贫困村调查问卷
贫困户调查问卷
贫困户调查问卷
Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
精准扶贫调查问卷
乡（镇）村被调查者姓名：
□ 2017预脱贫户□ 2016年已脱贫户□其它贫困户
一、家庭基本情况
1、您家几口人
□1人□2人□3人□ 4人□ 5人
2、您家有亩土地，现耕种亩。
3、您家是2016年脱贫对象吗□是□不是。
4、您家有人参加了养老保险。
5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人享受了医疗救助，医保一年大约能报元。
二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况
6、您家的口粮够吃吗□够吃□基本够吃□不够吃。
7、您家的房子面积平米。
住房是否安全□是□否；是否有修建或改造计划□是□否。
补助资金万元。
8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
9、您家的孩子都上学吗
□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是：
10、您家是否有安全饮水□有□无。
11、您家是否通电□通□不通。
12、您家是否有电话吗□有□无。
信号是否稳定□稳定□不稳定。
13、您家是否安装宽带□有□无。
14、您家能收看到电视吗□能□不能。
三、帮扶措施
15、2016年您家享受了哪些帮扶项目，折合资金元。
16、您家享受低保的人或残疾人有无劳动能力□有□无。
帮扶贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况和需求，以便我们提供更有针对性的帮扶措施，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将对我们工作的改进具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的村庄/社区名称：（）5. 您的家庭人口数：（）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入是多少？（）A. 低于3000元B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上7. 您家庭的主要经济来源是？（可多选）A. 农业B. 工业C. 商业D. 服务业E. 采矿业F. 交通运输业G. 其他8. 您家庭目前面临的主要经济困难是什么？（可多选）A. 粮食、蔬菜、肉类等基本生活物资短缺B. 医疗费用负担重C. 子女教育费用高D. 房屋、住房条件差E. 就业困难F. 其他三、生产生活状况9. 您家庭目前的住房条件如何？（）A. 破旧不堪，急需改造B. 满足基本生活需求C. 生活条件较好10. 您家庭目前的生活用水来源是？（）A. 自来水C. 河水D. 其他11. 您家庭目前的生活用电来源是？（）A. 国家电网B. 个体发电C. 其他12. 您家庭目前的主要交通工具是？（）A. 摩托车B. 自行车C. 步行D. 其他13. 您家庭目前的教育状况如何？（）A. 子女全部接受义务教育B. 部分子女接受义务教育C. 子女未接受义务教育四、帮扶需求14. 您希望政府或社会组织在哪些方面给予帮助？（可多选）A. 产业扶持B. 就业培训C. 医疗救助D. 教育资助E. 住房改造15. 您对目前帮扶政策的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对今后帮扶工作的建议和期望是什么？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们至关重要。
贫困户调查问卷
建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。
如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。
搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。
贫困人口调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的居住地：（1）城市（2）农村5. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况6. 您的家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上7. 您的家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）农业收入（3）养殖业收入（4）其他（请注明：______）8. 您家庭年收入约为：（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5-10万元（5）10万元以上9. 您家庭的主要生活开支包括：（1）食品（2）教育（3）医疗（4）住房（5）交通10. 您家庭目前面临的主要困难：（1）生活困难（2）教育困难（3）医疗困难（4）住房困难（5）就业困难（6）其他（请注明：______）三、生活状况11. 您家中的居住条件：（1）砖混结构（2）土木结构（3）简易棚户（4）其他（请注明：______）12. 您家中的水电供应情况：（1）已通水、通电（2）部分通水、通电（3）不通水、不通电13. 您家庭是否享受以下政策：（1）最低生活保障（2）农村合作医疗（3）教育扶贫（4）扶贫贷款14. 您家庭对目前生活的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、教育与就业15. 