胸心外科细化标准

生 命 体 征 监 测 术 前 准 备 术 后 护 理
1、每天测量 1 次体温、 1、术后 3 天内及体温超过 37.3℃.每天 脉搏、呼吸。 测量 4 次体温、脉搏、呼吸。 2、术后 3 天内及体温超 2、体温超过 39℃. 每天测量 6 次体温、 过 37.3℃.每天测量 4 次 脉搏、呼吸。 体温、脉搏、呼吸。 3、根据患者病情，测量血压。 3 、手术清晨测量体温、 脉搏、呼吸、血压。
卧 位 健 康 教 育 饮 食
全麻未醒者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻平卧 6 小时，术后病情允许，及时取半卧位，对烦躁、 不配合、留置有各种管道的患者进行保护性约束,加用床档,悬挂警示牌,保障患者的安全。 履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育，特殊检查者如胃镜、支气管镜、消化道 B 超、消 化道造影及 CT、MRI 等告知患者禁食，指导患者进行功能锻炼及康复指导。术后按健康教育 计划鼓励并指导患者早期活动及功能锻炼，预防肺不张及肺炎等并发症。 禁食期间，按医嘱提供肠内和肠外营养；肠功能恢复后，给予流质、半流质、软饭、普食，并 鼓励患者合理进食足够热量、蛋白质和丰富维生素饮食，对非禁食的患者术后合理饮食，少量 多餐，进食高蛋白，高热量，丰富维生素，易消化的饮食,食管癌术后置营养管者要求定时、 定量、营养搭配合理，且温度速度适宜。
治 的配合，指导患者正确用药，告知患者用药注意事项及可能出现用药反应。观察治疗效果，有 疗 管 妥善固定，标识清晰，及时观察并记录引流液的颜色、性质及量，准确测量记录出入量。根据 路
病情及时记录 24 小时出入量，有异常及时汇报医生。 保持各种引流管（如胃肠减压管、胸腔引流管、空肠造瘘管、尿管等）通畅，定时挤压引流管，
出 院
3、完成出院护理记录。 4、按出院常规处理床单元。 5、送患者至电梯口或楼梯口。
护理记 按医院护理文书书写规范如实记录。 录 转归 转入相关护理级别。
一级护理
1、病情趋向稳定的重症患者：如食管癌、肺 癌根治术后、 肺大疱切除术后、 纵膈肿瘤术后、 心脏外科手术后的患者。 2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 如 多发肋骨骨折，肺挫裂伤、血气胸等。 3、生活部分自理，病情随时可能发生变化的 患者。如胸腔闭式引流术后、消化道、呼吸道 肿瘤伴有严重的多脏器功能障碍如：心脏病、 高血压、糖尿病、等患者手术后病情平稳者。
术前准 备
术后护 理
治疗
管路
卧位
全麻未醒者去枕平卧，头偏向一侧，腰麻平卧 6 小时，术后病情允许，及时取半卧位， 对烦躁、意识不清的患者进行保护性约束,加用床档,悬挂警示牌,保障患者的安全。
健康教 履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育，协助患者进行功能锻炼及康复指导。 育 饮食 心理护 理
对非禁食的患者术后合理饮食，少量多餐，进食高蛋白，高热量，丰富维生素，易消化 的饮食,食管癌术后置营养管者要求定时、定量、营养搭配合理。且速度、温度适宜。 1、 及时了解患者思想情况，并帮助解决，遇到特殊情况及时向医生反映，做好患者与家 属的沟通。 2、 创建安静、舒适的病区环境。
有特殊情况的患者 需床头交接班。
巡 视
每小时巡视一次 1、整理床单位 2 次/日。 2、评估病人，根据病人病情及自理能力， 遵循“亲自做” 、 “指导做” 、 “教会做”的 原则， 提供生活照顾， 保持患者三短六洁。 禁食、留置胃管者，口腔护理 2 次/日。
每三小时巡视一次 1、整理床单位 2 次/日。 2、 督促患者保持三短六 洁。
适应对 象
细化标 准
生命体 征监测
1、值班人员密切观察病情变化，监测患者生命体征。 2、对神志不清的患者要注意瞳孔、肢体活动的变化，并做好记录。. 3、备齐各种抢救药品及器材，以备急用。 4、配合医生做好各项临时性处置及抢救，如：胸腔闭式引流、胸穿、气管切开、吸痰等。 5、体温超过 39℃. 每天测量 6 次体温。 遵医嘱做好药物过敏试验、备皮、备血、肠道准备，留置胃管、营养管、尿管；教会患 者深呼吸、有效咳嗽，翻身、桥式运动和肢体活动的方法；进行排尿训练；吸烟者劝其 戒烟；术前晚通知患者禁食、禁水遵医嘱正确按时完成术前准备并对患者进行术前宣教， 及时填写宣教单，佩戴腕带，与手术室人员做好患者交接并签字。 评估术中情况：与麻醉师交接，了解手术名称、麻醉方式和术中输血、输液等情况。 保持伤口敷料清洁、干燥、包扎固定良好并及时观察胸管、胃管引流情况。胃肠减压 者保持有效的负压（50mmhg） 。做好疼痛的护理。观察术后不适及并发症 ：如恶心呕 吐、呃逆、腹胀、尿潴留、切口裂开、切口感染、肺炎、肺不张等，并做好相应处理。 遵医嘱按时完成各种治疗和用药，如有导尿、灌肠、留置胃管等需告知如何配合，以取 得患者的配合，指导患者正确用药，告知患者用药注意事项及可能出现用药反应。观察 治疗效果，有特殊情况及时告知医生。 保持各种引流管（如胸腔闭式引流管、胃肠减压管、营养管、空肠造瘘管、尿管等）通 畅，定时挤压引流管，妥善固定，标识清晰，及时观察并记录引流液的颜色、性质及量， 准确测量记录出入量。根据病情及时记录 24 小时出入量，有异常及时汇报医生。
