精准扶贫调查问卷
国家精准扶贫工作在农村开展现状调查问卷
国家精准扶贫工作在农村开展现状调查问卷第一部分：家庭基本概况1.您的性别：A.男B.女2.您的户籍性质：A．农村 B.城镇3.您的年龄：______A.16-26岁B.26-36岁C.36-46岁D.46-56岁E.56岁以上4.您的学历层次：________A.小学及以下B.初中C.高中(中专)D.大专E.本科及以上5.您家庭人均年收入（人民币）：________A.2000以下B.2000-3000C.3000-4000D.4000以上6.您家庭主要收入来源（可多选）：________A.种植业B.养殖业C.个体经营D.外出务工E.房屋、土地出租收入F.国家提供的最低生活保障G.子女、亲戚或社会人士资助H.其他________7.您对你家庭收入状况十分满意：________A.满意B.不满意C.一般8.您认为家庭贫困的原因都有什么(可多选)：________A.收入单一除农业收入在无其他B.家庭缺少劳动力C.因病至贫D.子女学费负担沉重 E.政府社会保障不到位 F.赡养老人负担沉重G.其他________9.您家庭人口数量为________其中16岁以下人口数量为________16-60岁人口数量为________ 60岁以上人口数量为________第二部分：个人对精准扶贫认知10.您对国家精准扶贫政策是否了解：________A.非常了解B.了解C.一般般只是听说过而以D.不了解11.您是通过何种途径了解到精准扶贫政策的：________A电视、报纸、广播等大众传媒 B.听其他人说 C.村委会宣传 D.乡（镇）政府宣传 E.县委县政府以及上级领导部门下乡调研宣传 F.无任何获得途径G.其他________12.您认为精准扶贫政策对农村困难群众帮助效果如何：________A.效果显著B.有一定效果但不明显C.不清楚D.没效果13.您对精准扶贫是如何理解的（可多选）：________A.发放救济金增加收入B.为困难群众办理“低保”C.建立健全养老保险制度和医疗保险制度 D.政府政绩工作没实际意义14.您认为精准扶贫政策在您村落实情况如何：________A.非常到位B.一般C.没有实质性进展第三部分：精准扶贫政策落实情况15.您村精准扶贫对象是如何产生：________A.民主评议村民选举B.个人申请获得批准C.村委会指定D.其他________16.您认为您村精准扶贫对象产生是否公平：________A.公平B.不公平C.不好说17.驻村工作队是否进村了解过情况：________A.有B.没有C.没听说过18.当地政府是否有配套的精准扶贫政策：________A.有B.没有C.没听说过19.您家所参加的社会保障项目有什么（可多选）：________A.低保B.新农村社会养老保险C.“新农合”D.农村“五保”政策E.其他________F.没参加20您希望精准扶贫提供何种帮助（可多选）：________A.现金B.生产技术C.就业D.社会福利E.其他________第四部分：意见21．您对精准扶贫政策有何意见或者建议？。
【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查
【调研问卷模板】精准扶贫政策效果调查本次调查的目的是为了深入了解精准扶贫工作的实施情况，以便为政府进一步做好精准扶贫工作提供政策建议。
本次问卷调查不涉及考核，也不涉及内容对错，希望能得到您的支持，帮助填写这份问卷。
谢谢您的支持与合作！1. 您的年龄？00后90后80后70后2. 现阶段您的家庭年收入是多少？少于1200元1200-2300元2300-3200元3200元-5000元5000元及以上3. 您是否是精准扶贫户？是否4. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（此项可多选）最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他5. 您的包村干部平均每月几次到家实地帮扶？四次以上（包含四次）三次两次一次无6. 您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？非常了解比较了解不太清楚完全没听说过7. 当地政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？经常有偶尔有从没有不知道8. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？有没有不清楚9. 您是否得到过贫困救助？有没有10. 政府正在开展的扶贫项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？有没有不知道11. 您对当前精准扶贫政策的效果是否满意？满意不满意12. 如果满意，是以下哪些方面做的较好？道路设施完善，交通便利住房条件良好，村容村貌整洁教育体系健全，升学压力小医疗设施齐全，能满足当地医疗需要13. 如果不满意，是以下哪些方面做的不好？基础设施不健全，未能满足民众需要公共服务不完善，存在就业、养老等问题扶贫政策不匹配，不符合当地实际情况扶贫精准度不够，未能准确定位贫困户。
精准扶贫政策调查问卷评分表
4分 是〇 否〇
分
18
自筹了多少钱？
4分 是〇 否〇
分
19 20
道路方面
村村通水泥路修通了吗？ 哪年修的？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