您子女的教育状况：（1）全部上学（2）部分上学（3）全部辍学（4）部分辍学16. 您家庭是否有就业人员？（1）有（2）无17. 您家庭就业人员主要从事以下行业：（1）农业（2）工业（3）服务业（4）其他（请注明：______）18. 您家庭就业人员的月收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上五、扶贫政策与建议19. 您认为当前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（1）提高了家庭收入（2）改善了生活条件（3）解决了子女教育问题（4）提供了就业机会（5）其他（请注明：______）20. 您对扶贫工作的建议：（1）加大扶贫力度，提高扶贫资金投入（2）加强技能培训，提高贫困人口就业能力（3）改善农村基础设施，提高生产生活水平（4）加强政策宣传，让更多贫困人口了解政策（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于。
关于贫穷的调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了深入了解我国当前贫困状况，探寻贫困问题的成因及解决策略，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供有益参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他二、贫困现状5. 您认为我国目前贫困状况如何？（1）非常严重（2）比较严重（3）一般（4）不太严重（5）没有贫困现象6. 您认为造成贫困的主要原因有哪些？（1）自然灾害（2）疾病（3）教育水平低（4）家庭贫困（5）政策因素（6）其他7. 您认为贫困人口主要集中在哪些地区？（1）山区（2）丘陵地区（3）平原地区（4）沿海地区（5）内陆地区8. 您认为贫困人口主要集中在哪些年龄段？（1）18岁以下（2）18-45岁（3）46-60岁（4）60岁以上9. 您认为贫困人口主要集中在哪些职业？（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他三、扶贫政策与措施10. 您了解我国的扶贫政策吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解11. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些优点？（1）扶贫资金投入充足（2）扶贫项目多样化（3）扶贫政策具有针对性（4）扶贫措施得力（5）其他12. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些不足之处？（1）扶贫资金使用效率不高（2）扶贫项目与贫困人口需求不匹配（3）扶贫政策执行力度不够（4）扶贫措施针对性不强（5）其他13. 您认为以下哪些措施可以有效解决贫困问题？（1）加大扶贫资金投入（2）发展特色产业（3）加强教育扶贫（4）完善社会保障体系（5）其他四、其他建议14. 您对我国的扶贫工作还有哪些建议？请您在以下空白处写下您的宝贵意见：__________________________________________________________________________________________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
贫困户和脱贫户问卷
进村入户调查问卷一、贫困户问卷编码:==调研地点：省____________________ 县（市）_________ 镇（乡）______________ 村（区）调研时间：年月日时分调研员姓名：;联系电话：。
调查农户类型：_____________ ①贫困户；②脱贫户调查农户姓名：;性别：①男；②女。
民族：;年龄：。
第一部分：农户家庭基本信息al.您的学历： _________ ①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
a2.您家户籍人口；其中，60岁以上老 , 16岁以下未成年人人人；具有劳动能力人；其中，常年在家务，常年在外打工_______人，家庭常住人口。
a3.您家建档立卡时间年。
a4.您家主要致贫原因（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________________。
a5.您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否。
a6.您家成员中是否有现任村干部？ _________ ①是；②否。
a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（＞3万元）①是；②否。
若有，购买时间年。
是否有货车、面包车或轿车？03万元）①是；②否。
若有，购买时间是年。
a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？___________ ①是；②否。
若有，购买时间年。
a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________ ①是；②否。
a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？①是；②否。
all.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________ ①是；②否。