每天测量 1 次体温、脉 搏、呼吸。
遵医嘱做好药物过敏试验、备皮、备血、肠道准备，留置胃管、尿管；教会患者深呼吸、有效 咳嗽，翻身和肢体活动的方法；进行排尿训练；吸烟者劝其戒烟；术前晚通知患者禁食、禁水 遵医嘱正确按时完成术前准备并对患者进行术前宣教，及时填写宣教单，佩戴腕带，与手术室 人员做好患者交接并签字。 评估术中情况：与麻醉师交接，了解手术名称、麻醉方式和术中输血、输液等情况。保持伤 口敷料清洁、 干燥并及时观察胸管、胃管引流情况， 胃肠减压者保持有效的负压（50mmhg） 。 做好疼痛的护理。观察术后不适及并发症 ：如恶心呕吐、呃逆、腹胀、尿潴留、切口裂开、 切口感染、肺炎、肺不张等，并做好相应处理。 遵医嘱按时完成各种治疗和用药，如有导尿、灌肠、留置胃管等需告知如何配合，以取得患者 特殊情况及时告知医生。
留置尿管者会阴擦洗 2 次/日，对绝对卧 发、皮肤、手足、床单位、 床者协助翻身及有效咳嗽，1 次/2 小时。 口腔、会阴） 3、给予或协助患者每 2-3 日床上擦浴 1 次；每周三洗头 1 次。
4、协助患者使用便盆、更衣、剪指甲。
5、 协助患者进食、 进水 （禁食患者除外） 。 需要时遵医嘱鼻饲饮食。 6、及时给予健康宣教和安全指导。
胸心外科分级护理细化标准
特级护理
1、病情危重，使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情，随时可能发生病情变化需要进行抢救 的患者； 2、重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者，如先天性心脏病、风湿性心脏病换瓣术后的病 人；食管癌、肺癌术后伴有严重的多脏器功能障碍的患者。 3、 ；严重创伤如心脏严重创伤、多发肋骨骨折、肺挫裂伤危及生命的患者。 4、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 准备床单元，测量生命体征，佩戴腕带，安置患者至病房。建立病历及一览卡，通知医生接诊，协 助患者完成清洁护理。做好患者入院评估及宣教。 交接班 巡视 床旁交接，认真交接患者的病情、用药、各种管道、皮肤及心理情况。 专人护理，密切观察患者病情变化。 1、根据病人情况及时整理床单位。 2、面部清洁 2 次/日，口腔护理 2 次/日，做到口腔清洁无异味。 3、给病人梳头，保持头发清洁，病情允许时给予洗头，夏季每天温水擦浴，冬季根据天 气及患者情况进行，需要时修剪指甲、更衣。 4、保持会阴部清洁，会阴护理 2 次/日，需要时增加清洗次数。留置尿管者，每日 2 次尿 管护理。足部清洁 1 次/日。 5、根据病情每 2 小时协助患者翻身、叩背及有效咳嗽，并使用功能垫，保持肢体的功能 状态，及时清理大小便，准确记录。 6、对非禁食患者协助进食/水；肠外营养的病人，密切观察有无并发症出现。 7、对烦躁、意识不清的患者进行保护性约束,加用床档,悬挂警示牌,保障患者的安全。
入院Leabharlann 准备床单元，测量生命体征及体重，佩戴腕带，安置患者至病房。建立病历及一览卡，通知医 生接诊，协助患者完成清洁护理。做好患者入院评估及宣教。 新入院病人，局麻术 后， 有特殊检查的
交 接 班
床头交接
住 院
病人，有定时、特 殊治疗的病人，有 术前准备的病人， 有留取特殊标本的 病人。
每两小时巡视一次 1、整理床单位 2 次/日。 2 、评估病人，根据病人 病情及自理能力，督促或 协助患者保持三短（头 发、 胡须、 指甲） 六洁 （头
心 1、经常了解患者的思想状况，避免各种不良刺激，针对性的做好心理疏导，遇到 理 特殊情况及时向医生反映，做好患者与家属的沟通。 护 2、创建安静、舒适的病区环境。 理
护 理 按医院护理文书书写规范如实记录。 记 录 转 转入相关护理级别。 归 1、完成出院指导，发放满意度调查表。 2、协助患者及家属做好出院准备。
二级护理
1 、病情相对稳定，仍需 卧床的患者； .生活部分自 理的患者。如各手术后恢 复期的病人肋骨骨折需 卧床休息的患者。 2、.年老体弱，行动不便 的患者。 3 、等待手术或手术后病 情平稳能自行下床活动 的患者。
三级护理
适应对 象
1、 生活完全自理且病情 稳定的患者； 2、 生活完全自理且处于 康复期的患者。 3、康复即将出院的患 者。