电梯自查报告(使用单位)表格形式
自查结果：
电梯自查报告
项目作业人员
电梯品牌
帝奥
安全管理人员
各品牌电梯数量
12台
9台
自查需求及响应措施：
1.领导高度重视强化管理，保障电梯安全稳定运行。
2.强化宣传提高安全意识积极开展电梯安全使用知识、应急救援知识和乘坐电梯注意事项等内容宣传。
3.自检自查自纠工作严格落实执行。强化电梯使用、安全管理制度建立及执行应急救援措施记录情况。定期开展开展电梯应急救援演练，对电梯作业人员进行安全教育和培训。
电梯维保单位自查自纠表
一、使用、维保单位基本概况
使用单位
联系人、电话
单位地址
安全管理人员及电话
维保单位
联系人、电话
物业公司
联系人、电话
开发商
联系人、电话
二、电梯管理概况
是否制定电梯安全管理相关制度、应急救援预案等、是否有相关记录并有效执行
三、电梯设备概况
电梯位置
出厂编号
电梯型号
制造单位
安装单位
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是否登记
是否检验合格
是否张贴警示说明、报修电话等
安全保护、报警装置是否有效
其他
自查人：自查日期：
电梯年度自检报告范本
电梯年度自检报告范本一、前言为了确保电梯的安全运行，保障乘客的生命和财产安全，根据国家相关法律法规和技术规范的要求，我们对电梯所在建筑物名称的电梯具体型号和编号电梯进行了年度自检。
本报告旨在记录自检的过程、结果和发现的问题，并提出相应的整改措施和建议。
二、电梯基本信息1、电梯型号：具体型号2、制造单位：制造单位名称3、安装单位：安装单位名称4、注册代码：注册代码编号5、使用单位：使用单位名称6、设备地址：电梯所在具体地址7、额定载重量：具体载重量数值8、额定速度：具体速度数值9、层站数：具体层数和站数10、控制方式：控制方式描述三、自检人员信息1、自检负责人：负责人姓名2、自检人员：人员姓名 1、人员姓名2……四、自检依据1、《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及其第 1 号、第 2 号修改单2、《电梯制造与安装安全规范》（GB 7588-2003）3、电梯的随机技术文件和使用维护说明书五、自检工具和仪器1、万用表2、绝缘电阻测试仪3、限速器测试仪4、游标卡尺5、钢直尺6、塞尺7、声级计8、照度计六、自检项目及结果（一）技术资料1、制造资料电梯制造许可证、整机型式试验证书或报告齐全有效。
产品质量证明文件齐全有效。
安全保护装置和主要部件的型式试验合格证齐全有效。
机房及井道布置图、电气原理图、安装使用维护说明书齐全有效。
2、安装资料安装许可证和安装告知书齐全有效。
施工方案、施工过程记录和自检报告齐全有效。
安装质量证明文件齐全有效。
3、使用资料使用登记资料齐全有效。
安全技术档案齐全有效，包括日常检查与使用状况记录、维保记录、年度自检记录、应急救援演习记录等。
以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度齐全有效，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等。
（二）机房及相关设备1、机房通道和通道门通道畅通，无障碍物。
通道门的高度和宽度符合要求，门锁功能正常。
电梯自查自纠报告表
电梯自查自纠报告表尊敬的用户：您好！为了确保电梯的安全运行，我们定期进行自查自纠，并将相关情况汇总成报告，以便您了解和参考。
具体内容如下：一、报告概述根据我司内部质量管理规定，对所负责维护保养的电梯进行了定期自查自纠工作。
自查自纠的目的是及时发现、纠正可能存在的安全隐患，确保电梯运行的安全可靠性。
二、自查自纠情况1. 电梯基本信息电梯编号：XXXXXX电梯型号：XXXXXX电梯安装地点：XXXXXX2. 自查自纠内容2.1 电梯机房及设备a) 机房内清洁卫生状况良好，无杂物堆放；b) 主机、驱动装置、控制柜等设备无异响、无渗漏、无异常发热现象；c) 绝缘电阻测试合格，电气线路及接线端子无松动、漏电痕迹。
