直肠癌术后吻合口瘘
直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析
·69·直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析焦圳辛 包头第一附属医院 内蒙古包头 014000摘 要：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能手术是手术的一个难题。
临床通常采用手术方法对直肠癌患者进行治疗，其中保留肛括约肌的直肠癌切除术即为临床广泛应用的手术方法之一，大大提升了患者存活率和术后的生活质量。
我国的直肠癌里低位直肠癌占60％-70％，因为很多肿瘤距肛缘较近，肠镜会忽略距离肛缘很近的肿块。
低位直肠癌能否保肛，主要看肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤的大小、肿瘤的侵犯程度、肿瘤细胞的分化程度。
目前，外科手术和化疗是治疗直肠癌的手段，其中保肛术是治疗中、低位直肠癌的首选方式。
腹腔镜下的保肛术可保证肿物的彻底切除。
超过70％的直肠癌患者希望保留肛门，避免永久携带造口袋[5]。
术后出现吻合口漏的临床案例屡见不鲜，这些现象的出现严重影响了患者的生活质量，但其治疗方案没有一个统一的认知。
方法：对我院2019年到2020年的20例直肠癌患者为研究对象分析影响吻合口漏的因素。
本文将对保肛门术后出现的吻合口漏的现象进行综述和相应的改善方法。
关键词：低位直肠癌 保肛术 吻合口漏结直肠癌发病率逐年上升，其中男性人数超越女性人数其发病年龄越显年轻化。
据全球癌症2020数据显示，全球直肠癌的死亡率位居世界第三位[6]。
低位直肠癌指肿瘤远端距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。
在过去的二十年里，因为引入了腹腔镜全直肠系膜切除术（total…mesorectal…excision，TME）需要完全切除直肠周围的直肠系膜脂肪淋巴组织，同时保留盆腔自主神经，手术的结果有了很大的改善。
同时，人们已经不满足于肿瘤的根治性手术，开始对术后生活质量给予更多关注。
保肛门的低位前切除术（low…anterior…resection，…LAR）使超过70％的患者保留肛门·、避免永久性造口，但是也带来一些临床问题[7]。
直肠癌术后吻合口瘘
Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery. 2010 Mar;147(3):339-51.
1233
9
no difference in the leakage rate.
732
prospective, multicenter, randomized study
stapled anastomoses are as safe as manually constructed anastomoses
Lopez-Kostner F Vignali
leakage rate
漏24例（11%），吻合口均低于6cm
吻合口高于15cm为0.14%,10-15cm为5.4%，低于10cm为 8.4% 高位前切除为1%，低于7cm为7.7%，多因素分析唯一危 险因素是低于7cm
219
819 1014
• These data provide substantial evidence that lower anastomoses are prone to leakage.
术前放疗(Preoperative Radiation Therapy)
• These conclusions must be interpreted with caution since the absence of concomitant chemotherapy and the liberal use of a protective stoma in that study may have obscured the data
