药历汇报
药历模板
教学药历首页建立日期：XXXX年XX月XX日建立人：XXXX姓名性别男出生日期1949 年7 月16日住院号ID号611962ZA3753468住院时间XXXX年XX月XX日出院时间XXXX年XX月XX日籍贯民族汉族工作单位无家庭电话手机号联系地址邮编身高(cm) 157 体重(kg) 55 体重指数22.31kg/m2血型 B 血压mmHg 159/67mmHg体表面积 1.63m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。
饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。
无药物依赖。
主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气促5月余，再发1周。
现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。
于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。
此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。
患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。
2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。
2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。
2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。
心血管科药历_工作总结汇报_总结汇报_实用文档
心血管科药历_工作总结汇报_总结汇报_实用文档教学药历首页建立日期: 2015年年 10 月 12 日建立人孙艳红009818900姓名王凯性别男出生日期 1966 年7月7日住院号4 住院时间 2015 年 10 月 3 日出院时间 2015 年 10月 10 日籍贯合肥民族汉工作单位合肥市电信局联系地址合肥市潜山路电信局宿舍1栋408室身高(cm) 176 体重(kg) 86 体重指数 27.7 血型不详血压mmHg 145/90mmHg 不良嗜好(烟、酒、吸烟饮酒20余年，约20支/天，饮酒2-3天/天，现已戒除3年。
药物依赖) 主诉:发现血压升高4年余伴头昏、心慌，加重1周。
现病史:4年前体检发现血压升高，最高为220/120mmHg，间断有阵发性心慌，心悸、头昏不适，持续时间不定，休息后好转，无明显胸痛、胸骨后压榨感，无大汗淋漓，濒死感，无端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，曾多次因血压升高伴随心慌头晕入住我院心血管科，诊断为“1.高血压病(3级，极高危);2.腔隙性脑梗死”。
入院后予以降压、延缓心室重构、扩管、稳定斑块、调脂、控制心率、降低心肌耗氧及对症处理后患者症状好转出院，出院后不规律服用降压药物，自诉血压控制良好。
1周前出现胸闷，与活动和体位无明显相关性，伴头皮及四肢麻木针刺感，偶有心慌，夜间明显，无咳嗽咳痰、恶心呕吐、视物旋转等症状，上述不适症状反复发作。
查体:T:36.5 ? P:82次/分 R:20次/分 BP:145/90mmHg神清，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，心界不大，腹软，无叩击痛，双下肢不肿，病理征(—)。
辅助检查:1.磁共振扫描3.0T—功能成像:双侧额顶叶、侧脑室旁多发缺血灶;DW上左侧内囊后枝条状高信号，伪影不除外;右侧上额窦粘膜下囊肿。
12.DR胸部正位片:双肺纹理增多，其内未见明显实质性病变。
3.心脏彩超:二尖瓣轻度返流、左室舒张功能减退，LV 49mm;LA 32mm;RV38mm(上下径);IVS 9mm;LVPW 9mm;EF 61%。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
教学药历范文
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
药历模板
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
教学药历和用药分析
教学药历和用药分析教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：既往用药情况、药物（食物）过敏史、有关药物不良反应发生及处置情况。
入院诊断：出院诊断：临床诊断要点：本次入院诊断要点。
治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。
初始治疗方案1.记录初始治疗方案中的药名、规格、剂量、用法。
2.阐述选药依据，分析药物之间相互作用和配伍禁忌。
3.明确药学监护要点。
药物治疗日志1.药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药后临床疗效及不良反应的观察，医学检验及影像学检查指标的变化情况；（2）随时记录用药变更情况，包括新增/减药品种类、剂量、用法，并分析原因；（3）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施调整；（4）指出不合理用药，提出建议，与医生及时沟通，并记录沟通的结果；（5）对患者的用药教育与出院带药教育。