21 网络电视方面 有有线或电视信号接收器没？是否通
2分 是〇 否〇
分
享受了哪些帮扶措施，如易地搬迁、产
22
帮扶措施方面
业扶持、医疗救助、最低生活保障、生 态补偿（保洁员、护林员、公共设施管
贫困户精准扶贫有关情况调查问卷评分表
大六号镇羊盘洼村委会
自然村
贫困户姓名：
得分：
共12个方面30个问题，总分100分，得分80分以上者有奖励。
序号 问题类别
具体问题
相应分值 清楚与否 得分情况
1
您家户籍人口多少人？
2分 是〇 否〇
分
2 基本情况 都多大岁数？
2分 是〇 否〇
分
3
是否健康？
2分 是〇 否〇
4分 是〇 否〇
分
11 吃穿方面 缺吃穿吗？
2分 是〇 否〇
分
12 13
用水方面
吃的什么水（自来水、筒井水）？ 水质好吗？
2分 是〇 否〇
分
2分 是〇 否〇
分
14
住的什么房？多大平米？
4分 是〇 否〇
分
15
哪年盖的？哪年入住？
4分 是〇 否〇
分
16 住房方面 房子质量合格吗？
2分 是〇 否〇
分
17
是不是易地搬迁？
分
4
哪一年被评为贫困户？
4分 是〇 否〇
分
5
识别方面
省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-非建档立卡户
省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——非建档立卡户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。
第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。
若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。
若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4. .您家有处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他您家住房是否安全？①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：您家目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房东；⑤其他若为租住房东，您是否能负担得起房租？①是；②否b5.2017年您家享受了哪些医疗保障？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他；⑥无(1) 您家是否有长期慢性病人？①有；②没有。
精准扶贫调查问卷
精准扶贫调查问卷精准扶贫调查问卷乡（镇）村被调查者姓名：___________________________________一、家庭基本情况1.您家有几口人。
□1人□2人□3人□4人□5人2.您家有多少亩土地？现在耕种了多少亩？3.您家是否是2016年脱贫对象。
□是□不是4.您家是否有人参加养老保险？5.您家是否有人参加新型农村合作医疗、大病保险或享受医疗救助？医保一年大约能报多少元？二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况6.您家的口粮够吃吗。
□够吃□基本够吃□不够吃7.您家的房子面积是多少平米？是否为危房？是否有危房改造补助？补助资金多少？是否是移民搬迁对象？8.您家2015年总收入大约多少元？总支出大约多少元？2016年预计收入达到多少元？其中种植业收入多少元？养殖业收入多少元？打工收入多少元？政府补贴多少元？其他收入多少元？9.您家的孩子是否都上学？是否有失学辍学？（失学辍学原因是什么？）是否有在校大学生？如果有，是否享受助学帮扶及助学贷款？10.您家是否有安全饮水？11.您家是否通电？12.您家是否有电话？信号是否稳定？13.您家是否安装宽带？14.您家能收看到电视吗？三、帮扶措施15.您家是否享受了哪些帮扶项目？折合资金多少元？16.您家是否有包户干部来过？17.您家是否有人参加过劳动技能培训？18.您是否知道精准识别的过程？19.您是否有贴息贷款？20.您家是否满意“第一书记”的工作？21.您是否对驻村工作队的帮扶满意？22.您是否对帮扶措施满意？四、主要诉求23.您家最需要哪些帮扶？（可多选）房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持其他：24.通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？五、对扶贫工作的意见和建议在进行对扶贫工作的调查中，我们发现了一些问题和不足。
陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷
陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷(共6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——贫困户填写类型编号□县（市）编码□□镇（乡）编码□□村编码□□家庭编码□□县（市）镇（乡）行政村自然村（组）行政村属性①贫困村；②非贫困村日期：年月日访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好！我们是陕西省精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。