结直肠术后吻合口瘘的诊治
4· 吻合器选择:应根据肠管直径,选择合适的吻合器型号。多数研究认为,圆形吻合器直径与吻合 口漏无相关性。横断肿瘤远端直肠的切割闭合器多选择成钉后1.5~1. 8mm的高度,尽量避免使 用超过2个切割闭合器。 5．引流： 盆腔引流:多数临床研究或荟萃分析提示,盆腔引流并不能降低吻合口漏的发生。但是,盆腔引流 可以减少盆腔血肿和感染的发生,减轻吻合口漏的临床症状,并有助于治疗吻合口漏。一般将引流 管放置于吻合口旁以及盆腔的最低处。(常规推荐盆腔引流)
志道、据德、依仁、精艺
(二)直肠吻合口漏的诊断与分级 吻合口漏分级方法并不统一。 2010年, ISREC提出了目前国际较
为公认的吻合口漏分级方法,将直肠吻合口漏分为三级。
志道、据德、依仁、精艺
(一)术前因素 1,性别:男性是术后吻合口漏的独立危险因素。男性患者吻合口漏发生率高于女性患者,与 男性骨盆狭窄导致手术难度大、手术时间长相关。 2· 美国麻醉师协会(American Society ofAnesthesiologists, ASA)分级: ASA分级与吻 合口漏的发生密切相关。ASA分级> 11或11级被认为是吻合口漏的危险因素。 3,体质指数(bady mass index, BMI) :直肠癌术后吻合口漏与高BMI密切相关。 BMI=30kg/m2显著增加吻合口漏的发生率。
预置肛管引流:其作用尚存在争议,但诸多研究支持预置肛管在预防直肠癌术后吻合口漏的作用; 或降低C级漏的发生率。(依情况做预置肛管引流）
志道、据德、依仁、精艺
6．吻合质量检测: 吻合口检测通常应该采用盆腔注水,经肛门注气的充气试验进行测漏。研究表明,术中肠镜 检查有助于判断吻合口质量、吻合口有无出血、吻合口血运情况等。内镜检查并未降低吻 合口漏的发生率。(依情况做吻合口检测) 吻合口缝合加固能否降低中低位直肠癌术后吻合口漏的发生率存在争议，中低位直肠癌手 术多采用双吻合器吻合法,吻合口侧方形成两个交角(“狗耳朵区” ),此处的缝钉相互交叉, 结构薄弱,是吻合 漏的好发部位。如果操作方便,适当加固缝合是可取的。(依情况做吻合 口缝合加固）
结直肠癌切除术后吻合口瘘的修复与防治分析
８ 查 选 平 ， 赤龙 ， 钟 鸣 ，等 ．应用 臀 大肌 上 部 肌 皮 瓣联 合 腰骶 周 金
筋膜 皮 瓣 修 复 骶 部 巨 大 褥疮 ［／ Ｄ］ Ｊ Ｃ ．中 华 损 伤 与 修 复 杂 志 ： 电
子 版 ， ０ ９ ４ １ ： ７６ ． ２ ０ ， （ ） ５ －１
ｇ ｔ ｓｍ ｘｍ ｓｍ ｓｕｏｕａｅｕ ａ ｈｔｆ ｐ［ ］ ｕ ｌ ｔ ｌ ｅ ａｉｕ ｕｃｌ ｔ ｏ ｓｈｔ ｅ ｌ ｕｕ ｃ ｎ ｃ ａ Ｊ ．Ｅ ｒＪ Ｐａ ｓ
Ｓ ｒ ，２ ０ ３ ８ ３ １ ｕ ｇ ０ ３： ７ — ８ ．
李 澎 ， 诚 ， 靖 年 ， ．臀 上 皮 神 经 营养 血 管 筋 膜 皮瓣 移 植 的 李 李 等
Ｃ ｉ，１ ９ ，１ ４ Ｓ ｐ １ ： ８８ ． ｈｒ ９ ９ ２ （ ｕ ｐ ） ７ —Ｏ
ｃ ｍｉ ｔ １ Ｂ ｕ ｒ Ｐ， Ｓ ｈ ｄ Ｇ， ０ ａ ｅ Ｐ ￣ｅ ｅ ａ ｅ ｋ ＢＤ， Ｐ ｓ ｉ ｉｉ ｅ ｏ ｒ ｌｍｉ ａ ｏ ｓｂ ｌ ｉｓ ｆ ｐ ｅｉ ｎ ｒ ｔ ｙ
【 关键词 】 结直肠肿瘤 ； 吻合 口瘘 ； 手术后并发症
吻合 口瘘 是 结 直 肠 癌 切 除术 后 常见 的 严 重 并 发 症 ， 期 早 文献 报 道 结肠 吻 合 口瘘 的 发 生率 为 １％ 以下 ， ０ 直肠 癌 低 位 前
资 料 与 方 法
一
切术 有症 状的吻合 口瘘 ２ ％左 右 …。２ ０ Ｏ世 纪 ８ ０年代 开始
Ｐａｕ ｇ ９ ３ ４ （ ） ４ ９４ ３ ｌ ｒ ，１ ９ ，６ ６ ： ８ －９ ． ｓ
