左眼白内障病例模板
白内障病历模板
长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第 1 页长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第 2 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第 1 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号第2页绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T: P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：Vod：，Vos：，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼；左眼。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：，Vos：，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼；左眼。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。
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.长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期执行者执行长期医嘱日期执行处方者时间处方者执行者时间时间时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼 qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid.长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期执行者执行长期医嘱日期执行处方者时间处方者执行者时间时间时间第 2 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼 FVEP、 FERG、 30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A 、 B 超，人工晶状体度数第 1 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约 8mm2%利多卡因注射液5ml术中备用.第 2 页绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X 片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT 号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史病史记录内容真实准确，病人（或主诉：委托人）签字：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“” 收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
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南京爱尔眼科医院眼科入院记录姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»姓名：«姓名»职业：其他性别：«性别»工作单位：-年龄：«年龄»岁住址：«地址»婚姻：已婚供史者：患者本人民族：汉族入院日期：«入院时间»«入院时分»籍贯：«籍贯»记录日期：«入院时间»«记录时间»主诉：左眼渐进性视物模糊«白内障年数»年。
现病史：患者«白内障年数»年前无明显诱因下出现左眼视物模糊，呈渐进性加重，无眼红、眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无视物遮挡感，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，未就诊。
近来觉视力下降影响日常生活，至我院就诊，门诊拟“左眼白内障”收入院。
患者起病以来，神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便无异常。
自发病以来患者神清、精神可，饮食睡眠可，二便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病史。
否认外伤、手术及输血史。
否认乙肝、结核等其它传染病病史。
否认食物及药物过敏史。
预防接种随社会。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。
无疫区及疫水接触史，无毒物接触史。
婚姻史：适龄结婚。
月经及生育史：已绝经，育有子女，配偶及子女体健。
家族史：否认其他家族遗传病史。
体格检查一般情况：T «体温»℃ P «脉搏»次/分 R «呼吸»次/分 Bp «血压»mmHg 发育：良好营养：中等面容：安静表情：自然体位：自主神志：清晰配合检查：配合良好皮肤粘膜：无黄染，未见出血点。
姓名：«姓名»科别：眼科病区：«病区»区床号：«床号»住院号：«住院号»淋巴结：无肿大、压痛。
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眼科入院志姓名：骆菊香性别：女年龄：68民族：汉族身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23家庭住址：凉州区科技巷社区主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。
现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。
未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。
入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。
既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。
