危险化学品购置申请表
剧毒化学品准购证申请表
剧毒化学品准购证申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品购买许可证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证号码”栏填写经办人的身份证号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。
随表提交的证明文件
营业执照或者法人证书（登记证书）的复印件，拟购买的剧毒化学品品种、数量的说明，购买剧毒化学品用途的说明，经办人的身份证明。
提交的证明文件应当加盖本单位印章。
易制毒化学品购买申请表
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位声明及
签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表
申请
单位/人
名称/姓名
住所
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位
名称
住所
法定代表人
电话
购买
物品
品种
数量
用途
年需
求量
公安机关经办人
审查意见
签名：年月日Βιβλιοθήκη 公安机关负责人审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
购买单位需提供的有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
（购用单位印章）
个人签名：
年月日
备注
普通危化品采购申请
□是□否
□是□否
GHS危险性类别：
（查询该化学品SDS）
存放禁忌：
（查询该化学品SDS）
备注
须附化学品SDS（化学品安全技术说明书）
资产管理处经办人：审核人：
北京邮电大学普通危化品（非剧毒/非易制爆/非易制毒）采购申请单
申请日期：
申请单位
（盖章）
二级单位领导
（签字）
第一联
申请单位留存
申请人
（签字）实ຫໍສະໝຸດ 室安全责任人（签字）拟购危化品品名
拟购数量（ml/g）
采购渠道
使用地点
（楼/房间号）
拟购危化品用途
月使用量
存放环境是否合格
废液处置是否合规
□是□否
□是□否
备注
□是□否
□是□否
备注
须按照学校危化品管理相关办法严格管理，并按环保等相关要求规范处置。
资产管理处经办人：审核人：
申请日期：
申请单位
（盖章）
二级单位领导
（签字）
第
三
联
资
产
处
留
存
申请人
（签字）
实验室安全责任人（签字）
拟购危化品品名
拟购数量（ml/g）
采购渠道
使用地点
（楼/房间号）
拟购危化品用途
月使用量
存放环境是否合格
须按照学校危化品管理相关办法严格管理，并按环保等相关要求规范处置。
资产管理处经办人：审核人：
申请日期：
申请单位
（盖章）
二级单位领导
（签字）
第二联
财务处留存
申请人
（签字）
实验室安全责任人
（签字）
剧毒化学品购买凭证申请表
剧毒化学品购买凭证申请表
填表说明
、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品购买任证》的经办人的姓名。
、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
、本表“保管人员”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。
申请单位应当随表提交的证明文件
、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。
、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。
、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学吕的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。
使用剧毒化学品从事生产的单位还应当提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
营业执照号
住所
法定代表人
电话
经办人
电话
经办人身份证号
销售单位
名称
住所
法定代表人
电话
购买
物品
品种
数量
数量
数量
用途
实验室用
年需
求量
公安机关
经办人
审查意见
签名：
年月日
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签名：
年月日
申请单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购销合同；（购用单位印章）签来自或盖章：年月日备注
2、企业营业执照副本和复印件；或其他组织成立文件（批准证书）和复印件；个人身份证明、复印件；
3、合法使用需要证明；
4、经办人身份证。
申请单位
声明及
签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（硫酸、盐酸、三氯甲烷）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品合法购用申请表
易制毒化学品合法购用申请表
【随表提交】：①公司、企业、合作社、个体户的营业执照副本及复印件；事业单位、社团、民办非企业单位的登记证书副本及复印件；行政机关、人民团体的机构代码证复印件；部队的介绍信；个人必须购买的由使用地村居或派出所出具的合法使用证明。
②易制毒化学品生产经营单位同时提交安监部门《非药品类易制毒化学品生产（经营）许可（备案）证明》及复印件。
③购买经办人或系统操作员的身份证及复印件（复印在反面、外地籍人员同时提供暂住证）。
④申请后如营业执照、登记证书、安监证明发生变更的需重新办理。
南华大学实验用化学品采购申请表
编号：
实验室名称
实验室地点
所属学院
申请人
联系电话存ຫໍສະໝຸດ 地点保管人用途说明
危险化学品购置清单
危险化学品名称
采购
数量
规格
危险特性
供货单位
申购人承诺：
按照国家、学校的相关规定和要求，做好对所采购的危险化学品的安全运输、保管和使用等工作，如因不规范操作而引发事故的，本人愿意承担相应责任。
申购人签字：年月日
实验室负责人审批：
负责人签字：
年月日
学院审核审批：
负责人签字：（公章）年月日
保卫处审核审批：
负责人签字：（公章）年月日
本表一式四份，保卫处一份，财务处一份，采购方一份，供应商一份。
市公安局易制毒化学品购买申请表
年月日
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
3、合法使用需要证明；
4、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及
签章
我单位（本人）保证将购买的易制毒化学品（三氯甲烷）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
（购用单位印章）
个人签名：
年月日
备注
友情提示：方案范本是经验性极强的领域，本范文无法思考和涵盖全面，供参考!最好找专业人士起草或审核后使用。
市公安局易制毒化学品购买申请表
申请
单位/人
名称/姓名
业有限责任公司
地址
北京市顺义区药业）
法定代表人
电话
经办人
电话
销售单位
名称
地址
室法定Biblioteka 表人电话购买物品
品种
三氯甲烷
数量
10kg
用途
药品检验
月需
求量
3.5kg
经办人
审查意见
签名：
7月7日
主管领导
审核意见
签名：
年月日
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
EHS主管意见
签名（盖章）：
年 月 日
生产部意见
行政部意见
签名（盖章）：年 月 日
备注：1、化学品名称和CAS号以及纯度要求必需填写正确；2、所有项目必需填清楚；
3、所有相关人的签字必需清楚完整。
ห้องสมุดไป่ตู้危险化学品购置 审批表
编号：
页码：1/1
制定：
批准：
生效日期：2017年6月15日
申购时间：年 月 日
申请部门
使用场所
存储方式
库存
试剂公司名称
年用量
化学品名称
规格
数量
纯度级别
申购理由(主要用途、操作规程、是否无法替代等)
安全措施及废物处理程序
危害性质及应急措施
技术员签名：年 月 日
部门意见
签名（盖章）：