2.2 井道及导轨a) 导轨表面光洁平整无明显磨损，固定螺栓无松动现象；b) 井道无漏水现象，井道照明正常；c) 操纵盒、限速器、安全钳及其他安全装置运行正常。
2.3 轿厢及轿厢门a) 轿厢内外环境整洁，地板无松动、污损等现象；b) 轿厢内照明良好，按键及显示屏正常，报警装置齐全有效；c) 轿厢门开启平稳，无异响、无卡阻现象，门体密封功能正常。
2.4 电梯运行状况a) 电梯刹车系统功能正常，制动距离符合规定要求；b) 电梯运行平稳，起停过程无明显颠簸、晃动；c) 电梯运行速度与开关门时间符合相关标准。
三、存在问题及处理措施经自查自纠发现，电梯存在以下问题，我们将采取相应的处理措施：1. 问题描述：电梯轿厢内部地板有松动现象。
处理措施：将立即安排维修人员前往进行检修，确保地板固定牢靠。
2. 问题描述：电梯轿厢照明灯有部分熄灭。
处理措施：将更换灯泡，确保轿厢照明正常。
3. 问题描述：电梯内部按键显示屏不清晰。
处理措施：将进行调试和修复，确保按键显示屏工作正常。
四、自查自纠结果评估经过自查自纠及相关处理措施的实施，电梯的安全运行状况得到及时纠正和改善。
在下一次定期检查之前，我们将继续监督电梯的运行状态，并持续改进维护工作，以确保电梯的安全可靠。
电梯使用单位安全自查表
4
呼层、楼层等显示信号系统功能是否有效，指示是否正确
5
门防夹保护装置是否有效
6
限速器校验报告是否在有效期内
7
是否有有效的维保合同，维保人员签字确认，维保周期是否符合规定
9
是否建立安全管理制度和岗位安全责任制度
附件
电梯使用单位安全自查表
填报单位（公章）： 单位负责人（签字）：
电梯数量： 自查时间： 年 月 日
自查项目
自查内容
自查结果
（无问题打√；有问题要具体描述）
问题是否
已整改
1
是否有使用登记标志，并按规定固定在电梯的显著位置，是否在下次检验期限内
2
安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置
3
10
是否制定事故应急专项预案并有演练记录
11
是否建立设备档案，档案是否齐全
12
是否进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
13
特种设备安全管理人员是否持有有效证件
电梯自查自纠报告表
电梯自查自纠报告表一、基本信息1、电梯编号：＿____2、安装位置：＿____3、品牌型号：＿____4、制造单位：＿____5、安装单位：＿____6、投入使用日期：＿____二、自查自纠时间1、开始时间：＿____2、结束时间：＿____三、自查自纠人员1、负责人：＿____2、参与人员：＿____四、设备运行状况1、日常运行情况电梯在过去一段时间内的运行是否平稳，有无明显的抖动、晃动或异常噪音。
观察电梯门的开关是否顺畅，有无卡顿、延迟或异常碰撞。
检查电梯内的照明、通风、紧急通话等设备是否正常工作。
2、故障记录统计过去一段时间内电梯发生的故障次数及类型，如困人、滑梯、停梯等。
详细记录每次故障发生的时间、原因、处理过程及结果。
五、维护保养情况1、定期保养查看保养记录，确认是否按照规定的时间和项目进行了定期保养。
检查保养工作的质量，如零部件的清洁、润滑、紧固等是否到位。
2、零部件更换梳理近期更换的零部件清单，核实其是否为正品及符合规格要求。
确认更换零部件的操作是否规范，有无影响电梯的安全性能。
六、安全装置检查1、限速器检查限速器的动作速度是否符合标准要求。
测试限速器的电气开关和机械动作是否可靠。
2、安全钳检查安全钳的楔块与导轨的间隙是否正常。
进行安全钳的联动试验，确保其能有效制动。
3、缓冲器检查缓冲器的外观是否有变形、损坏。
测试缓冲器的性能是否符合要求。
4、门锁装置检查层门和轿门的门锁是否可靠，电气联锁是否有效。
测试在门锁故障情况下电梯的保护功能。
七、电气系统检查1、控制柜检查控制柜内的电气元件是否正常，有无过热、异味等异常现象。
查看控制柜的接线是否牢固，标识是否清晰。