式较固定 ， 且不需要过 多分离 臀大 肌而使操 作简便 易行 ； 皮 瓣转 移后 ， 区可直接缝合 ， 供 无需植 皮 ， 术后护理 简便 ； 不牺 牲主干血管 ， 对供 区影响小 ； 如皮瓣坏死或 褥疮再发 ， 仍可行 肌瓣转移术 ； 术后所采用的较长时问防褥疮气垫床 上强迫俯
直肠癌术后吻合口瘘的研究进展
直肠癌术后吻合口瘘的研究进展摘要：目的：本院进行此次医学专项研究的目的，是为了获悉导致直肠癌术后吻合口瘘发生的主要影响因素，以此来为后续制定针对性干预措施提供可靠参考。
方法：本次医学专项研究自2020年3月开始，直至2022年3月结束，此次医学专项研究共持续两年。
期间共有138例于我院接受直肠癌根治手术的患者参与本次研究，所有参与此次研究的患者均会接受手术治疗，并在术后的半年内，持续对患者进行探访，收集患者白蛋白水平、肿瘤分化类型等多项数据，依照这些数据对比发生吻合口瘘患者与未发生患者的数据差异，最终判定吻合口瘘发生的关键性影响因素。
结果：当此次医学专项研究期满后，通过整理分析两年期间内所有患者产生的数据可以看出，在此次专项研究中，共有15例患者伴发吻合口瘘，发生率为10.87%。
通过对比各项数据可以看出，伴发吻合口瘘的患者的白蛋白水平普遍偏低，且肿瘤下缘位置与肛缘距离十分接近。
结论：依照本次医学专项研究的结果可以看出，白蛋白水平低、肿瘤下缘位置与肛缘距离接近，均为导致术后出现吻合口瘘的关键因素，可以将此作为关键参考指标，用以制定相针对性干预措施。
关键词：直肠癌；术后；吻合口瘘；发生因素引言：我国在2020年-2021年间内，每年罹患直肠癌的患者人数大约在60万例左右，随着医疗水平的进步，已经由早年间单一的化疗治疗方式，转化为由手术主导，放化疗等手段为辅的综合性治疗方案。
这样的转变使直肠癌的治疗效果不断拔高，尤其是腹腔镜的广泛应用后，因手术产生的炎症反应与肠壁水肿现象得到了有效的改观。
但是，尽管治疗效果有了显著的改观，但术后并发展已然是医学界公认的疑难杂症，而吻合口瘘就是直肠癌术后的常见并发症之一。
一旦患者术后伴发吻合口瘘，患者进行二次手术的概率将大幅提升，严重时甚至会导致患者死亡。
而若能够根据吻合口瘘的发生因素制定针对性干预措施方案，则能有效的降低该并发症的发生率，使患者的术后恢复更具保障。
故此，我院特展开此次医学专项研究，企图获悉伴发吻合口瘘的关键因素，研究报告如下所示：1资料与方法1.1常规资料本次医学专项研究自2020年3月开始，直至2022年3月结束，医学专项研究时间为两年整。
直肠癌术后吻合口瘘PPT课件
目录
• 吻合口瘘概述 • 吻合口瘘的诊断 • 吻合口瘘的治疗 • 吻合口瘘的预防 • 吻合口瘘的护理与康复
01 吻合口瘘概述
定义与分类
定义
吻合口瘘是指手术后吻合口处出 现漏口，导致肠内容物、消化液 等流入腹腔，引发感染、腹膜炎 等严重并发症。
分类
根据发生时间和原因，吻合口瘘 可分为早期瘘和晚期瘘；根据病 情严重程度，可分为高流量瘘和 低流量瘘。
恶心、呕吐
部分患者可能出现恶心、呕吐 等消化系统症状。
腹膜刺激征
当吻合口瘘引发腹膜炎时，患 者腹部可能出现压痛、反跳痛
和腹肌紧张等腹膜刺激征。
诊断方法
实验室检查
X线检查
血常规检查可发现白细胞计数升高，提示 感染。血生化检查可了解电解质和酸碱平 衡状态。
腹部X线平片可发现膈下游离气体，提示肠 穿孔。钡剂灌肠检查有助于了解肠道通畅 情况和吻合口瘘的位置。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
其他手术
根据具体情况，可能需要进行其他相 关的手术治疗。
其他治疗方法
01
02
03
物理治疗
如超声波、电刺激等物理 治疗方法，可促进瘘口的 愈合。
药物治疗
使用生长因子、胶原蛋白 等药物治疗，有助于促进 瘘口的愈合。
介入治疗
对于某些特殊情况，可以 通过介入治疗的方法，对 瘘口进行封堵或引流。
04 吻合口瘘的预防
病理机制
吻合口瘘的发生与多种因素有关，其病理机制主要包括肠壁缺血坏死、肠道准备不充分、肠道内细菌移位等。这 些因素相互作用，导致吻合口处组织愈合不良，形成瘘口。
02 吻合口瘘的诊断
临床表现