过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。
传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。
其他眼病史：无其他眼病史。
手术外伤史：无手术史及外伤史。
慢性疾病史：无个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。
婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族性传染病史。
体格检查T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg体格检查：发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。
辅助检查：1．血常规：白细胞5.15x10~9/L，红细胞3.68x10~12/L，血红蛋白125g/L，血小板数目70x10~9/L。
2．尿常规：未见明显异常。
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.长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期执行者执行长期医嘱日期执行处方者时间处方者执行者时间时间时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼 qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25g tid肾上腺色腙片5mg tid贝诺酯片0.5g tid.长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始终结日期执行者执行长期医嘱日期执行处方者时间处方者执行者时间时间时间第 2 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼 FVEP、 FERG、 30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A 、 B 超，人工晶状体度数第 1 页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约 8mm2%利多卡因注射液5ml术中备用.第 2 页绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X 片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT 号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史病史记录内容真实准确，病人（或主诉：委托人）签字：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“” 收入我科。
自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
白内障手术记录范文
白内障手术记录范文患者XXX，男，58岁，双眼白内障伴高度近视，现患左眼视力模糊，右眼视力正常。
于XX年XX月XX日入院，计划进行左眼白内障手术。
手术前患者进行了全面的术前检查，包括眼科检查、全血细胞计数、血常规、电解质、肝功能、肾功能、心电图以及心肺功能检查等，各项检查结果均正常。
手术当天，患者于AM7:30准时到达手术室，检查了患者的身份、手术部位、手术项目等，确认无误后进行眼部消毒。
AM8:00，患者进入手术室，平卧位。
给予局部麻醉，使用了OBS塑形晶体。
随后，对患者进行了眼球固定，用棉签轻轻地将眼球固定住，并且使用麻醉眼药水滴眼麻醉。
仔细检查患者的瞳孔，确认散瞳充分后，涂抹原眼球表面的麻醉药。
AM8:20，切口部位注射局部麻醉药，待患者无痛感后，使用麻醉浸润针进行浸润麻醉。
AM 8:30，进行角膜切口，作为手术入路。
切口为2.75mm,位于角膜弓形部的外上方。
然后，进行瞳孔放大，注射适量的扩瞳剂。
AM8:40，患者眼球固定器对其眼球进行固定，以保证手术进程的稳定性。
使用手术镊夹住角膜缘，然后开启顶底沟，用耐劈针穿刺在角膜后皮肤（硬角膜），打断晶体核。
AM8:45，开始吸出晶体核，将硬晶质吸除，并用两侧平口以下去除嵌顿型皮质悬浮物，同时对皮质部分使用大量的生理盐水进行冲洗，去除残留。
AM9:00，患者眼球固定器取下，确认手术器械使用完毕，并且检查切口无出血及眼球内容物诸如色素斑、出血等。
AM9:05，进行手术区域的冲洗，获得清晰视野。
然后，在角膜切口处注射适量抗生素以预防感染。
AM9:10，注射硅胶式抗生素，减轻眼内压力。
AM9:15，进行眼部绷带包扎，确保患者休养过程中不受外界刺激。
手术过程无明显并发症，患者血压、心率、呼吸等生命体征平稳。
手术完毕后患者停留在恢复室休息，并进行了完整的术后观察，包括眼部感染、出血、肿胀、矫正视力等情况。
术后患者给予眼药物滴眼，包括抗生素、消炎与止痛药以及眼内压调节药物。
白内障病例
主讲人：李珊
患者入院情况
❖ 张正玲，女，62岁，已婚，保定市人，主因 左眼事物模糊一年于2012年8月25日08时30 分入院，病人主诉伴眼红眼痛，头疼，无恶 心呕吐，头晕等症状，否认糖尿病、心脏病、 高血压等疾病。神清语利，行动方便，将其 安排36号病房。测T36℃ P80次\分 R18次\分 BP130\80mmhg 在门诊测视力 左：0.08 右： 0.5 眼压 左：18mmhg 右：16mmhg
❖ 患者定于2012年8月28日在表面麻醉下行左 眼超声乳化摘除+晶体植入术
术前准备
❖ 病人在此期间生命体征平稳，无其他不良症 状
❖ 1、嘱患者保持充足的睡眠，放松心态 ❖ 2、术前防止便秘、感冒，禁食辛辣刺激食物 ❖ 心理指导：解除患者的忧虑、疑虑，让患者
多与做完手术的病人交流，告诉患者手术是 一个创伤小，用时短，安全系数高的手术， 我们有最权威的医生，让其心情放松。
医生会为其揭开检查
❖ 术后第二天患者由医生带领区暗室检院指导
出院指导
❖ 1、一周后来院复查 注意眼部卫生 ❖ 2、禁食辛辣刺激食物，多吃水果蔬菜保持大便通畅 ❖ 3、不可长时间看书报、电视，防止眼部疲劳 ❖ 4、不提重物，不长时间低头 ❖ 5、回家后继续右眼治疗：复方妥布霉素眼水点右眼，日六