2、电机测量电机的运行电流、电压，判断其是否在正常范围内。
检查电机的散热风扇、轴承等部件的工作情况。
3、电缆检查电缆的外观是否有破损、老化。
测试电缆的绝缘性能是否良好。
八、轿厢与对重检查1、轿厢检查轿厢的结构是否牢固，有无变形、损坏。
电梯使用管理单位自查(检查)表
电梯使用管理单位自查（检查）表
自查（检查）单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
自查 （检查） 项目
项目 编号 内容
自查（检查）情况
自查
（检查）结果
1 是否按要求建立电梯安全管理制度并有效实施。
2
是否按要求逐台建立电梯安全技术档案。
3
是否与电梯维保单位、电梯检测
机构签订了《电梯维保合同》《电梯检测合同》，并在有效期内。
4 是否有完整的设备巡查记录和故障处理记录。
档案管理
5
是否制定应急救援预案，是否有应急救援演练记录。
6
使用现场是否按要求粘贴《特种设备使用标志》《电梯检测标志》和安全乘梯标志。
7 是否按要求在轿厢粘贴《电梯检测情况告知书》。
现场管理
8
紧急报警装置（五方通话）是否畅通有效。
人员管理 9 是否按要求配备专职（兼职）电
梯安全管理员，安全管理人员证
件是否在有效期内。
10 电梯是否在检验、检测有效期内。
11
电梯是否按要求进行维护保养。
12 电梯是否办理使用登记。
设备情况
13
是否按要求对限速器进行校验 鼓式制动器整治
14
纳入电梯鼓式制动器隐患排查整治范围的电梯是否完成整改。
电梯年度自查自纠表
《特设法》第八十三条第（二） 轿厢内或扶梯出入口是应有“电 使用 梯使用标志”，并注明使用管理责任 标志； 单位名称、求救电话和维保单位； 款规定：未依法设置使用登记标志 的， 责令限期改正， 逾期未改正的， 《电梯使 用管理与 维护保养 规则》第 九条 责令停止使用有关特种设备，处一 万元以上十万元以下罚款； 《特设法》第八十七条第（三） 款规定： 未将电梯的安全使用说明、 安全注意事项和警示标志应置于乘 客易于注意的显著位置的，责令限 期改正，逾期未改正的，责令停止 使用有关特种设备或停产停业整 顿，处二万元以上十万元以下罚款 电梯出现困人或故障时，维保作 《电梯使 《特设法》第八十八条第二项规 定：电梯维保单位未按照安全技术 规范的要求， 进行电梯维护保养的， 责令限期改正，逾期未改正的，处 一万元以上十万元以下罚款 救援 与抢 修 业人员在规定时间抵达所维保电梯 用管理与
0 9
日常 维护 保养
《特设法》第八十三条第（三） 款规定：未对其使用的特种设备进 行经常性维护保养和定期自行检 查，或者未对安全附件、安全保护 装置进行定期校验、检修，并作出 记录的，责令限期改正，逾期未改 正的， 责令停止使用有关特种设备， 处一万元以上十万元以下罚款
1 0
日常 检查
电梯安全管理人员应对电梯进 行日常巡视并有记录。
《特设 法》第四 十条； 《电梯使 内， 检验报告中所提出的问题应按照 用管理与 维护保养 要求进行整改； 规则》第 未经定期检验或者检验不合格 十二条 的电梯，不得继续使用； 定期检验标志应置于显著位置。
《特设法》第八十三条第（二） 、 （四）款规定：未依法设置定期检 验标志的、未按照安全技术规范的 要求及时申报并接受检验的，责令 限期改正，逾期未改正的，责令停 止使用有关特种设备，处一万元以 上十万元以下罚款； 《特设法》第八十四条第（一） 款规定：使用未经检验或者检验不 合格的特种设备的， 责令限期改正， 逾期未改正的，责令停止使用有关 特种设备，处三万元以上三十万元 以下罚款
电梯自检自查表
