直肠癌术后吻合口漏共44页
直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析
·69·直肠癌保留肛门术后出现吻合口漏的现象分析焦圳辛 包头第一附属医院 内蒙古包头 014000摘 要：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的肿瘤，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能手术是手术的一个难题。
临床通常采用手术方法对直肠癌患者进行治疗，其中保留肛括约肌的直肠癌切除术即为临床广泛应用的手术方法之一，大大提升了患者存活率和术后的生活质量。
我国的直肠癌里低位直肠癌占60％-70％，因为很多肿瘤距肛缘较近，肠镜会忽略距离肛缘很近的肿块。
低位直肠癌能否保肛，主要看肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤的大小、肿瘤的侵犯程度、肿瘤细胞的分化程度。
目前，外科手术和化疗是治疗直肠癌的手段，其中保肛术是治疗中、低位直肠癌的首选方式。
腹腔镜下的保肛术可保证肿物的彻底切除。
超过70％的直肠癌患者希望保留肛门，避免永久携带造口袋[5]。
术后出现吻合口漏的临床案例屡见不鲜，这些现象的出现严重影响了患者的生活质量，但其治疗方案没有一个统一的认知。
方法：对我院2019年到2020年的20例直肠癌患者为研究对象分析影响吻合口漏的因素。
本文将对保肛门术后出现的吻合口漏的现象进行综述和相应的改善方法。
关键词：低位直肠癌 保肛术 吻合口漏结直肠癌发病率逐年上升，其中男性人数超越女性人数其发病年龄越显年轻化。
据全球癌症2020数据显示，全球直肠癌的死亡率位居世界第三位[6]。
低位直肠癌指肿瘤远端距离肛缘8cm的直肠癌，其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。
在过去的二十年里，因为引入了腹腔镜全直肠系膜切除术（total…mesorectal…excision，TME）需要完全切除直肠周围的直肠系膜脂肪淋巴组织，同时保留盆腔自主神经，手术的结果有了很大的改善。
同时，人们已经不满足于肿瘤的根治性手术，开始对术后生活质量给予更多关注。
保肛门的低位前切除术（low…anterior…resection，…LAR）使超过70％的患者保留肛门·、避免永久性造口，但是也带来一些临床问题[7]。
直肠癌术后吻合口漏PPT课件
近年来腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用越来越 广泛，多个大型临床中心研究结果表明：直肠癌腹 腔镜手术与传统开腹手术比较未增加术后吻合口漏 的发生率。欧洲COLORⅡ临床试验研究结果表明：直 肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与开腹手术 组分别为12.58% (58/461)和10.42%( 25/240)，两 者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
4.2.4其他转流性手术：
Miccini等发明了一种隐性回肠造口技术，术中应用 绑带将回肠末端固定在拟行回肠造口部位的腹壁下 方，若发生吻合口漏，则可在局部麻醉下切开回肠 造口而无需全身麻醉手术。 若患者术后恢复顺利，则去除绑带即可。Mori等对 168例患者应用该技术，发现其可安全有效地用于吻 合口漏发生风险相对较低的患者。
行肛管转流减压的指征： (l)吻合口距离肛缘5 cm左右。 (2)吻合时发现近端肠管残留大量粪便。 (3)吻合不满意。
吴印爱等对450例直肠癌患者进行前瞻性随机对照研 究结果显示：骶前+经肛门双管引流组的吻合口漏发 生率为1.33%，显著低于仅接受骶前引流组的8.67% 和接受骶前+经肛门单管引流组的6.67% (P<0. 05)。 涂小煌等对346例直肠前切除术患者进行回顾性分析， 术后行大口径肛管引流减压组的患者吻合口漏发生 率为0，显著低于未减压组的5.59%(P<0.05)。 但丛志杰等对739例直肠癌患者回顾性分析，放置肛 管组的患者吻合口漏风险是未放置组的3.506倍，其 认为放置肛管不能有效预防吻合口漏的发生。 经肛门放置肠腔内引流管的价值还需更多的临床试 验加以证实。