❖ 患者于10:30去手术室进行手术，手术顺利于 11:20回到病房
❖ 术后BP130\80mmhg P 74次\分
术后指导
❖ 1、禁食辛辣刺激食物，多吃水果蔬菜防止便 秘
❖ 2、避免低头过长，拿提重物 ❖ 3、不让脏水进入眼睛，保持其卫生 ❖ 4、下地行走时要慢注意安全 ❖ 5、防止感冒 ❖ 6、高嘱患者数日当天不要将纱布揭下，次日
白内障病历模板
长期医嘱记录单第 1 页长期医嘱记录单第 2 页临时医嘱记录单临时医嘱记录单绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
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眼科入院志：骆菊香性别：女年龄：68 民族：汉族身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23家庭住址：凉州区科技巷社区主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。
现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。
未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。
入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。
既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。
过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。
传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。
其他眼病史：无其他眼病史。
手术外伤史：无手术史及外伤史。
慢性疾病史：无个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。
婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族性传染病史。
体格检查T: 36.5 ℃P: 80 次/分R: 20 次/分BP: 120/80 mmHg 体格检查：发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。
眼科检查：辅助检查：1．血常规：白细胞 5.15x10~9/L，红细胞3.68x10~12/L，血红蛋白125g/L，血小板数目70x10~9/L。
2．尿常规：未见明显异常。
3．肝功五项：表面抗原：阴性，总胆红素6.4umol/L，直接胆红素3.0umol/L，间接胆红素3.4umol/L，谷丙转氨酶37.4U/L，4．胸腹透视：两肺及腹部未见明显异常。
5．心电图：窦性心律，心电图示：正常。
6．血凝四项：正常。
7. 传染病四项：HA V(-),HCV(-),HIV(-),TP(-)。
8. 血糖：6.3mmol/L。
初步诊断：左眼白内障病史记录者：病史记录时间：眼科首次病程记录2012-11-06 17:05:39：骆菊香性别：女年龄：68左眼渐进性视物模糊1年余。
病史特点：因“左眼渐进性视物模糊1年余。
”收住入院。
患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。
未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以"左眼白内障"收住入院。
入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。
体格检查：T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP：120/80 mmHg发育正常，营养中等，神智清楚，精神可，查体合作，问答切题。
全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
劲软、气管居中，甲状腺未触及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。
心率80次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见肠型及蠕动波，肝、脾肋下未触及，肠鸣音3-5次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
眼科检查：VOD:4.7,VOS: 指数/1米。
右眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。
结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。
裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。
晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。
左眼眼睑无红肿及内外翻倒睫，泪点在位，指压泪囊无脓性分泌物溢出。
结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。
裂检：角膜清亮、透明，前房适中，KP(-),房闪（-），虹膜色正，纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反应存在。
晶体灰白色混浊，玻璃体窥视不见。
查眼底：窥视不入。
测眼压：5.5/5=17.30mmhg/ou。
诊断：左眼白内障诊断依据：1.患者骆菊香，女，68岁；2.左眼渐进性视物模糊1年余。
3.眼科检查：VOD:4.7,VOS:指数/1米。
裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。
查眼底：窥视不入。
右眼晶体轻度混浊，玻璃体及眼底窥视不清。
测眼压：5.5/5=17.30mmhg/ou。
鉴别诊断：1.外伤性白内障：无外伤史，无角巩膜破裂表现，可以排除外伤性白内障。
2.并发性白内障：无视网膜脱离等眼底病史，可以排除并发性白内障。
诊疗计划：一．诊断计划1. 查：血、尿常规。