电梯自检自查表一、基本信息：电梯编号：__________所在地点：__________电梯型号：__________生产厂家：__________使用单位：__________二、自检项目：1. 电梯门系统- 电梯门开合是否正常- 门刀是否磨损、变形- 门扇上是否有异物堆积2. 电梯轿厢- 轿厢内是否清洁整齐- 是否有异常异味- 轿厢照明是否正常3. 按钮和显示器- 是否有按钮损坏- 按钮响应是否迅速- 按钮上是否有污渍4. 电梯报警系统- 报警按钮是否灵敏- 声音报警是否正常- 报警指示灯是否亮起5. 电梯运行状况- 上行/下行是否平稳- 是否有异响或振动- 是否存在停卡现象6. 安全装置- 门锁是否完好- 安全钳是否灵敏可靠 - 防坠器是否正常工作7. 电梯井道- 井道内是否有杂物积聚- 井道照明是否正常- 井道门是否完好8. 紧急救援设备- 手动驱动装置是否正常- 紧急电源是否工作正常- 逃生装置是否易于使用三、自检结果记录：自检日期：____年____月____日项目号自检情况描述/备注12345678四、自检人员签名：自检人员姓名：_____________自检人员单位：_____________自检人员联系方式：__________五、审核人员签名：审核人员姓名：_____________审核人员单位：_____________审核人员联系方式：__________六、备注：- 若发现任何异常情况，请立即通知维修人员进行检修。
- 自检记录应妥善保存，便于维修和监管部门查阅。
注意事项：- 自检表应每月至少进行一次，记录每次的自检结果。
- 若发现重大安全隐患或故障，应立即停用电梯，并及时上报相关单位进行处理。
- 自检过程中，应仔细检查每个项目，并记录实际情况。
- 自检结果记录应真实可靠，避免隐瞒或虚报情况。
以上为电梯自检自查表，希望能够对您的工作有所帮助。
谢谢！。
特种设备使用单位自查表-电梯
限速器校验报告在有效期内，强化制动器风险排查
7
有效的维保合同，维保资质及人员资质满足要求
8
有维保记录，并经安全管理人员签字确认，维保周期符合规定
6
检修记录及时填写
自查表中“单位安全管理”中所有项目为必填项，其他项目使用单位根据本单位实际情况，按照在用设备类别开展自查并如实填写自查情况、整改措施。
使用单位负责人签字：
7
安全管理人员和作业人员证件在有效期内8Biblioteka 有特种设备作业人员培训记录
9
依法办理使用登记证，使用标志按规定固定在相应位置
电梯
1
安全注意事项和警示标志置于易于为乘客注意的显著位置
2
电梯内设置的报警装置可靠，联系畅通
3
呼层、楼层等显示信号系统功能有效，指示正确
4
门防夹保护装置有效
5
自动扶梯和自动人行道入口处急停开关有效，强化附加制动器风险排查
年 月 日
特种设备使用单位自查表（电梯）
使用单位名称（公章）：
类别
序号
自查项目
自查情况
整改情况
备注
单位安全管理
1
设置安全管理机构或配备专兼职管理人员
2
按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度
3
制定事故应急专项预案并有演练记录
4
建立设备安全技术档案，档案资料和内容齐全
5
设备在检验有效期内
6
设备按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录
电梯使用单位自查自纠表
单位（小区）名称
电梯使用单位
电梯台数
电梯安全管理员
管理员电话
证书编号
维保单位
维保电话
序号
自查项目
自查详情
备注
1
电梯是否办理注册登记并按期检验
2
是否建立电梯安全等技术档案
3
电梯安全管理员是否持证上岗
4
电梯安全管理人员是否监督维保单位维保行为，是否对维保单位的维保记录签字确认
5
是否建立电梯钥匙使用管理制度
6
是否建立电梯故障记录表
7
是否每日对电梯安全巡查并记录
8
是否签订电梯使用维保责任书
9
是否张ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ有效的电梯《使用登记标志》和《安全乘梯须知》
10
是否在电梯显著位置标明使用单管理单位名称、应急救援电话和维保单位名称及其急修、投诉电话
11
是否制定应急预案
12
是否组织开展应急演练
自查发现隐
患治理情况
单位负责人签字：填报单位（公章）：
日期：年月日
注：本表由电梯使用单位如实填写自查情况，发现问题及时整改。