我们受陕西扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题。
现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法。
作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，希望您能够理解和配合，谢谢！第一部分：农户家庭基本信息1. 您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
2. 您家户籍人口人：其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人；只有劳动能力人；其中常住在家务农人；常年在外打工人，家庭常住人口人。
3. 您家年被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017。
4. 您家主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写。
可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他。
5. 您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否6. 您家成员中是否有现任村干部？①是；②否7. 您家是否有拖拉机、铲车等大型机具（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间有年。
是否有货车、面包车或轿车（≥3万元）①是；②否。
若有，购买时间有年。
8. 您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。
若有，购买时间有年。
9. 您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？①是；②否10. 您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）①是；②否11. 您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？①是；②否第二部分：“两不愁，三保障”1．您家缺口粮吗①缺：②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物。
“精准扶贫”政策群众知晓度、满意度调查问卷
唐尕昂乡“精准扶贫”政策群众知晓度、满意度调查问卷问卷填答说明:请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。
被访问者住址: 唐尕昂乡村自然村号第一部分：个人对扶贫政策的整体评价1.您认为当前政府对农牧村扶贫工作的重视程度怎么样？①非常重视□②重视□③一般□④不重视□⑤很不重视□2.您对目前“精准扶贫”政策的实施效果总体评价如何？①非常满意□②满意□③一般□④不满意□⑤很不满意□3.您觉得政府“精准扶贫”政策给农牧村困难群体带来的帮助如何？①非常大□②大□③一般□④很小□⑤不清楚□4.您认为现行的“精准扶贫”政策是否使您享受到了实惠？①是□②否□第二部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价5.您知道国家现在2800元的新扶贫标准线吗？①知道□②不知道□6.您是否了解当地政府正在开展的扶贫项目？①非常了解□②比较了解□ 3不太清楚□④完全没听说过□7..政府正在开展的“精准扶贫”项目有没有针对当地的现实情况？针对人们的现实需求？①有□②没有□8.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？（多选）①最低生活保障□②新型农村社会养老保险□③新型农村合作医疗□④农村“五保”政策□⑤农村医疗救助□⑥其他□9.您是否得到过贫困救助？①有□②没有□若得到过贫困救助，救助的来源有（可多选）：①亲朋好友□②村民邻居□③村集体□④政府贫困补助□⑤政府提供的低保金□⑥慈善组织或社会捐赠□⑦其他（请填写）_________10.您是否接受过项目技能培训？①农业生产技能□②劳动力转移技能□③远程教育□④完全没有□11.就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭？①有□②没有□如果有，原因是什么？①贫困家庭不愿意参与□②贫困家庭无力参与□③非贫困家庭通过各种非正当关系获得□④政府硬性安排□⑤贫困家庭根本不知道有扶贫项目12.政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？①经常有□②偶尔有□③从没有□④不知道□13.您最希望政府为您家做些什么？①提供资金扶持□②提供技术帮扶□③提供就业机会□④解决生活困难□⑤其他□14.您对“精准扶贫”政策知晓程度为：①完全知道□②知道□③一般□④不知道□⑤完全不知道□15.您对“精准扶贫”工作满意程度为：①非常满意□②满意□③一般□④不满意□⑤很不满意□。
【调研问卷模板】关于我国精准扶贫的调查
【调研问卷模板】关于我国精准扶贫的调查您好，我们需要做一个关于精准扶贫的调查报告，设置了相关问题如下，希望占用您宝贵的几分钟时间，请根据您的实际情况认真回答以下问题，谢谢您的配合。
