5个表奉节县2018年精准识别“回头看”入户调查摸底表(A、B、C)汇总表、贫困村自查表 (1)
入户调查问卷——贫困户、脱贫户【范本模板】
附件1入户调查问卷——贫困户、脱贫户当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。
当前健康状况选项（可多选)：①健康；②患大病;③患慢性病；④级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因(可多选）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术;⑨缺劳力；⑩缺资金;⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。
3。
调研户识别退出程序是否规范？①是；②否.;②否。
5。
家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是。
6。
家里吃水困难吗?①不困难；②困难。
如“困难”，原因是。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺.如“缺”原因是。
8.你家有没有自己的房子？①有；②没有.（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。
(2）如“没有"，现在居住的房子是谁的？ .①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？①能；②不能；③不用付房租。
.9。
如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题:（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 .（2）孩子上学有困难吗？①有;②没有.如“有”，请说明是什么困难？（3）如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：。
10。
如家里有其他在校学生，询问如下问题：2017年以来享受过哪些政策? (可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他: 。
11。
家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助;④家庭签约服务；⑤其他： .新农合保险费是怎么交的？①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分,政府补贴了一部分。
12。
2017年以来，你家有没有人住院治疗过？①有;②没有。
如“有”，有没有交过押金？①有；②没有。
农村老旧危陋住房调查摸底统计(排查)表
农村老旧危陋住房调查摸底统计（排查）表
户主姓名：
身份证号：
家庭人数：
民族：
贫困类型：五保户低保户残疾人其
农
它（因灾倒损房屋等）
户
基
五保、低保
、残疾人等证件号码:
本
住房地址：
区县
镇乡街
村街（道、路）
号
资
建造年代：
建筑面积：
联系电话：
料
建筑规模：
总长米，
总宽
米，总高米，共
层
结构形式：
混凝土结构
砌体结构木结构钢结构
房屋置换（
)
专家
原地修缮加固（
)
原址翻建（
)组处异地非集中新建（)异地相对集中新建（
)
理建
无房户新建（
)
房屋置换（
)
议
组长签字
年月
0
村委会章镇（乡、街）政府章区县建设主管部门章
年月日年月日年月日
石结构
生土结构其它结构
()
结构组成部分检查结果：
A完好
B轻微C中等D严重
1、场地安全程度
()
村
2、地基基础
()
委
3、房屋整体倾斜
()
会
4、上部承重结构
()
初
5、围护结构
()
步
房屋综合认定等级：C（
)
D()
排
处理建议
查
原地修缮加固（
)
原址翻建（
)
结
异地非集中新建（
)
异地相对集中新建（
)
果
无房户新建（
)
排查摸底表格
附件1：填表说明1、为推进五类重点青少年群体排查摸底工作的有序开展，本次排查摸底工作统一使用“山西省青少年信息登记调查表”的样式，附件3-7，表A对应闲散青少年，表B对应有不良行为或严重不良行为青少年，表C对应流浪乞讨未成年人，表D 对应服刑在教人员未成年子女，表E对应农村留守儿童，具体由各类群体的任务分工主体责任单位负责填写。