既往研究结果表明吻合口漏的发生与多种因素有 关，其危险因素主要包括：男性、高龄、肥胖、营 养不良、吸烟、美国麻醉医师协会( American Society ofAnesthesiology，ASA)分级、糖尿病史、 术前行新辅助放化疗、手术时间延长、术中出血量 大、吻合口位置、吻合口张力过高、吻合口血运不 佳、非甾体类药物的应用等。虽然上述因素在不同 的临床研究中得到证实，但是不同研究单位报道的 危险因素的全面性不尽相同，且也存在各家报道不 一的情况。
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引流管的护理
保持引流管的通畅，定期挤压引流管， 防止引流液逆流，同时注意观察引流 液的颜色和量。
饮食护理
在吻合口漏得到控制之前，应禁食禁 水，通过肠外营养支持提供足够的营 养。
预防感染
保持手术部位的清洁干燥，定期更换 敷料，遵医嘱使用抗生素预防感染。
康复指导
运动与活动
在医生允许的情况下，逐步恢复正常的运动和活 动，以促进身体的康复。
营养支持可以通过肠外营养或肠内营 养途径，提供足够的营养物质，促进 吻合口愈合。
禁食和胃肠减压可以减少消化液进入 腹腔，减轻腹腔感染，有利于吻合口 愈合。
抗生素治疗可以控制感染，预防感染 扩散，有利于吻合口愈合。
手术治疗
手术治疗是直肠癌术后吻 合口漏的次选方法，一般 是在非手术治疗无效的情 况下考虑。
营养与饮食
根据医生的建议逐步恢复正常饮食，保证足够的 营养摄入。
ABCD
排便习惯的调整
对于永久性结肠造口的患者，需要适应新的排便 习惯，保持造口周围皮肤的清洁干燥。
复查与随访
定期进行复查，以便及时发现和处理可能出现的 复发或并发症。
患者心理支持
心理疏导
对患者进行心理疏导，帮助他们克服 恐惧、焦虑等情绪，增强战胜疾病的 信心。
影像学检查
进行腹部CT或MRI扫描，观察 吻合口及周围组织结构，判断 是否存在异常。
综合诊断
结合患者病史、临床表现、实 验室及影像学检查结果，进行 综合分析，做出最终诊断。
03 直肠癌术后吻合口漏的治 疗
非手术治疗
非手术治疗是直肠癌术后吻合口漏的 首选方法，主要包括禁食、胃肠减压、 营养支持、抗生素治疗等措施。
出现腹膜炎症状，如腹 痛、腹胀、恶心呕吐等。
直肠癌术后吻合口漏的分类和治疗策略
直肠癌术后吻合口漏的分类和治疗策略摘要：直肠癌是消化道中最为常见的一种恶性肿瘤，其主要是指从齿状线到直肠乙状结肠交界处之间的癌症。
通常直肠癌的位置较低，其很容易被直肠指诊与乙状结肠镜诊断。
由于该病的位置深入盆腔，其解剖关系较为复杂，手术治疗往往不够彻底，且术后很容易出现吻合口漏的情况。
本文着重对直肠癌术后吻合口漏的分类与治疗措施展开综述。
关键词：直肠癌；术后吻合口漏；治疗措施直肠癌患者术后出现吻合口漏会导致患者住院时间延长，出现再手术的情况，进而延误了患者放化疗的时机，从而使得部分患者局部复发率增高，降低了患者的生活质量与生存时间。
在以往直肠癌术后吻合口漏的研究中，针对术后吻合口漏的危险因素与预防措施的报道较多，而对于其分类与治疗策略的研究较少。
1、直肠癌术后吻合口漏的分类根据患者的临床症状，患者术后吻合口漏的临床严重程度主要分为三个等级；A级：患者术后无特殊临床症状与体征，仅可能在造口闭合前出现漏，从而使得患者出现造口闭合延迟的情况，但对于患者术后康复没有影响；B级：患者腹膜炎的临床表现不够典型或较为局限，需要采用抗感染与局部引流治疗措施；C级：患者具有腹膜刺激征与其他腹腔感染的临床表现，严重时甚至还会出现粪性腹膜炎，需要采用手术治疗[1]；其中A级又称为亚临床漏或影像学漏；B级与C级称为临床漏或显著漏。
根据患者吻合口的位置属于腹膜内外与腹膜外位，可以将吻合口漏分为腹膜内漏雨腹膜外漏；腹膜内漏与腹膜外漏在合并弥散性或局限腹膜炎时，其治疗的方式相似，不同的是表现为明显症状的吻合口周围脓肿时，前者通常会根据包裹两级而分化为手术或仅抗感染与引流治疗，而后者往往需要考虑进行转流造口。
根据发现的时间，术后吻合口漏可以分为早发型与迟发型；普遍观点认为，主要以吻合后30d为界分为早发型与迟发型；根据包裹程度的不同，吻合口漏可以分为包裹漏雨游离漏，分类的标准主要以吻合口是否被密封以及有无游离性穿孔为主[2]；根据发现时有无转流，吻合口漏还可以分为转流与无转流漏；根据引流程度可以分为控制性漏雨未控制性漏；根据病程阶段则可以分为急性期与慢性期，其主要是以手术后60d为分界点。
直肠癌术后吻合口瘘
Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery. 2010 Mar;147(3):339-51.
