最新神经内科大病历(精品收藏)
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
(2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等.（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。
(4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
(5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状.（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管（如颈部血管）杂音.6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查.（3)运动：步态、肌力(0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动.(4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉)、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基（Babinski)征、戈登(Gordon）征、卡达克(Chaddock）征］。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
(完整版)神经系统疾病病历
(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。
患者没有其他明显不适。
既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。
- 糖尿病：患者无糖尿病病史。
- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
- 其他：患者无其他重要既往史。
个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。
2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（）征、奥本汉姆（）征、巴彬斯基（）征、戈登（）征、卡达克（）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（）征、布鲁辛斯基（）征。
神经内科病历模板
；’神经系统检查：1、精神状态：意识清楚，记忆力,定向力，理解力,判断力，计算力正常，自知力存在，无不完全性运动、感觉性失语。
2、颅神经：1）嗅神经：嗅觉正常。
2）视神经:视力：近视力左5。
3，右5.3，远视力因卧床未查。
视野:无缺损。
眼底：视乳头边缘清，生理凹陷存在，动脉：静脉=2：3，反光射正常，无动静脉交叉压迹。
瞬目反射存在.3)动眼神经、滑车神经、外展神经：睑裂对称,无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤。
双瞳孔等大等圆，光反射（直接，间接）正常，聚辏反射正常。
4）三叉神经：无面部痛觉减退，无触觉减退.颞颊部无肌萎缩，颞咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，双角膜反射存在,下颌反射正常。
5）面神经：两侧面部对称,无面肌痉挛。
鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，双额纹对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常.6）前庭蜗神经：双侧Rinne实验均气导＞骨导，Weber试验居中。
Schwabach 试验正常.7）舌咽神经、迷走神经:声音无嘶哑，饮水无呛咳，双侧软腭上台对称,悬雍垂居中，咽反射正常,舌后1/3味觉正常.8）副神经:转头及耸肩运动均正常，胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩。
9) 舌下神经：伸舌居中,舌肌无萎缩及纤颤。
3、运动系统：肌容积：躯干及四肢肌肉未见萎缩，不自主运动:无。
肌张力：正常.肌力：正常.共济运动:上肢指鼻、快复轮替、对指试验稳准，下肢跟膝胫试验稳准。
无躯干性共济失调，无反击征。
步态：足跟、足尖行走和足跟-足尖直线步态均正常.4、感觉系统：浅感觉：无偏身针刺痛觉、温度觉、轻触觉障碍。
深感觉：肢体关节位置觉，振动觉无障碍，深部压痛觉正常。
复合感觉：图形觉、实体觉、皮肤定位觉、两点分辨觉正常。
Romberg征阴性. 反射深反射：肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射（++），无髌、踝阵挛。
浅反射：腹壁反射正常，肛门反射存在。
下颌反射、吸吮反射、掌颌反射、眉间反射未引出.病理反射：巴宾斯基征（Babinski sign），戈登征(Gordon sign),克尼格征（Kernig sign)，奥本海姆征(Oppenheim sign）,霍夫曼征（Hoffmann sign），布鲁斯辛基征（Brudzinski sign）阴性。
神经内科入院病历(脑出血)
体格检查
T36.60°P90/minR20/minBP180/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好.口唇轻度发绀,扁桃体不大，咽无充血,
150～170/90～105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史.
个人史、月经婚育史:生于原籍，无外地久居史.有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾.
神经专科检查
专科情况:意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝，轻
度运动性失语,嗅觉正常.右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变
伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触
及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起，
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm,无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
脑脊液（CSF）：
CT或MRI:
超声：
其他：
初步诊断：
神经内科大病历范文
神经内科大病历范文患者基本信息，姓名，李小姐，性别，女，年龄，45岁，职业，家庭主妇。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐。
现病史，患者自述约两周前开始出现头痛、头晕症状，伴有恶心、呕吐，症状较轻时服用普通止痛药效果不佳。
随后症状逐渐加重，头痛呈搏动性，伴有恶心、呕吐，严重时出现视物模糊，行走不稳，言语不清等症状。
患者因症状严重前往当地医院就诊，经CT检查发现颅内占位性病变，遂转诊至我科进行进一步治疗。
既往史，既往体健，无手术史、外伤史、输血史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，言语清晰，无明显发热。
生命体征平稳，血压120/80mmHg，心率78次/分，呼吸20次/分。
神经系统查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧视野正常，双侧上下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧腱反射存在，病理征未引出。
头颅MRI示，颅内占位性病变，考虑为脑肿瘤。
诊断，1. 颅内占位性病变；2. 脑肿瘤。
治疗方案，患者需进行进一步检查明确病变性质及位置，拟安排颅内病变手术治疗。
治疗过程，患者于XX年XX月XX日入院，行头颅MRI、脑血管造影等检查，确诊为颅内占位性病变为右侧颞叶脑肿瘤。
于XX年XX月XX日行颅内肿瘤切除术，术后恢复顺利，无并发症。
出院情况，患者于XX年XX月XX日出院，病情稳定，术后恢复良好，头痛、头晕等症状缓解明显，无恶心、呕吐等不适，生活自理，建议定期复查。
随访计划，患者出院后需定期复查，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化，避免劳累，保持情绪稳定，注意饮食卫生，避免感冒等疾病，如有不适及时就医。
总结，神经内科大病历范文，患者因头痛、头晕、恶心、呕吐等症状就诊，经详细检查确诊为颅内占位性病变，经手术治疗后病情好转，出院后需定期复查，密切观察病情变化。
神经内科入院大病历模板痴呆
入院记录姓名：XXX工作单位：性别：男性住址：年龄：73岁入院日期：2021年11月28日14时30分职业：退休病历搜集日期：2021年11月28日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人民族：汉族病史靠得住程度：靠得住婚姻：已婚主诉：经历力消退1月余。
现病史：患者1个月前显现经历力消退，开始表现为出门常常忘记带钥匙，有时会显现常常去的地址忘记怎么走，专门是对方才发生的情形容易遗忘，远经历力正常，无头痛头昏等病症，来我院门诊就医，门诊以经历力下降缘故待查收住院，患者自起病来精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，轻微便秘。