2、五类重点青少年群体统计汇总表（附件8-12）由各乡镇（街道）综治办牵头、团委配合，统一汇总填写，并按要求报县级预防青少年违法犯罪专项组办公室。
3、为提升工作效率，本次排查摸底工作只以电子版表格报送。
在逐级报送过程中，要确保数据安全，严禁在网络上进行数据传递，需用U盘进行数据报送。
附件2：排查摸底工作流程图省级召开专题工作会议，面向市、县两级安排部署市、县两级召开专题会议，面向县、乡镇（街道）部署（10月20日前）乡镇（街道）、村（社区）分类、分部门牵头排查摸底，填表汇总，将电子版报县级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公室（11月20前）以县为单位，将电子版汇总报市级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公室（11月30日前）以市为单位，将电子版汇总报省级综治委预防青少年违法犯罪专项组办公室（12月10前）附件3:山西省青少年信息登记调查表A市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）姓名性别民族政治面貌文化程度出生年月日年龄籍贯出生地户籍所在地现居住地身体状况□健康□其他毕业（肄业）学校联系电话（手机，如未成年人留监护人姓名和手机）家庭状况家庭收入情况□1万元以下□1—3万元□3—5万元□5万元以上是否享受低保等补助父母婚姻状况□良好□感情不和□离异（随父<母>）□重组家庭监护人□父母□其他家庭成员关系年龄政治面貌工作单位身体状况联系方式学习状况□小学毕业□初中毕业□高中、高职或中专毕业□大学毕业就业状况□从未就业□自动辞职□被辞退□其他对口服务联系人（由乡镇＜街道＞负责填写）姓名单位联系电话注：此表可复制。
市民化调查测试题
市民化调查测试题您的姓名： [填空题] *_________________________________1. [单选]市民化调查时点为？（） [单选题] *A.10月7日零时B.10月1日零时(正确答案)C.10月1日24时D.10月7日24时答案解析：请查阅农民工市民化进城动态监测调查方案-总说明-调查时点和调查内容2. [单选]农民工市民化进程动态监测调查数据采集主要采用调查员（）方式。
（）[单选题] *A.手持PAD入户面访(正确答案)B.电话访问C.网络问卷调查D.联网直报答案解析：请查阅农民工市民化进城动态监测调查方案-总说明-数据采集、报送和处理3. [单选]在平台完成补充抽选住宅后，如何能看到最新的住宅及问卷？（） [单选题] *A.无需操作，在平台点击“推送问卷”即可B.需在e调查APP上点击调查小区右侧“刷新”按钮(正确答案)4. [单选]在农民工市民化进程动态监测调查中，当某个抽中住宅内有4个外来农民工户时，PAD会随机确定（）个外来农民工户进行后续问卷调查。
（） [单选题] *A.1(正确答案)B.2C.3D.4答案解析：请查阅农民工市民化进城动态监测调查方案-抽样实施细则-落实调查户5. [单选]现有王明（户口所在地天津市宝坻区王善庄村）、李军张梅夫妻（李军户口所在地天津市西青区大柳滩村，张梅户口所在地天津市西青区杰盛里社区），三人合租在天津市南开区南江东里1号楼201室，市民化调查抽中该小区该住宅，则该住宅中应当确定为外来农民工户的是？（） [单选题] *A.仅有王明户1户B.共王明户、李军张梅户2户(正确答案)C.共王明户、李军户、张梅户3户D.王明、李军、张梅3人为1户答案解析：M105 一个住宅内多名共同分享收入和支出的住户成员视为1个住户，如果在一个住宅内，相互之间没有家庭成员关系，不共同分享收支，则1个人视为1个住户。
再严谨一点，王明、李军均应满足年满16周岁、未在校这两点。
巩固脱贫攻坚成果回头看入户模拟问卷