1233
9
no difference in the leakage rate.
732
prospective, multicenter, randomized study
stapled anastomoses are as safe as manually constructed anastomoses
Lopez-Kostner F Vignali
leakage rate
漏24例（11%），吻合口均低于6cm
吻合口高于15cm为0.14%,10-15cm为5.4%，低于10cm为 8.4% 高位前切除为1%，低于7cm为7.7%，多因素分析唯一危 险因素是低于7cm
219
819 1014
• These data provide substantial evidence that lower anastomoses are prone to leakage.
术前放疗(Preoperative Radiation Therapy)
• These conclusions must be interpreted with caution since the absence of concomitant chemotherapy and the liberal use of a protective stoma in that study may have obscured the data
直肠癌术后吻合口漏保守治疗体会
直肠癌术后吻合口漏保守治疗体会发表时间：2014-05-07T08:46:13.700Z 来源：《中外健康文摘》2013年第43期供稿作者：倪进斌贾兴胜（通讯作者）谢芳钱金权单宏杰[导读] 直肠癌术后吻合口漏是一种严重的手术并发症，一旦处理不当，会增加医疗费用和患者的痛苦，甚至危及患者的生命。
倪进斌贾兴胜（通讯作者）谢芳钱金权单宏杰梅天明包召玉（安徽医科大学宿州临床学院/宿州市立医院肿瘤外科安徽宿州 234000）【摘要】目的探讨直肠癌术后吻合口漏保守治疗的疗效。
方法回顾分析2003年1月～2013年6月共15例直肠癌低位前切除术后吻合口漏病例，漏口直径0.3cm～1.0cm，采用自制双套管冲洗、引流，全身使用抗生素控制感染，应用生长抑素抑制消化液分泌，术后第7天进食高蛋白无渣饮食,对引流液采用“闻、看、算”的方法观察吻合口的愈合情况。
结果 15例吻合口漏患者均痊愈，无死亡病例；漏口平均愈合时间7.6天；平均住院天数18.9天；术后7天和14天复查血清总蛋白及白蛋白，与术前持平7例，稍增加8例。
结论对于直肠癌术后吻合口漏漏口小于1cm的病例，采用自制双套管冲洗、引流，全身使用抗生素控制感染，应用生长抑素抑制消化液分泌，加强营养支持治疗，是一种安全、有效和经济的方法，值得临床应用。
【关键词】直肠癌吻合口漏双套管冲洗生长抑素【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）43-0010-02直肠癌术后吻合口漏是一种严重的手术并发症，一旦处理不当，会增加医疗费用和患者的痛苦，甚至危及患者的生命。
我们自2003年1月～2013年6月共行直肠癌手术168例，发生吻合口漏15例，均经保守治疗痊愈，现总结如下。
1 资料与方法1.1 临床资料我科于2003年1月～2013年6月共收治直肠癌患者168例，发生术后吻合口漏15例，其中男性9例，女性6例，年龄55～82岁，平均年龄72.1岁。
直肠癌术后吻合口瘘----教科书式处理流程
直肠癌术后吻合口瘘----教科书式处理流程今天和省内一个外科同道在交流时他问我：“赵主任，你们河南省肿瘤医院遇到直肠癌术后吻合口瘘是怎么处理的，给我们介绍点经验吧！我最近遇到一个吻合口瘘的病人，已经住院一个多月了，还一直瘘一直出血，让我们非常挠头！”我说：“一般来说考虑到有术后吻合口瘘的可能（一般是具有明显的吻合口瘘高危因素）！术中就直接做预防性造瘘了。
