卫生管理具体情况如下：一、Plan（计划)11。
资料收集：通过每季度对各科室部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到一段时期内我院医护人员手卫生合格率数据。
如图2：2。
分析原因：根据我院前期手卫生依从性差的问题，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因,并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下：培训制度未熟练掌握洗手指针洗手设施不完善缺乏正确洗手或擦手知识手卫生用品取得欠方便担心清洁用品的安全性院内洗手氛围不足工作忙碌，无时间洗手怀疑洗手价值人员环境3。
确定目标：根据《医院管理规范》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》及二甲评审要求,加快医院的洗手、干手等设施改造，营造良好洗手氛围；加强手卫生培训，提高医护人员对手卫生重要性的认识，不断提高手卫生依从性，提高洗手正确率。
争取在二甲评审前，手卫生依从性达到95%及以上，洗手正确率达到95%及以上。
4.计划：1）向上级领导提出逐步改造手卫生设施申请，对把部分医院水龙头改造成感应式水龙头提出具体建议，增设干手、速干手消毒剂等设备;2)印制宣传画板，张贴于各科室；3）制定培训计划，由院感科和各科室定期培训。
手卫生依从性整改措施(共4篇)
手卫生依从性整改措施〔共4篇〕第1篇：手卫生依从性监管措施手卫生依从性监管措施为贯彻落实《医院感染管理方法》和《医务人员手卫生标准》，进一步进步全院职工对医院感染防控的意识和手卫生依从性，减少通过医务人员的手，直接或间接接触病人所致的外性感染，控制和降低医院感染的发生,保障医疗质量及平安，感染管理科积极与各职能部门、临床科室亲密配合，制定监管措施，进步我院职工手卫生的依从性。
一、明确职责，标准行为：医院感染管理委员会负责手卫生管理制度的制定和监视施行；感染控制科、护理部负责详细落实和检查、指导；科室主任和护士长负责本病区医务人员手卫生的教育和日常监视，进步医务人员手卫生的依从性。
二、领导重视、提供支持：医院提供有效、便捷的手卫生设施和手卫消费品，如非手触式水龙头、干手物品或纸巾、速干手消毒剂等；在诊疗区域的每一个洗手池边粘贴洗手方法等，为医务人员执行手卫生措施提供必要的条件。
三、加强培训，提升理念：医院定期开展手卫生全院培训，采取多种形式和内容对医务人员进展手卫生知识和正确的手卫生方法的培训，掌握必要的手卫生知识与正确的手卫生方法，进步医务人员的手卫生依从性与无菌观念和自我保护意识，正确掌握洗手操作规程，保障洗手与手消毒效果。
四、改善设施，提供便利。
改水龙头为非手触式水龙头，增加洗手池，提供清洁剂、消毒剂，完善干手设施等，使医务人员做到洗手高效、方便易行。
五、加大宣传，营造气氛。
在院感简报上每期都登载手卫生相关知识，发放手卫生宣传单，并在全院各临床医技科室的每台办公电脑桌面统一设置屏保，营造了手卫生的良好气氛。
六、加强管理、遵守原那么：医务人员应严格遵循《医务人员手卫生标准》〔WS/T313-2023〕的洗手与手卫生消毒、外科手消毒原那么。
七、掌握指征，执行标准：1、严格执行标准预防，医务人员应掌握《医务人员手卫生标准〔WS/T313-2023〕中洗手与手卫生消毒、外科手消毒的指征。
2、手卫生方法：洗手与卫生手消毒方法、步骤、时间按《医务人员手卫生标准》〔WS/T313-2023〕的要求执行。
品管圈-提高手卫生依从性 (2)全
未设立奖惩制度
例数 29 15 18
8 5 2
百分比 37.7% 19.5%
23.4%
10.4% 6.5% 2.5%
累计百分比 37.7% 57.2% 80.6%