2. 查：胸腹部透视、心电图。
3. 查：凝血四项。
4．查：肝功五项、血糖，5. 查：传染病四项。
二．治疗计划1．请上级医师察看病人，确定诊断。
2．注意休息、加强营养。
3．做好病人手术前心理准备。
4．常规准备术眼。
5．准备择期在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”。
病史记录者：病史记录时间：2012-11-06 17:05:39住院病人（或家属）知情谈话记录第一次知情谈话记录（48小时谈话记录）时间2012-11-05地点眼科医生办公室医师病人(或家属)签字：2012-11-06 08:35:39科主任王克年主治医师查房记录今日科主任王克年主治医师查房，患者无不适主诉。
PE：VOD:4.7,VOS:指数/1米。
裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。
查眼底：窥视不清。
右眼晶体轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。
科主任王克年主治医师查房后指示：完善各项术前检查。
术眼生物测量，确定人工晶体度数。
已执行。
上级医师签字 : 医师签名:2012-11-07 08:35:39吴成贤副主任医师查房记录今日吴成贤副主任医师查房，患者无不适主诉。
PE：VOD:4.7,VOS:指数/1米。
裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。
查眼底：窥视不清。
右眼晶体轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。
吴成贤副主任医师查房后指示：积极术前讨论，备术，已执行。
上级医师签字 : 医师签名:术前小结患者骆菊香，女，68岁,因“左眼渐进性视物模糊1年余”以“左眼白内障”收住。
体查：BP：120/80 mmHg，神志清、精神可，心、肺、腹部未见明显异常。
眼科情况：VOD:4.6,VOS:指数/1米。
裂检：左眼晶状体灰白色混浊，玻璃体窥视不清。
查眼底：窥视不清。
右眼晶体轻度混浊，玻璃体窥视不清，查眼底窥视不清。
测眼压：5.5/5=17.30mmhg/ou。
诊断为“左眼白内障”。
入院后积极完善各项相关检查，经积极准备并经科室术前讨论认为诊断明确，手术指征明确，拟于今日3Pm在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”。
现相关情况以及手术可能存在的意外与并发症等均已向患者家属讲明，家属及本人同意手术，对手术存在的风险表示理解，并已签字。
手术通知单已送手术室，等待手术。
医生签名：病史记录时间：2012-11-07 17:06:39白内障人工晶体术前谈话：骆菊香性别：女年龄：68 住院号：0052920主诉：左眼渐进性视物模糊1年余术前诊断：左眼白内障手术名称：左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术麻醉方式：术眼球后阻滞麻醉术中、术后可能发生的并发症：1.麻醉意外、呼吸心跳骤停；2.出血；3.感染、眼内炎；4.术后视力难以肯定；5.角膜后弹力层脱离；6.浅前房7.虹膜脱出；8.后囊膜破裂；9.悬韧带断裂；10.驱逐性脉络膜出血；11.玻璃体脱出；12.角膜水肿、大泡；13.虹膜睫状体炎；14.继发青光眼；15.瞳孔变形；16.黄斑囊样水肿；17.脉络膜及视网膜脱离；18.后发障；19.人工晶体异位。
单位及家属意见：签名：年月日医师签字：年月日手术记录单姓名:骆菊香性别:女年龄:68住院号:0052920手术时间：2012-11-07 15:13:26 手术次数： 1术前诊断：左眼白内障术后诊断：左眼白内障手术者：王克年、张丽娜手术名称: 左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术麻醉者: 王克年麻醉方式: 术眼球后阻滞麻醉手术程序：病理所见：术中见晶状体灰白色混浊手术经过：患者于手术床上呈仰卧位，常规消毒术眼皮肤，铺无菌巾单。
2%利多卡因行球后神经阻滞麻醉，按摩眼球5分钟，置开睑器，上直肌缝线固定沿角巩缘10：30-1：30弧形剪开球结膜，向后分离结膜瓣暴露巩膜床约4mm，烧止血。
沿角巩缘行弦长约6mm,深约3mm的巩膜隧道切口。
穿刺刀沿隧道切口12：00入前房，注入约0.15ml粘弹剂，开罐式截囊，截囊针转动并游离晶体核，扩大隧道切口，娩出晶体核，冲洗前房皮质至瞳孔区透明。
注入前房约0.15ml粘弹剂，撑开后囊，置入+22.5D的后房型人工晶体，调至位正。
冲洗残留皮质及粘弹剂，观察切口漏水，10-0眼科缝合线间断缝合隧道切口1针。
庆大霉素2万单位+地塞米松2mg结膜瓣下注射，整复结膜瓣。
术眼遮盖，步入病房。
手术者签名记录者签名记录时间2012-11-07 18:13:26住院病人术后谈话记录术后病程记录患者骆菊香，女，68岁，因“左眼渐进性视物模糊1年余”门诊以“左眼白内障”收住院。
入院后完善各项辅助检查，今日3Pm在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”，术程顺利，出血不多，历时40分钟。
术毕，送患者回病房。
予以抗炎、止血、对症治疗。
医生签名：病史记录时间：2012-11-07 18:15:262012-11-08 08:15:26科主任王克年主治医师查房记录患者术后第一天，今日科主任王克年主治医师查房，患者无不适主诉，PE：VOS：4.5，结膜充血（++），切口平整。
裂检：角膜水肿，前房适中，瞳孔直径约2.5mm，对光反应存在，人工晶体位正。
指示：全身治疗继续，即日给予左眼滴典必殊眼液，已执行。
上级医师签字 : 医师签名:2012-11-09 08:15:26吴成贤副主任医师查房记录患者术后第二天，吴成贤副主任医师查房，患者无不适主诉，PE：VOS：4.7，结膜充血（+），切口平整。
裂检：角膜轻度水肿，前房适中，房水清亮，瞳孔直径约3mm，对光反应存在，人工晶体位正。
玻璃体、眼底窥视不清。
指示：患者恢复良好，全身治疗继续，遵嘱执行。
上级医师签字 : 医师签名:2012-11-09 10:15:26出院记录患者骆菊香，女，68岁，因"左眼渐进性视物模糊1年余"门诊以"左眼白内障"收住院，于2012-11-07-3Pm在局麻下行“左眼白内障囊外摘除+人工晶体植入术”。