a12.您家是否已能做到不愁吃？ _________ ①是；②否。
若否，请具体说明Oa13.您家是否已能做到不愁穿？_____________ ①是；②否。
若否，请具体说明Oa14.您家的房屋结构为 ________ ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他______________________ O您家房子是哪年修建的？年。
贫困户调查问卷
贫困户调查问卷
村贫困户姓名满意度得分：
一、精准识别情况（4分）
1、您是否知晓自己是贫困户？①是，②否。
若是，是哪年评上的？，村里有没有进行民主评议及公示？（每一项不达标扣1分）
2、您家里有没有以下几种情况？（有或无）（有扣2分）
（1）家庭成员或亲戚属于国家公职人员
（2）在城镇购买商品房或门面
（3）在城镇开店办厂
（4）有三万元以上的小汽车或货车
（5）家庭成员或亲戚当村干部
二、帮扶成效及满意度情况（3分）
1、您家的帮扶干部（帮扶责任人）是谁？是哪个单位？
他今年来过您家几次？（2分，一项扣0.5分，走访次数不达标扣1分）
2、您对帮扶干部（帮扶责任人）的帮扶工作满意吗？（1分）
三、精准脱贫情况（针对已脱贫户）（4分）
1、您是否知晓自己脱贫？，是哪一年脱贫的？，村里有没有进行民主评议及公示？，您签字认可了吗？（2分，一项扣0.5分）
2、您家有没有以下情况？（2分）
（1）年人均纯收入未达到最低贫困标准线（2014年2800元，2015年2855元，2016年3026元，2017年3200元）
（2）安全饮水没有解决
（3）义务教育没有保障（有子女辍学或教育助学政策未落实）
（4）住房安全没有保障（房屋属于C/D级危房或无房户）
（5）基本医疗没有保障（没有参加新农合，健康扶贫政策未落实）
（6）属于当年纳入当年脱贫的贫困户
贫困户签字（手印）：。
贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。
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封面信
亲爱的朋友：
您好！
我们是咸阳师范学院大学生支农帮扶调研团的成员，为了解我村前义阳村的基本情况，及时发现制约我村经济发展水平提高的原因，对所存在的原因进行更好地统计分类整理，从中找出并提供更好地发展规划的建议和意见，为此我们开展了这次“大学生支农帮扶调研”的调查。
您的建议和意见对我们十分重要，本次调查不用填写姓名，也不会泄露个人信息，调查内容仅供研究使用。
希望您能抽出宝贵的时间根据实际情况填写这份问卷。
谢谢您的参与！
咸阳师范学院大学生支农帮扶调研团 2015年7月19日
指导语：
1、凡符合您的情况和想法的项目，请在问题后的括号内填写
相应的选项，或在▁▁中填写。
2、如果没有特别注明，则问卷中题目一般都是单项选择题，
只有一个答案，多个答案的地方，我们会在题目后边注出。
1.您的性别？（）
A.男
B.女
2. 您的年龄?（）
A.18岁及以下
B.19岁－25岁
C.26岁－40岁
D.41 岁
－60 岁 E.61 岁及以上
3. 您的民族?（）
A.汉族
B.壮族
C.回族 D其他▁▁
4. 您的政治面貌？（）
A.中共党员
B.民主党派
C.共青团员
D.普通群众
5. 您的文化程度？（）
A.小学及以上
B.初中
C.高中（中专╱技校╱职高）
D.大专
及以上
6. 您觉得您家中小孩的教育环境如何？（）
A很好B一般C较差D很差
7. 您家中成员普遍受教育程度是（），最高受教育程度是（）
A小学及以上B初中C高中（中专╱技校╱职高）D大专及以上
8. 您的婚姻状况？（）
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
E.其他▁▁
9. 您现在是否在村上担任干部？（）
A.是
B.否
10. 您家有▁▁人，其中劳动人口▁▁人。
人均土地面积是▁▁
11.您家是/否有人外出务工，外出务工人员▁▁人，年龄为▁▁～▁▁，留守家中的是▁▁（小孩，壮年，老人）
12.一年的劳作时间是▁▁个月
13.您家的收入？（）
A.10000元╱年以下
B.10000－25000元╱年
C.25000－35000元╱年
D.35000元╱年以上
14. 您家用于吃饭等生活必需品的花费占总收入的▁▁%
15.您家的收入来源都有哪些？（）【多选】
A.种地
B.打工
C.养殖牲畜
D.做生意
E.其他▁▁▁▁▁
16.您家的种植主要为？（）【多选】
A.苹果
B.玉米
C.小麦
D.其他▁▁▁▁▁▁
17.您家在本村的生活条件为？（）
A.特别贫困
B.一般贫困
C.不贫困
D.小康水平
18.您知道的本村特困户有▁▁户，一般贫困的有▁▁户，不贫困的有▁▁户，小康水平的有▁▁户。
19.您认为导致本村贫困的原因都有哪些？（）【多选】
A.空巢老人多
B.留守儿童多
C.劳动力少
D.村干部不作为
E.经济产业单一
F.教育水平低下
G.国家帮扶水平不够 H.自然灾害 I.其他▁▁▁▁▁▁
20.您对国家对于贫困地区的帮扶政策是否了解？（）
A.是
B.否
21.您对国家的哪项帮扶政策感受最为明显？（）【多选】
A.医疗卫生
B.养老
C.教育
D.环境
E.其他▁▁▁▁▁▁
22.您对于村委会所制定的提高经济发展水平的计划是否了解？（）
A.是
B.否
23.您知道的村委会为提高经济发展水平的所采取的措施？（）【多选】
A.修路
B.大力支持新产业
C.引进新品种
D.重视教育
E.为村民提供培训机会
F.积极帮助贫困户
G.其他▁▁▁▁▁▁
24.您对于当前村民生活水平的提高，有何意见和建议？
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