模拟问卷调研点类型A.安置点B.脱贫村C.其他村1是否易地搬迁户？A.是B.否2.您家是否属于大中型安置区的搬迁户？A.是B.否3.现在家里收入的主要来源是什么？A.外出务工B.发展产业C.其他（请文字说明）4.有几人在安置区附近的产业园工作？5.您迁出地的土地怎么处理的？A.自己继续种B.流转出去了C.摞荒了D.其他（请文字说明）6.安置区是否有社区居民委员会？A.有B.没有C.不知道7.您现在归安置区居委会管，还是迁出地村委会管？A.居委会管B.村委会管C.两边都管，分什么事8.您是否可以在安置区办理户籍、低保等事项手续？A.需要回迁出地办理B.在安置区就能办理C.两头都能办理D.分什么事，要两头跑E.其他（请文字说明）9.安置区是否有党组织？A,是B.否 C.不知道10.您的户籍是否迁到了搬迁点？A.是B.否I1安置住房是否办理了不动产登记（房产证）？A,已办理，拿到房产证了B.正在办理中C.还没办理12.家里的孩子是否能与当地的孩子一样在附近学校就读？A.是B.否C.不知道D.其他（请文字说明）13.在附近的医院（诊所）看病，与当地居民相比费用上有无差别？A.没有差别B.费用略高C.有优待优惠措施D.不知道E.其他（请文字说明）14.低保金是城镇标准还是农村标准？A.城镇标准B.农村标准C.不知道15.特困（五保）补贴是城镇标准还是农村标准？A.城镇标准B.农村标准C.不知道16.您家是否需要交纳水电费？A,一直都不交B.攻坚期内不用交，现在交C.一直交，政府有补贴D.一直交，政府没补贴E.其他（请文字说明）17.您家是否需要交纳物业管理费？A,一直都不专B.攻坚期内不用交，现在交C.一直交，政府有补贴D.一直交，政府没补贴E.其他（请文字说明）18.您家水电费、物业管理费要交纳多少钱（元/年）19.您认为搬过来之后，生产生活还存在哪方面的问题？（多选）A.产业发展B.务工就业C.看病报销D.孩子上学E.安置点房屋质量F.社区治理G.其他（请文字说明）调查户类型A.脱贫不稳定户B.其他脱贫户1被访者姓名：2,与户主关系：A.本人B.配偶C.子女E.其他（请输入文本说明）3.联系电话：4.调研开始时间：5.调研结束时间：（一）户主基本情况1户主姓名：6.户主性别：7.户主民族：8.户主文化程度：A.文盲或半文盲B.小学D.高中E.大专9.户主身份证号码：10家庭联系电话（二）2023年家庭人口情况1家庭户籍人口数？2.共同生活人口数（吃住在一起或有密切经济联系的人口数）？3.其中，60周岁及以上人数？4.劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）？5.丧失劳动能力人数（16到60周岁，因病因残丧失劳动力）？6.义务教育阶段人口数（6-15周岁）7.学前教育阶段人口数（3-5周岁）8.残疾（含精神病）人数：9.脱贫时间最后是哪一年脱贫的？（三）“两不愁”情况1现在吃坂穿衣还有没有问题？A,没有B.有问题D.父母C.初中F.本科及以上2.家庭饮用水来源A.自来水B.山泉水C.井水D.沟塘河等地表水E.窖水F.其他3.日常饮水安全有没有问题？A.没有问题B.水平不高C.有问题（四）“三保障”情况1现住房以前有没有做过安全鉴定？（若农户不清楚需进一步核实）A.有B.没有C.不知道2.现在房子是否安全？A.是B.否3.今年以来，有没有义务教育阶段的孩子辍学？（年龄范围：一般为6至15周岁）A.有B,没有4.2023年家里人是否都有城乡居民基本医疗保险（含大病医疗保险）？A.是B.否5.现在参保个人缴费部分政府有没有财政补贴？（单选）A.全部补贴B.部分补贴C.没有补贴D.不知道6.现在家里有没有患重病大病的人？A.有B.无7.现在家里有没有慢性病病人？A.有B.无8.您所在的村有没有村卫生室和村医？A.有B,没有（五）社会保障1去年家里几人有低保？2.今年几人有低保？3.如果低保人数减少，是什么原因？4.去年家里有几人参加了基本养老保险（新农保）？5.今年有几人参加了基本养老保险（新农保）？6.如果参加农村养老保险的人数减少，是什么原因？7.家里人参加养老保险是政府代缴还是自己付费？A.政府代缴B.自己付费C.其他（请文字说明）8.您家是不是特困（五保）户？A.是B.否（六）产业帮扶政策1脱贫攻坚期内得到了哪些帮扶措施？（多选）A.无B.产业资金奖补C.免费种苗畜禽、化肥等D.合作社（龙头企业）带动E.资金入股分红F,消费帮扶G.其他（请文字说明）2.打脱贫攻坚期内政府帮助发展了哪些产业项目（多选）A.无B.种植业C.养殖业D.林果业E.加工业F.服务业G.休闲农业与乡村旅游H.其他3.如果有产业项目，现在经营得怎么样？A.产业发展较好，收益较高B.产业刚起步，刚开始有收益C产业还在干，收益一般D.产业已失败4.今年以来，有没有得到新的产业帮扶措施？A.有B.