术后一般也不需要很特殊的处理。
”“这个病人我们也做了预防性造瘘了！但术后合并吻合口出血，反复出血，输了好几次血了，最近还有间断出血……”听罢此言，我说前一阵子我们手术团队也遇到过一例类似情况，但我们经过流程化处理，这个病人在术后3周顺利出院了。
现将诊治情况和大家分享一下：患者男性，55岁，以“排便困难1周”为主诉来我院就医，1周前因排便困难伴血便、便次增多、肛门下坠感。
于当地医院行肠镜检查：距肛缘4-12cm可见不规则隆起肿物，管腔狭窄，镜身勉强通过，镜下诊断：直肠癌。
病理示：直肠管状绒毛状腺瘤伴局灶癌变（高分化腺癌）。
后来我院检查CT提示：直肠中上段管壁不均匀增厚，考虑恶性可能，建议结合镜检。
盆腔磁共振提示：直肠中、下段管壁呈肿块样增厚，考虑恶性，建议结合肠镜检查。
遂行腹腔镜下直肠癌前切除术，手术顺利。
考虑到：1. 男性患者。
2. 超低位吻合。
3. 术前合并不全梗阻，术中近端结肠内仍有少许肠内容物等。
术中加行一针法防性回肠造瘘，吻合口旁放置引流管，关闭盆底腹膜，放置双肛管并术后生理盐水持续冲洗。
术后常规给予抗生素抗感染、静脉营养支持、经肛管生理盐水持续冲洗，术后第3天造瘘口恢复排气排便，肛管冲洗盐水清亮，嘱患者进食流质、半流质食物，术后5天复查CT未见明显异常：至术后1周出现骶前引流管引流液浑浊，考虑发生吻合口瘘，继续行肛管冲洗及骶前管低负压生理盐水持续冲洗。
术后2周患者冲洗液逐步变清亮，骶前引流管周围窦道已形成，拟暂停冲洗，骶前引流管更换为细引流管，但患者于术后第15天突然出现排血便，并骶前引流管引流液鲜红色，考虑术区出血，出血量共量约80ml，急查血常规较前无明显变化。
直肠癌前切除术后吻合口漏的预防和治疗
直肠癌前切除术后吻合口漏的预防和治疗摘要】目的探讨行直肠癌前切除术术后吻合口漏的预防及治疗。
方法对我院于2006年1月～2012年1月行直肠癌前切除术150例患者的临床资料进行回顾性分析。
结果150例直肠癌前切除术患者有10例（6.7%）发生吻合口漏，8例经保守治疗治愈，2例行横结肠造瘘治愈。
结论做好充分的术前准备，正确的使用吻合器、术后保证吻合口的良好血供及加强术后护理是预防发生吻合口漏的关键，采用横结肠造楼及TPN配合抗感染、引流管引流是治疗吻合口漏的主要方法。
【关键词】直肠癌直肠癌前切除术吻合口漏预防治疗随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，直肠癌的发病率逐年提高，其中低位直肠癌约占总数的65%～75%[1]。
全直肠系膜切除术及吻合器的广泛应用，使得保肛的直肠癌前切除术可以开展，提高了患者术后的生活质量，而吻合口漏是该种术式最为主要的并发症[2]，如何预防及有效的治疗是成为人们关注的重点，我院对近些年来行直肠癌前切除术患者的临床资料进行分析，以期找到预防及治疗的良好方法：1 资料和方法1.1 一般资料我院于2006年1月～2012年1月行直肠癌前切除术150例患者的临床资料，其中男84例，女66例，年龄29～78岁，平均（59.7±5.3）岁；术前病理诊断：高分化腺癌43例，中分化腺癌67例，低分化腺癌21例，未分化腺癌9例，粘液腺癌8例，印戒细胞癌2例；Dukes分期：A期45例，B期71例，C期19例，D期15例；肿瘤下缘距肛缘5～15cm，平均（5.6±3.4）cm。
1.2 手术方法术前完善相关检查，纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱，术前3d口服抗生素、流质饮食并口服番泻叶，术前1d灌洗肠道，手术严格遵循全直肠系膜切除及无瘤原则，将直肠、部分乙状结肠切除，清扫淋巴结至肠系膜根部，并将全部直肠系膜至肿瘤下缘的系膜予以切除，切除肿瘤肠管上缘＞10cm，下缘＞2cm，经快速病理确定残端无癌残留后用吻合器温和肠管，常规放置盆底引流管，关闭盆底腹膜，将吻合口置于腹膜腔外。