2.每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3.临床带教老师和药学带教老师在药历写作结束后要对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
药物治疗总结治疗结束时对治疗方案的得失和成败进行总结，通过对治疗过程的总结为今后遇到类似病例或临床药学工作积累经验和教训。
临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)临床用药分析患者性别年龄体重（kg）身高（cm）临床诊断药物治疗方案包括药名、规格、剂量、用法和使用时间。
用药合理性分析可从以下几个方面对病历中的医嘱或处方进行合理性评价1.选用药品与临床诊断是否符合；2.药品的名称、规格、剂型、剂量、用法是否正确；3.是否存在配伍禁忌；4.是否存在药物相互作用；5.患者是否存在不宜使用所开药品的禁忌证；6.医嘱或处方的书写是否符合规范；7.从药物经济学角度考虑药品费用的合理性。
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式q12h 、20%甘露醇125 ml q4h， vigtt，脱水降压、盐酸氨溴索30mg+0．9%NS100 ml bid vigtt化痰、醒脑静40 ml+0．9% NS 500 ml qd vigtt凉血解毒，开窍醒脑，肠内营养混悬液（TPF）1000 ml 80ml/H qd加强营养营养支持等治疗。
用药分析及药学监护：1、患者经诊断有肺部感染，需使用相关的抗菌药进行抗感染治疗，给予硫酸依替米星进行经验性抗感染治疗。
依替米星，为一种新的半合成水溶性抗生素，属氨基糖苷类，其作用机制是抑制敏感菌正常的蛋白质合成。
本品为广谱抗生素，适用于对其敏感的大肠埃希杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、沙雷氏杆菌属、枸橼酸杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等引起的各种感染。
药学监护：由于患者为老年人，在用依替米星期间需密切关注患者肾功能及第八对颅神经（前庭蜗神经）功能变化，并尽可能进行血药浓度监护。
2、患者经诊断有脑出血伴有意识障碍，根据脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
故需给予患者脱水降颅内压的药物治疗，使用甘油果糖，20%甘露醇及醒脑静治疗。
甘油果糖，适应症用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压增高，脑水肿等症。
用法用量静脉滴注，成人一般一次250～500ml，一日1～2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。
根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。
当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，醒脑静注射液是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的意识障碍以及高热等具有显著疗效。
药历模板
教学药历首页建立日期：****年**月**日建立人：*** 姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：住址：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid新山地明（环孢素A）50mg早，75mg晚强的松15mg qd（早）家族史：无类似病史，亦无其他遗传病史过敏史：否认有食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全出院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全临床诊断要点：1．患者，男，32岁。
因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。
患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于2006年8月1日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗(CSA:50mg/75mg，MMF750mg/750mg，Pred15mg)，24小时尿量3500ml左右。
一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195μmol/L，予以增加CSA用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。
2007-04-03再次在安徽武警总队医院查血肌酐268μmol/L，即住院治疗。
住院期间予以甲强龙500mg冲击四天，查移植肾彩超示肾实质内小动脉RI 0.79，肾门部RI 0.86，移植肾弥漫性肿大，130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐517μmol/L，总蛋白50.1g，白蛋白27.3g；C0/C2:168/808。
尿量降为2000~2500ml。