改良式引流管治疗直肠癌前切除术后吻合口瘘疗效分析
改良式引流管治疗直肠癌前切除术后吻合口瘘疗效分析吻合口瘘的发生是直肠癌前切除术后常见并发症。
吻合口瘘的发生不仅带给患者痛苦而且延误切除术的治愈时间1。
改良式引流管较常规引流管治疗方法更简便易行，改良式引流管的特点是双管合一，主管作用引流，小管作用冲洗或灌注药物，给予吻合口瘘综合治疗，促进手术吻合口的愈合，避免二次手术，短时间治愈。
2008年5月～2011年5月收治直肠癌前切除术患者302例，18例发生吻合口瘘并采用改良式引流管治疗。
结果，采用改良式引流管治疗直肠癌前切除术后吻合口瘘患者18例，1个月内全部愈合，效果满意。
具体报告如下。
资料与方法2008年5月～2011年5月收治直肠癌前切除术患者302例，男126例，女176例，年龄18～78岁，平均50.6岁，其中191例前切除，106例低位前切除术，5例超低位前切除，切除术前患者均腹腔及盆腔超声检查，未见癌症明显转移，直肠癌前切除术后18例发生吻合口瘘。
方法：①发生吻合口瘘后妥善固定改良式引流管并保持引流管通畅有效的引流，一定注意防止引流管的移位及脱出。
②由主管医生和手术者操作进行冲洗瘘口，由改良式引流管轻轻推注约100ml 生理盐水，注意患者的感觉，反复几次，注意冲洗时的压力和回抽力，动作要轻，不要损伤瘘口。
③每天冲洗瘘口，10～15天后瘘道形成时开始渐渐将引流管每日向外拔出，主管医生根据具体患者情况最初拔出1cm，待2～3天流出物减少时每天再拔出1～2cm，之后4～5天瘘量减少甚至停止，回抽时分泌物少见，冲洗阻力增加，这样可以确定瘘口已闭合，可以拔出引流管，之后在瘘口周围敷药用纱布覆盖，观察分泌物情况，注意每天更换敷料待伤口闭合。
结果直肠癌前切除术患者302例中发生吻合口瘘18例，发生率5.96%，直肠癌前切除术后1～7天，应用改良式引流管治疗吻合口瘘，从发生吻合口瘘到出院，时间14～30天，平均22天。
1个月后随访18例患者全部痊愈，效果满意。
直肠癌术后吻合口瘘的防治
直肠癌术后吻合口瘘的防治吻合口瘘是结直肠术后主要而可怕的并发症，不仅增加术后患病率与病死率，延长住院时间，增加花费，而且可能增加肿瘤局部复发率，缩短患者生存期。
环形吻合器、双吻合技术的出现，腹腔镜手术的推广，使直肠低位（距肛缘7cm 以下）、超低位（距肛缘3cm以下）吻合变得可行，提高了保肛率。
但根据不同文献报道，吻合口瘘发生率可高达24%[1]。
如何有效地防治吻合口瘘至关重要，本文对吻合口瘘的防治措施作相关综述。
1 吻合口瘘的定义与分级吻合口瘘的表现多样，轻者无症状体征，重者出现腹膜炎危及生命。
为了规范文献对吻合口瘘的报道，2010年直肠癌国际研究小组对吻合口瘘进行定义与分级[2]。
吻合口瘘为在结直肠或结肠肛管吻合部位肠壁完整性的缺陷，这导致管腔内外相通。
吻合口周围的盆腔脓肿也被认为是瘘。
根据患者症状及临床干预措施的不同，分为：A级：不需要积极治疗干预。
患者无临床症状，引流物可为混浊或粪汁样物质，实验室检查无异常，瘘口可被数字X线对比灌肠发现。
B 级：需要积极的治疗干预，但不需再次剖腹手术。
常需应用抗生素，影像学指引下行盆腔或经肛管引流。
患者感到轻中度痛苦，腹痛，腹胀，引流混浊、脓性、粪汁样液体，白细胞、C反应蛋白（C-reactionprotein，CRP）升高，通常需行X 线对比灌肠或计算机断层扫描（computed tomography，CT）。
C级为需要再剖腹手术处理。
患者病情严重，出现腹膜炎体征，引流脓性、粪汁性物质，白细胞、CRP明显升高，CT可见吻合口周围积液。