91% 97.5% 100%
现状把握
经过数据采集，统计如下：
诊疗前觉得手是干净的可以不洗手 认为戴手套可以代替洗手 接触同一患者污染到清洁部位认为
提高手卫生依从性
手护圈QCC成果汇报 五官科
主题选定
第一次圈会
圈名 成员人数 辅导员
圈员 主要工作 活动时间
基本情况
手护圈
所属科室
五官科
7人
成立日期
罗万娇
圈长
张彦玲
马克玲、徐红，吴岩，吴金梅，张丽娟
解决护理问题，提高护理质量
成员介绍
职务 辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员
姓名 罗万娇 张彦玲 马克玲 徐红 吴岩 吴金梅
35
30
29
25
91% 80.60%
20
18
15
15 57.20%
10
37.70%
8
5
0
97.50% 5
100% 2
120.00% 100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
例数 累计百分比
项目 诊疗前觉得手是干净的可以不洗手
认为戴手套可以代替洗手
接触同一患者污染到清洁部位认为是 同一人没必要洗手
手
在职培训
人 接触同一患 床旁增设洗手设施
者污染到清 洁部位认为 设立奖惩制度
是同一人没
必要洗手
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方法--PDCA
汇报二季度院感工作
PLAN(计划）
➢ 计划阶段
✓拟定计划 ✓现状分析 ✓要因分析 ✓设定目标 ✓制定策略
良好的计划等于 成功的开始！
拟定计划
➢ 拟定项目计划书，明确项目相关事项
项目概述
手卫生项目计划书
提高临床科室医务人员手卫生依从性
项目时间：2015年1月-9月
知易行难，如何解决？
因此启动领导重视、全员参与、 多模式促进策略的手卫生项目
项目背景：
➢ 国内外文献研究证实医务人员的手是医源性 感染的重要因素
➢ 手卫生是预防院内感染和减少耐药菌传播的 最经济、有效途径
➢ 但从文献及我院前期调查中了解到医务人员 手卫生依从性较低，35.02%
水龙头损坏没有 及时维修
洗手设施不方
便使用
依
从
洗手 不重要
增加成本
整天洗手 皮肤粗糙
其他人也 没有洗手
没有人 检查
工作太忙没 时间经常洗手
性 低
洗手次 数太多 影响工作
没有洗手 的习惯
不洗手对个人 没影响不脏
情况紧急来 不及洗手
损坏皮肤
态度
行为
制定对策
认知
不知道何时需要洗手 不洗手没什么危害 戴手套也能预防疾病
✓向后勤提交增加设备申请 ✓完善科室擦手纸配备 ✓督促后勤部门配合设施维护
确定指标与调查方法
＊ 指标名称：医务人员手卫生依从性 ＊ 指标定义：观察期间实际完成的手卫生次数占总手卫生指
征数的百分比 ＊ 分子定义：医务人员实际完成的手卫生次数 ＊ 分母定义：观察期间实际观察到的手卫生机会数 ＊ 排除：进入临床区域中非执行工作的医务人员、未进入临
性
皮肤粗糙
没有人
低
检查
其他人也 没有洗手
工作太忙没
洗手次 数太多
时间经常洗手
影响工作
没有洗手 的习惯
不洗手对个人 没影响不脏
情况紧急来 不及洗手
损坏皮肤
态度
行为
现状分析---确定要因
认知
工作流程 不正确
不洗手没什么 危害
手不脏 不用洗
设备
没有足够的擦 手纸
对手消毒 剂过敏
戴手套可 以代替洗手
不知何时 洗手
＊ 5、加强培训： ⑴全员培训：内网指导、质控小组培训科室人员 ⑵重点人员培训：护理骨干人员，2次（2月份） 科主任、护士长，2次（2月、10月） 感控医生、护士，1次（10月份）
＊ 新入职员工进修生实习生等岗前培训（每批次） ＊ 多种形式：PPT授课、手卫生视频、现场示范、洗手口诀、
院感监控软件医院感染学习平台、考核。
前
后
操作前
后
环境后
x
x
x
x