2．查体：T36.5℃，P84次/分，R16次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。
两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。
双下肢轻度水肿。
右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
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2011-6-11(No.12)
今日用药： 停用： 硝苯地平缓释片 加用： 缬沙坦胶囊 80mg
QdLeabharlann po2011-6-11(No.12)
用药分析： 患者今日反映头痛、脸红，自觉面部发烫。临床药师 与医师考虑为钙离子通道阻滞剂 CCB 类药物的不良反应，改 用血管紧张素 II 受体拮抗剂 ARB 类药物缬沙坦。缬沙坦是一 种口服有效的、特异性的血管紧张素Ⅱ（ AT1 ）受体拮抗剂， 它选择性地作用于 AT1 受体亚型，阻断AngⅡ与 AT1 受体的结 合，从而抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用。不 作用于血管紧张素转换酶（ACE ）、肾素和其它受体，不抑 制与血压调节和钠平衡有关的离子通道；对血管紧张素转换 酶没有抑制作用，不影响体内缓激肽水平，因而导致咳嗽的 副作用少于血管紧张素转换酶抑制剂。降低升高的血压，同 时不影响心率。突然停药，不引起高血压“反跳”或其他副 作用。不影响高血压患者的总胆固醇、甘油三酯、血糖和尿 酸水平。适用于轻、中度原发性高血压。
药师全程参与患者诊疗，细心观察患者用药后的状况， 避免不良反应的发生。嘱患者脑出血恢复后，多运动，合理 饮食。该患者降血压治疗中，对卡托普利和硝苯地平缓释片 无法耐受，出现了抗高血压药物中 ACEI 类干咳和 CCB 类钙离 子阻滞所引起的不良反应。临床药师参与治疗方案用药的调 整，建议医师换用血管紧张素 II受体拮抗剂 ARB 类药物缬沙 坦后好转。此例病例对临床高血压治疗的药物选择替换提供 了经验积累。 出院药学监护： 1、规律口服药物，监测血压，低脂低盐饮食。 2、1月后复查同型半胱氨酸。 3、积极康复锻炼，不适随诊。
2011-6-7(No.8)
用药分析： 由于该患者自觉无法耐受卡托普利引起的干咳，于昨日 自 行 停 用 。 昨 日 血 压 升 高 为 早 晨 146/94mmHg ， 晚 157/101mmHg 。临床药师和医师与患者沟通，将降压药物调 整为硝苯地平缓释片。硝苯地平缓释片为二氢吡啶类钙离子 拮抗剂，阻滞钙离子经过心肌或平滑肌细胞面的通道进入细 胞内，使全身血管包括心脏冠状动脉的血管张力减低而扩张， 降低血压，增加冠状动脉血供。口服吸收好，药 - 时曲线平 缓持久，每服用一次，维持最低有效血药浓度（ 10mg/ml ） 以上的时间达到12h。用法用量：10-20mg/次，2次/日。
2011-6-11(No.12)
药学监护： 临床药师建议患者每天尽量同一时间点服用降 血压药物，以使血压平稳。与血管紧张素转换酶抑 制剂比较， ARB 类很少引起咳嗽，由于不抑制离子 通道，避免了 CCB 类药物一些不良反应。文献资料 显示缬沙坦的不良反应轻微，与安慰剂相似；不良 反应主要有头痛、头晕、病毒感染、上呼吸道感染、 腹泻、疲乏、眩晕等。该患者对CCB类和ARB两类药 物均出现不良反应，临床药师需加强对患者出现不 良反应的监护。
药历汇报
病例简介
患者王某，女， 53 岁，主因“言语不利 4 小时 余。”于 2011 年 5 月 31 日入住神经内科。患者起病 急，于2011年5月31日下午5时左右活动过程中突然 出现言语不利、口角歪斜，无头晕、头痛、视物不 清、恶心、呕吐、肢体瘫痪、意识丧失。急行头颅 CT、心电图检查后以“脑出血”收入神经内科。自 发病以来，患者精神、食欲可，无二便失禁发生。
2011-6-10(No.11)
患者今日复查头颅 CT 回报：右侧基底节区脑出 血吸收期改变，血肿明显减小，周围出现低密度水 肿，右侧侧脑室轻度受压，中线结构无明显移位， 主任医师查房示：继续控制脑水肿，补充叶酸等维 生素营养神经治疗。 药学监护：由于硝苯地平缓释片作用时间半衰期是 12小时，一天早晚两片就可以稳定降血压，达到稳 态血药浓度的时间大概是 2 天半。患者今日晚血压 为120/85mmHg，控制较理想，未出现用药后的不适， 继续观察。
2011-6-2(No.3)
用药分析： 卡托普利为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧 张素Ⅰ能转化为血管紧张素Ⅱ，增高血浆肾素活性，醛固酮 分泌减少，血管阻力减低。还干扰缓激肽的降解；也可直接 作用于周围血管而降低阻力，心排血量不变或增多，肾小球 滤过率不变。卧位与立位降压作用无差别。口服后吸收迅速， 吸收率在 75 ％以上。用于降压，口服后 15 分钟开始起效 , 1～1.5小时达高峰, 持续6～12小时,其时间长短与剂量相关。 降压作用为进行性 , 约数周达最大治疗作用。半衰期小于 3 小时,肾功能衰竭时延长。在肝内代谢，经肾排泄,约40～50 ％以原形排出。不能通过血脑屏障。用法用量：成人降压， 口服一次 12.5mg ，每日 2 ～ 3 次，按需要可增至 25mg ，每日 2—3次；疗效不满意时可加用利尿药。
2011-6-7(No.8)