2 吻合口瘘的危险因素吻合口瘘的发生受局部血供、张力、感染等影响，其危险因素存在于术前、术中、术后整个过程，文献报告过的危险因素包括：术前：年龄、性别、吸烟、糖尿病、营养状况、心衰、术前放化疗、病理缓解情况、肿瘤位置、麻醉评分、肠道准备、激素、腹部手术史；术中：全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）、钉夹长度、淋巴转移、手术方式、造瘘、吻合方式、吻合位置、击发吻合次数、环形吻合器直径、纤维蛋白胶应用、手术时间、术中出血、盆腔引流；术后：水电解质紊乱、淋巴管密度、围手术期72h内静脉补液量大于8L、术后第3d低胃肠肌电图、肿瘤分期、血管加压药等等[3，14，18，28]。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学 意义 (P>0.05)。
Meta分析中，腹腔镜组吻合口 漏发生率为 7.6%，而开腹手术 组为 8.9%，两者比较，差异无 统计学意义 (P>0.05)
直肠癌术后吻合口瘘
定义
• (1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处 肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的 相通。 • (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
流行病学
• 国外文献报道l% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术 患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2013年-2014年
临床表现
• • • • 典型表现： ①发热 ②直肠刺激征、急性弥漫性腹膜炎体征。 ③盆腔引流量增加及性状改变（呈混浊、 脓性，引流出气体或粪渣样物质） • ④行直肠指检可触及吻合口漏口。 • ⑤重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染性 休克等。
⑥辅助检查： WBC 或中性粒细胞、CRP、 CT、MRI、经肛门或经腹部引流管造影检查 可发现吻合口漏口及周围积液。 ⑦直肠镜检查可发现吻合口漏口。
•Daams 等通过放置腹膜微透析管来持续监测腹腔 内的乳酸水平，以此了解吻合口周围局部代谢及缺 血情况 •三摸+密切关注引流情况 • • • 生命体征 腹部体征 肛门
治疗
• 保守：心电监护
• • • • • • • 吸氧 禁食 补液 抗感染（可依据药敏） 生长抑素 保持引流通畅 扩肛
手术
危险因素
男性 高龄 肥胖
中低位直肠 （10cm，尤 其5cm下）
术前
营养不良 吸烟 低蛋 白
术前行新辅助 放化疗
贫血 肠道准 备 糖尿病史
危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
危险因素 •术后
非甾体抗 炎药使用 血糖控制 贫血
低蛋白
临床表现
• (2) 非典型表现： • 不规则中低热、便频、里急后重，随后渐 出现腹下区局限性腹膜炎和（或）麻痹性 肠梗阻，盆腔引流物可有絮状物
• 盆腔感染？ 典型
吻合口漏分级
• A 级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭
合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对 术后治疗无影响。
• B 级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类
患者仅需抗感染及局部引流治疗。
• C 级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表
现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
早期预测
• 高峰期：术后3-5天
• Ellebaek 和 Qvist 发现联合检测 IL-4、IL-6 和 ILIO 的变化情况可早期准确预测是否有吻合口漏。 • Scepanovic 等发现术后第 3 天的CRP<135 mg/L， 则一般不会发生吻合口漏（其阴性预测值为 95.4%）且可以办理出院。