核心制度监管自查及持续改进记录表 4
医院职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改良记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改良记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档职能部门监管及持续改良记录表职能部门监管及持续改良记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改良记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档本表一式二份，一联职能部门存档，一联反响科室存档。
医院职能部门监管及持续改进记录表
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职能部门监管及持续改进记录表(4-23) (2)
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
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核心制度检查表
5
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
16
危急值报告制度
10分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺1项扣1分，缺1例扣5分。
2、检查病历，6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施，必要时报告听班主任。病程未记录扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
2
首诊负责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
护理核心制度自查分析及整改
护理核心制度自查分析及整改护理工作是医疗服务中的重要环节，护理核心制度的有效执行对于保障患者安全、提高护理质量至关重要。
为了进一步提升护理服务水平，我们对护理核心制度的执行情况进行了全面自查，并深入分析了存在的问题，制定了切实可行的整改措施。
一、自查情况1、查对制度在医嘱查对方面，存在部分护士执行医嘱后未及时签名的情况。
在用药查对中，偶尔会出现未严格核对患者身份导致用药错误的隐患。
2、分级护理制度部分护士对患者病情评估不够准确，导致护理级别划分不合理。
在巡视患者时，存在巡视时间间隔过长或巡视记录不完整的问题。
3、交接班制度交接班时，个别护士对患者的病情交接不够详细，重点问题未突出。
有时会出现物品交接不清的情况。
4、护理安全管理制度对患者的安全风险评估不够全面，如跌倒、坠床等风险评估的准确性有待提高。
在安全防范措施的执行上，存在部分措施落实不到位的现象。
5、消毒隔离制度在无菌操作方面，个别护士未能严格遵守操作规程，存在污染的风险。
消毒物品的管理也存在一些漏洞，如过期物品未及时清理。
二、原因分析1、护士责任心不强部分护士在工作中缺乏严谨的态度，对护理核心制度的重要性认识不足，存在侥幸心理，导致制度执行不到位。
2、业务培训不足对新入职护士和低年资护士的培训不够系统和全面，导致他们对护理核心制度的理解和掌握不够熟练，在实际工作中容易出现失误。
3、工作流程不合理部分护理工作流程繁琐或不够清晰，导致护士在执行过程中容易出现混乱和遗漏。
4、监督管理不到位护理管理人员对护理核心制度的执行情况监督检查不够严格，对违规行为未能及时发现和纠正，缺乏有效的奖惩机制。
三、整改措施1、加强护士的责任心教育通过定期组织职业道德培训、案例分析等活动，增强护士的责任心和使命感，让他们充分认识到护理核心制度的重要性，自觉遵守各项制度。
2、强化业务培训制定详细的培训计划，对新入职护士和低年资护士进行系统的护理核心制度培训，采用理论授课、操作演示、模拟演练等多种方式，确保培训效果。
医院职能部门监管及持续改进记录表
长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表长春安宁精神康复医院职能部门监管及持续改进记录表。
科室核心制度自查记录模板
科室核心制度自查记录模板为了确保我科室工作的正常运行，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据我国相关法律法规和医院管理制度，特制定本自查记录模板。
本模板主要包括自查时间、自查内容、自查发现问题及整改措施等方面，以供科室进行自查自纠。
一、自查时间XX年XX月XX日二、自查内容1. 查制度建设：是否建立健全了各项制度，包括岗位职责、工作流程、操作规程等。
2. 查组织架构：科室组织架构是否清晰，人员配备是否合理，岗位职责是否明确。
3. 查工作流程：各项工作流程是否顺畅，是否存在重复环节，是否符合相关规定。
4. 查医疗质量：医疗行为是否规范，医疗安全是否得到保障，病历书写是否规范。
5. 查服务态度：工作人员服务态度是否良好，是否能够满足患者需求，是否存在投诉现象。
6. 查环境卫生：科室环境是否整洁，设施设备是否完好，是否存在安全隐患。
7. 查培训与考核：科室培训与考核制度是否完善，工作人员的业务水平是否达到要求。
8. 查持续改进：科室是否存在持续改进的措施，是否能够针对问题进行有效整改。
三、自查发现问题1. 制度建设方面：部分制度不完善，需要进一步补充和完善。
2. 组织架构方面：部分岗位职责不明确，需要进一步明确岗位职责。
3. 工作流程方面：部分工作流程存在重复环节，需要进一步优化工作流程。
4. 医疗质量方面：个别病历书写不规范，需要加强病历书写管理。
5. 服务态度方面：个别工作人员服务态度较差，需要加强服务态度培训。
6. 环境卫生方面：部分区域环境卫生较差，需要加强环境卫生管理。
7. 培训与考核方面：部分工作人员业务水平较低，需要加强培训与考核。
四、整改措施1. 完善制度建设，进一步补充和完善各项制度。
2. 明确岗位职责，优化组织架构。
3. 优化工作流程，减少重复环节。
4. 加强病历书写管理，提高医疗质量。
5. 加强服务态度培训，提高工作人员服务水平。
6. 加强环境卫生管理，改善科室环境。
7. 加强培训与考核，提高工作人员业务水平。
核心制度自查表
妇产科核心制度自查及持续改进记录
检查科室：检查时间：
检查人员：
检查项目：
会诊制度的执行情况
1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；是□否□
2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；是□否
□
3、病历中无会诊意见的反映;是□否
□
4、急会诊未在10分钟内到
达；是□否□
5、急会诊登记本时间记录未具体至分
钟是□否□
6、普通会诊未在48小时内完
成是□否□
7、有医嘱无会诊记录
单是□否□
检查结果及总结：
整改措施：
效果评价：
质控员签字：科主任签字：。
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计划（Plan）
1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心，严格执行制度。
3、加强教育，严重违规者进行绩效处罚。
实施（Do）
每位值班医生认真仔细详细的做好交接班及记录，特殊及危重病人必须床头交接班。
总结、再优化（Action）
认真执行值班、交接班制度，及时总结经验教训。
检查(Check)
三原县医院产科
核心制度监管自查及持续改进记录表
2017年4月 科室：产科
1、检查内容：值班、交接班制度
2、预期目标：科室医护人员能够严格遵循值班、交接班制度
3、检查结果
存在缺陷：1、医生有时交接班不够详细。
2、医生交接班记录不够具体。3、医生有时未做到床 Nhomakorabea交接班。
4、原因分析：
医护人员对交接班的重要性认识不足，工作责任心不足。
科主任每日检查晨交班情况。
改进后效果评价：
经督促整改后，交接班记录内容具体详细，特殊危重患者均能做到床头交接班。
科主任签字：