1. 您的年龄20岁以下20至30岁30岁以上2. 您的户籍性质城镇农村3. 您的家庭年人均收入1200元及以下1200元至2300元2300元至3200元3200元至5000元5000元以上4. 您认为是什么导致了贫困（多选)除农业以外没有其他收入来源居住地自然条件很差抚养子女负担重赡养老人负担重其他5. 您对精准扶贫的了解程度没听说过听过但不了解很了解6. 您了解的精准扶贫工程有哪些(多选)干部驻村帮扶职业教育培训扶贫小额信贷旅游扶贫异地扶贫搬迁构树扶贫7. 您认为以下哪些实施精准扶贫的渠道更有效一些(多选)通过扶持就业和发展一批通过异地搬迁安置一批通过生态保护脱贫一批通过教育保护脱贫一批通过低保政策兜底一批8. 您对精准扶贫的态度很有必要没必要无所谓9. 您参与过哪种形式的扶贫(多选)班级或单位组织的集体捐款慈善组织或社会捐款其他10. 政府及相关部门有没有对扶贫资金，物资，项目等相关扶贫信息进行公示偶尔有从没有不知道11. 您认为当前的扶贫工作存在哪些问题(多选)扶贫资金投入较少对扶贫资金的监管不到位基层贫困群众的参与度低领导干部不重视建设性项目后期缺乏管理12. 您是否接受过贫困救助是否13. 就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭有没有14. 您对精准扶贫工作满意程度为非常满意满意一般不满意很不满意15. 您觉得政府的精准扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何一般很小不清楚。
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罗岭镇精准扶贫调查问卷
______村(社区)被调查者姓名：电话：
□2016预脱贫户□2017年预脱贫户
一、家庭基本情况
1、您家几口人？□1人□2人□3人□4人□5人
2、您家有亩土地，现耕种亩。
3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是□不知道。
4、您家有___人参加了养老保险。
5、您家有___人参加了新型农村合作医疗，有___人参加了大病保险，有____人享受了医疗救助，医保一年大约能报_____元。
二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况
6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
7、您家房子面积平米；是否危房？□是□否；是否有危房改造补助？□是□否；补助资金______万元。
8、您家2015年总收入大约______元，总支出大约______元，2016年预计收入达到______元，其中：种植业收入______元，养殖业收入______元，打工收入______元，政府补贴______元，其他收入______元。
9、您家的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学（失学辍学原因是：）是否有在校大学生？□有□无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款？□有□无。
10、您家是否接自来水？□有□无。
11、您家是否有电话吗？□有□无。
信号是否稳定？□稳定□不稳定。
12、您家是否安装宽带？□有□无。
13、您家能收看到电视吗？□能□不能。
三、帮扶措施
14、2016年您家享受了哪些帮扶项目？
_____________________________________，折合资金______元。
15、您家是否有人享受低保？□有□无。
16、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。
□有□无。
17、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。
18、您家是否有退耕还林补贴？□有□无。
是否有土地流转收入？□有□无。
19、您家帮扶干部是谁？是否来过？□是□否。
20、您家是否有人参加过劳动技能培训？□是□否。
21、您是否知道精准识别的过程？□是□否。
22、您是否有贴息贷款？□是□否。
23、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。
24、您家是否对驻村工作队帮扶满意？□是□否。
25、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。
26、让我们查看一下你家的帮扶手册。
□有□无。
四、主要诉求
27、您家最需要哪些帮扶？（可多选）□房屋改造或移民搬迁□提供贷款
发展产业□农机具补贴□残疾人扶持□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路□农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持□其他：
28、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？□发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化
五、对扶贫工作意见和建议
调查时间____月_____日
调查地点_____________________________
调查对象（被调查者）签名_________________。