没有C.不知道5.今年有没有出现卖难问题？A.有B.没有C.不知道（七）2023年就业帮扶政策1家里常年（半年以上）务工有几人？6.你当前状态是？A.省外务工B.省内县外务工C.县内乡外务工D.乡内务工7.参与岗位？A.其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位B.其中，从事护路员、保洁员等公C其中，在扶贫车间务工4.您家共有几人次参加过就业培训？（取值范围为0-300）5.您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）（八）2023年就业帮扶政策1家里常年（半年以上）务工有几人？2.你当前状态是？A.省外务工B.省内县外务工C.县内乡外务工D.乡内务工3.参与岗位？A.其中，从事生态护林员、草管员等公益岗位B.其中，从事护路员、保洁员等公C.其中，在扶贫车间务工4.您家共有几人次参加过就业培训？5.您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）（九）扶贫小额信贷1您家是否愿意借扶贫小额信贷？A.是B.否（十）人居环境1您家有卫生厕所吗？A.有B,没有2.村里有垃圾收集点吗？A.有B.没有3.家里的垃圾平时怎么处理？A.统一拿到垃圾收集点B.一家一个垃圾桶，有专车上门收集运走C.随便扔D.焚烧E.其他（请文字说明）4.家里或所在的村有污水处理设施吗？A.有B.没有。
摸底调查表
摸底调查表表号：V I I I５４１表制定机关：国家统计局文号：国统字〔2017〕47号有效期至：2018年1月调查员姓名：_____________ 调查员编号：________________ 调查员联系电话：______________ 问卷一审人：_____________ 问卷复核人：________________填报说明一、填报对象摸底调查表用于摸底调查，要调查抽中调查小区住宅名录表中的所有住宅，填写M1和M2中涉及到的所有信息。
其中：M1 住宅基本信息：调查住宅名录表中的所有住宅，包括普通住宅（含空宅）、集体宿舍、工棚、工作地住宿。
M2 住户基本信息：调查住宅名录表中的所有住宅中的所有住户。
二、住宅和住户1．住宅是指人工建造的，有墙、顶、门、窗等结构，具有独立入口，供人居住的房屋或场所。
包括单元房、筒子楼、平房、四合院、独栋别墅等普通住宅，也包括工棚、工厂的集体宿舍，餐馆、发廊以及办公室等有人居住的场所。
2．住户是指居住在一个住宅内，共同分享生活开支或收入的一群人。
居住在同一房间内、不共同分享生活开支的人群，每个人都视为一个住户。
住家保姆、住家家庭帮工视为单独的住户。
在集体宿舍、工棚和工作地住宿中，每个人都视为一个单独的住户。
三、注意事项1．摸底调查时，对于联系不上住户的住宅或空宅等，调查员须通过观察、询问邻居和社区工作人员等方式尽量收集M1模块的信息。
2．填写“您家去年全部净收入”（M214）时，请调查员（辅调员）协助调查户回忆填答，如：可采用先问消费再问收入等方式来尽量避免调查户瞒报。
填写时，精确到千位数即可。
3．填写“本住户是否为或曾为建档立卡贫困户”（M217）和“贫困户退出年份”（M218），请与当地扶贫部门进行确认。
M1. 住宅基本信息指 标代码 数量 住宅类型 ①普通住宅【继续填答M102】②集体宿舍 ③工棚 ④工作地住宿【选②③④跳答M105】M101本住宅的建筑样式 ①单栋楼房 ②单栋平房 ③四居室及以上单元房 ④三居室单元房 ⑤二居室单元房 ⑥一居室单元房 ⑦筒子楼或连片平房 ⑧其他M102 本住宅的建筑面积 (保留整数，单位：平方米) M103 本住宅的市场估值 (单位：万元) M104本住宅的居住情况 M105①有人居住，能联系上【继续填写】②有人居住，联系不上 ③无人居住的空宅④非调查对象（如商用、外籍人口等） 【结束调查】本住宅总的住户数（集体居住的情况，一人视为一户；住家保姆或住家家庭帮工视为单独的一户）M106M2. 住户基本信息指 标代码 住户（列数不足时附加新表）住户顺序码（如果住宅所有者居住在本住宅内，则将其编为1号） M200 1 2 3 本户是独户居住还是与他人合住？ ①独户居住②与他人合住，但本户有独立房间 ③与他人合住在同一房间 M201 本住户是否接受摸底调查？ ①是 ②否【选②结束调查】 M202 户主姓名 M203 联系电话M204本住户与本宅的关系： ①本宅所有者 ②承租户 ③借住本宅 ④住家保姆或住家家庭帮工 ⑤其他（请说明_________）M205 户主的户口登记地：①本村(居委会) ②村外乡(镇、街道)内 ③乡外县(区)内 ④县外市内 ⑤市外省内 ⑥省外 ⑦其他 M206 本住户经常居住的有几个人？ M207 其中：60岁及以上人数M208 行政事业单位在职或村干部人数 M209 大专及以上文化程度人数M210 本住户是否从事农业生产经营活动？ ①是 ②否 M211 本住户是否从事非农生产经营活动？ ①是 ②否 M212 本住户家用汽车的拥有情况：①拥有20万元以上的汽车 ②拥有10-20万元的汽车 ③拥有10万元以下的汽车 ④没有汽车M213您家去年全部净收入是多少元？（包括工资、奖金、务工报酬，扣除生产经营成本后的经营净收入，利息红利、出租房屋净收入，养老金、离退休金、社会救济和生活补贴等。
脱贫户回访调查登记表
驻村工作队工作：满意□基本满意□不满意□
回访
意见
此户是否存在“返贫”风险：是□否□
家庭年纯收入：元；家庭人均纯收入：元；主要收入来源：；收入是否稳定：是□否□
“返贫”风险点：
巩固提升帮扶意见：
住房
情况
结构：面积：㎡是否在建未完工：
等级：A□B□C□D□2016年以来举债建房（除建房补助和小额信贷外）元
家庭
大件电视□冰箱□皮卡车□冰柜□其他：
明白卡
已上墙□内容填写存在问题；未上墙□
家庭成员变更情况
系统内贫困人口数：人；是否存在人员变更：（是/否）；变更人
变更人需减少家庭成员情况姓名证件号码减少原因姓名证件号码减少原因姓名证件号码减少原因需增加家庭成员情况姓名证件号码增加原因姓名证件号码增加原因姓名证件号码增加原因人员及家庭基本情况残疾
脱贫户回访调查登记表
回访时间：回访人姓名：回访人单位：联系电话：
基本
情况
乡（镇）村委会村小组
户主姓名：身份证号码：脱贫年度：年
需减少
家庭成员情况
姓名证件号码减少原因
姓名证件号码减少原因
姓名证件号码减少原因
需增加
家庭成员情况
姓名证件号码增加原因
姓名证件号码增加原因
姓名证件号码增加原因
人员及家庭基本情况
残疾：人重病或者大病：人因病支出：元（不包含报销部分）
义务教育阶段在校生人辍学人
非义务教育阶段在校生人教育支出元
家庭成员是否已全部参加城乡居民医疗保险：是□否□未参保人
符合参保条件人员是否已参加城乡居民养老保险：是□否□
符合条件未参保人
享受措施情况
《扶贫入户调查问卷》
《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。
感谢您认真协助完成这份问卷。
本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
谢谢。
农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。
①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。
①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。
（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。
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A表
奉节县2018年精准识别“回头看”入户调查摸底表（未脱贫户）
一、问题的具体描述、对象诉求、调查人的建议意见填写说明：1.收入是否稳定超过3300元，农户对收入是否认可；2.住房：不安全的具体描述，如窝棚，板房；
3. 医疗：大病、慢病（注明生病的病名），有无病历，诊断书，住院，医疗支出情况、报销情况、家庭支付能力；
4. 辍学，有无辍学情况，什么原因辍学；
5.饮水：是整个院落缺水，还是单独这一户缺水，是否有供水设施，是否稳定水源；
6.电：是否通电。
7.贫困户老人户：子女的经济情况及赡养能力。
8.一般问题，如审批建房手续，办理户口这些社会管理问题。
二、排查中发现的所有问题户需建立台账（其中住房不安全对象采集图片）。
三、排查过程中，村一天一审，一天一报告；乡镇一天一复核，一天一上报（报攻坚办）。
四、调查人签字需2人；网格化责任人为1人。