x√√x Nhomakorabeax
√
√
x
x
√
x
x
√
x
√
√
√
x
手卫生方式 洗手 手消
√ √
√ √
√
√ √ √ √
备注
DO(实施）
＊ 1、领导重视：会上强调，带领督导组下科室检查 ＊ 2、完善手卫生设施 ＊ 3、张贴手卫生流程图：洗手池上方、手消毒剂放置处 ＊ 4、张贴手卫生五个时刻示意图
DO(实施）
拟定计划
哪里适用？
在所有进行医疗工作的场所 内都应该按照上述执行手卫 生规范
拟定计划
项目组成员
姓名
黄百园 叶洋鹰 缪小丽 周清福 郑素玲 王敬萍 陈蒸伟 质控员
部门
院感科
项目 身份
工作职责
负责人
制定工作方案和工作制度，协调和推进 项目的开展
护理部 成员 负责护理人员手卫生依从性落实
医务部 成员 负责医疗、医技人员手卫生依从性落实
（一）项目概述： 1、项目名称：手卫生项目 项目定义：医务人员手卫生依从性定义，观察期间实际完成的 手卫生次数占总手卫生指征数的百分比。 2、项目目标：原有基础上提高10% （二）评审条款要素： 1、该项目为评审中“十大安全目标之一” 2、医院领导应提供充足的资源以支持感染预防与控制项目 3、医院为医务人员、病人、家属及其它参与医疗活动的人员 提供感染防控教育 4、医院应确定与感染风险有关的操作规程和流程，与实施降 低感染风险的隐患，确保手套、口罩、眼罩、其它保护性设备 ，洗手液和消毒剂的供应和正确使用 5、参照标准《医务人员手卫生规范》卫生部颁布 执行部门：院感科 负责人：黄百园 项目起止日期：2015年1月-2015年9月
目前大部分科室已根据实际情况申领并配备齐全 了手卫生设施，但少数科室手卫生设施尚未完全到位 和干手纸盒内无手纸每个病房门口均需安装手消毒剂 ，目前仍在统计需要数量。因此，仍需总务处支持各 临床科室配备手卫生设施。
拟定计划
计划进度安排
工作内容 现况调查 制定计划 修订制度 试运行 制定流程培训 正式运行 督导、落实、检查阶段
床区域的人员、病人病属。 ＊ 数据来源：现场观察
设定目标值 手卫生依从性在原有基础上递增10%
手卫生依从性调查---暗访
科室 外一
外二
内一
医生 √ √ √
√ √
√ √ √ √
√
职业 护士
√ √ √
√ √ √ √
√ √ √
保洁
手卫生5个重要时刻
洗手√，未洗手×
洗手正确
接触患者 接触患者 进行清洁无菌 接触体液 接触患者周围 性√或×
✓明确洗手的五个重要时刻 ✓开展全员手卫生知识培训 ✓制作手卫生知识应知应会手册 ✓重点考核科室骨干人员
制定对策
态度/行为
没有洗手的习惯 不洗手对个人没有影响 没有人检查
✓领导重视 ✓纳入绩效考核标准 ✓开展QC活动 ✓检查执行情况
制定对策
设备
洗手设施不方便使用 没有足够的擦手纸 洗手设施损坏没有及时维修
1 2 34 5 6 7 8 9 月 月 月月月 月 月 月 月
现状分析---手卫生依从性低鱼骨头图
认知
工作流程 不正确
不洗手没什么 危害
戴手套可 以代替洗手
设备
没有足够的擦 手纸
对手消毒 剂过敏
手不脏 不用洗
洗手 不重要
增加成本
不知何时 洗手
水龙头损坏没有 及时维修
洗手设施不方 便使用
依
从
整天洗手
建立工具书及考核标准
手卫生检查考核表
科室：
姓名：
监考人：
得分：
项目
评分标准及细则
分值
扣分标准
扣分原因
操作备前准1、合格的速干手消毒剂
总务处 成员 负责手卫生硬件设施的落实
内科组 成员 负责内科医务人员手卫生依从性落实
外科组 成员 负责外科医务人员手卫生依从性落实
医技租 各科室
成员 负责医技人员手卫生依从性落实 成员 负责本科室医务人员手卫生依从性落实
拟定计划
所需资源
所有资源：
硬件平台：主要指手卫生设施和手卫生流程图， 包括洗手池、洗手液、干手纸盒、干手纸、手消毒液 、垃圾桶等，以便于医务人员洗手和手消毒。