用药分析： 患者同型半胱氨酸 27.63umol/L↑，高于正常。 医师用维生素 B6片、叶酸片、甲钴胺胶囊来营养神 经，补充维生素，通过降低同型半胱氨酸来降低脑 血管疾病危险因素，用法用量合理。甲钴胺是一种 内源性的辅酶 B12 ，参与一碳单位循环，在由同型 半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作 用。叶酸经二氢叶酸还原酶和维生素 B12 的作用形 成四氢叶酸，后者在体内传递一碳单位，参与体内 许多重要反应及核酸和氨基酸的合成。该患者用法 用量均合理。
2011-5-31(No.1)
药学监护： 甘油果糖长期使用，临床药师应注意防止水、电解质紊乱。通过静 脉给药，使用时与护士交流勿漏出血管。一般无不良反应，偶有瘙痒、 皮疹、头痛、恶心、口渴和出现溶血现象，如有过敏反应应立即停药。 该患者无吡拉西坦用药的禁忌症，但老年人可能会因生理功能下降 而出现不适，因此应用时注意观察患者用药后的情况，注意监测患者是 否出现以下不良反应：1.中枢神经系统不良反应包括神经质、兴奋、易 激惹、活动过多、头晕、头痛、睡眠障碍（失眠、嗜睡）和抑郁，但症 状轻微，且与使用剂量大小无关。停药后以上症状消失。2 ．消化道不 良反应常见有恶心、腹部不适、纳差、腹胀、腹痛、体重增加、腹泻等， 症状的轻重与用药剂量直接相关。3 ．偶见轻度肝功能损害，表现为轻 度移氨酶升高，但与药物剂量无关。4.偶见皮疹。如出现则根据病情需 要减量或停药，对症处理。
病例简介
既往病史：冠心病3-4年，高血压2-3年，未控制。 否认其他病史。 个人史：无不良嗜好（烟、酒、药物依赖等） 家族史：家族中多人患高血压病。 过敏史： 否认药物、食物及其它物品过敏史。 药物不良反应及处置史：无。
病例简介
入院当日体格检查：体温36.7℃，心率76次/分，呼 吸20次/分，血压150/112mmHg，左上肢肌力Ⅴ-级， 左侧鼻唇沟浅，其余未见病理性阳性体征。头颅CT 示：右侧基底节区脑出血。 初步诊断：脑出血、高血压病3级（极高危）、冠心 病。 诊疗计划：完善相关检查，控制脑水肿、监测血压、 对症支持治疗。
2011-5-31(No.1)
用药： 甘油果糖 吡拉西坦 250ml 250ml ivgtt ivgtt Q12h Qd
2011-5-31(No.1)
甘油果糖为复方制剂，每100ml中含甘油10g、 果糖5g、氯化钠0.9g。临床主要用于颅内压升高， 脑水肿、脑血栓、脑内出血等脑病，可用于降低脑 内压和眼手术时的眼容积缩小等。该患者为脑出血， 甘油果糖注射液是高渗制剂，通过高渗透性脱水， 能使脑水分含量减少，降低颅内压。该药降低颅内 压作用起效较缓，持续时间较长。用法用量：静滴 250-500ml/ 次，最高每日量为 2000-3000ml ， 250ml 静滴时间为1-1.5h。
2011-6-1(No.2)
患者今日精神好，食欲可，小便正常， 5月31日检查心电图正常，当日血常规、凝血 系列、急诊生化系列、血脂 + 肝功、便常规 + 潜血回报均正常。 今日用药：维持原方案，患者血压高于正常， 继续监测，拟用降压药物治疗。
2011-6-2(No.3)
今日用药： 患者血压经监测，昨日早晚两次分别为 127/88mmHg和160/100mmHg，医师使用卡托普 利25mg、Bid、po，降压治疗。
2011-6-7(No.8)
今日患者一般状况好，精神佳。同型半胱氨酸 回报为27.63umol/L↑，高于正常。便常规回报正 常。 今日用药： 停用：卡托普利片 加用： 硝苯地平缓释片 10mg Bid po 甲钴胺胶囊 0.5mg Tid po 叶酸片 5mg Tid po 维生素B6片 20mg Tid po
2011-6-15(No.16)
今日患者头颅 CT 复查回报：血肿吸收后 改变。医师认为血肿完全吸收，血压控制平 稳，可出院继续治疗。患者出院时血压 130/94mmHg ，四肢肌力肌张力正常，左侧鼻 唇沟略浅，头颅CT示：血肿吸收后改变。 出院诊断：脑出血，高血压病3级（极高 危），冠心病。
药历总结
2011-6-2(No.3)
药学监护： 临床药师继续监测患者用药后血压变化。卡托普利胃肠 道内有食物存在可使其吸收减少30～40％,故嘱患者在餐前1 小时服药。低剂量时不良反应轻微，但高剂量时不良反应发 生率高，有的甚至十分严重。患者剂量不高 25mg/ 次，仍需 注意观察主要不良反应，包括皮疹 ( 呈斑丘疹或麻疹样伴瘙 痒 )、难以处理的咳嗽、诱发支气管哮喘、呼吸困难、味觉 改变、胃肠道刺激如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、蛋白尿、肾 功能减退乃至衰竭、中性白细胞或粒细胞减少、溶血性贫血 等，如有发现及时停药。
2011-6-5(No.6)
患者服用卡托普利后，血压近几日平稳控制在 130/90mmHg 左右，说明药物起到了良好的降压治疗 作用。 药学监护： 患者反映服用卡托普利后出现干咳，近日加重， 医师指示继续服用几日，看是否耐受。药师继续观 察患者咳嗽情况，嘱患者低盐低脂饮食，减少生活 中对血压不利的因素。
2011-5-31(No.1)
吡拉西坦是一种 γ - 氨基丁酸的环形衍生物。 适用于急、慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒性脑 病等多种原因所致的记忆减退及轻、中度脑功能障 碍。该患者为脑出血，有适应症。据文献报道，吡 拉西坦进入体内半衰期约为5～6小时，血浆蛋白结 合率为 30% ，分布于机体的大部分组织和器官，并 可透过血脑屏障到达脑组织和脑脊液中。吡拉西坦 在体内基本不发生降解或生物转化，主要以原形药 物从尿中排出。用法用量：静脉滴注，每次 4 ～ 6g ， 一日1-2次。