体重无明显增加或减低。
既往史：患有“高血压”10年余，血压最高150/80-90mmHg，规律服用降压药后血压操纵良好。
否定“糖尿病、心脏病”，否定“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
否定外伤、手术史，否定手术史及输血史。
否定食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：诞生于山东栖霞市，1965年来昆明居住至今。
否定近期疫区疫水接触史，否定工业毒物及放射性物质接触史。
否定抽烟史，偶有饮酒，否定冶游史。
婚姻生育史：24岁成婚，育有1子1女，爱人及子女均体建。
家族史：父母已逝，死因不详。
否定家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温℃，脉搏80bpm，呼吸18bpm，血压140/70mmHg。
体重64kg步入病房一样情形：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，查体合作，自行步入病房。
皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。
无水肿，温度及湿度正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。
头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异样分泌物，乳突无压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇无发绀。
口腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1 .现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2.过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3.个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4.家族史：要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5.体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0?5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射）病理反射［霍夫曼（Hoffmann ）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski ）征、戈登（Gordon ）征、卡达克（Chaddock）征］。
(6)括约肌功能。
(7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
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住院病历
姓名性别年龄民族婚况职业张金斗
男
７3
汉
已婚
干部病
史叙述者
出生地
现住址
工作单
位
入院时
间
记录时
间
张爱民
河北省唐山市
河北省唐山市德源
里4１5-3-102
市教委
2０１4年03月30
日１4时53分
２014年03月31
日08时3０分
与患者关系儿
子
主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。
现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利,及右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利,讲话笨拙，但能理解家人讲话，右上肢不能抬举,右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双,无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”１２5ｍl、“脑苷肌肽”10ｍl静点，随后以“脑出血”收入我科。
高血压病史5年,血压最高达200/１00mmHg，
未系统诊治.患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽
搐及尿便障碍。
过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院,神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院;高血压病史5年，血压最高达２00/100mｍＨg，未系统诊治;“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史１年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。
系统回顾:
呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：偶有心悸、胸闷,未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿,高血压病史5年,血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史.
消化系统:未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等.
泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年,偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
造血系统:未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢:未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。
肌肉骨骼系统：右侧肢体瘫痪，肌力３-级，未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛等。
神经精神系统:反应迟钝,右侧肢体瘫痪，肌力３—级，未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。
个人史：生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区及牧区。
起居及饮食规律。
吸烟每天一包，少量饮酒。
否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
否认性病及冶游史。
婚姻史：2６岁结婚,爱人已故,育有1子1女，子女体健。
家族史：否认家族传染病、遗传病史.
体格检查
T：36．7℃ P：76次／分 R：18次/分Ｂｐ:1７6／９8mmＨg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚,反应迟钝，被动体位，查体欠合作。
皮肤：双下肢可见片状色素沉着,弹性差，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。
头部及其器官：
头颅:大小、形状正常，无外伤或疤痕.头发花白，分布均匀.
眼部：两侧眼球对称，无突出,角膜透明，结膜无充血,巩膜无黄染。
余见神经系统检查。
耳部：耳部无畸形,外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在,鼻窦无压痛。
口腔:口唇色泽较暗淡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，厚腻舌苔。
颈部:颈软，无静脉怒张,喉头及气管居中，甲状腺不肿大。
未闻及血管杂音。
胸部:胸廓左右对称,呼吸动度一致。
触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。
未见肿块或血管扩张.
肺脏：两肺扣清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音.
心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm 处，心浊音界不扩大，心率78／min，律齐，各瓣音区未闻及杂音.
右(cm）肋间左（cm)
２.0Ⅱ２。
5
3．0Ⅲ 4.0
３。
０Ⅳ 6.5
Ⅴ８.0
锁骨中线距前中线9 cm。
腹部：腹平软，无压痛及反跳痛,肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;无移动性浊音，肠鸣音活跃,7～8/ｍin.
外阴及肛门:外生殖器发育正常，睾丸不肿大,无压痛。
肛门无外痔、肛裂。
脊柱四肢：脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。
余见神经系统检查.
专科情况
一般检查：表情自如,被动体位，欠合作。
意识清楚.言语欠清晰.定向力正常，记忆、计算、
理解、判断均迟钝.头颅大小正常,无畸形，无其
他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷,扣诊无破壶音,听诊无血管杂音.脊柱正常，无压痛、活动受限等.颅神经查体：Ⅰ嗅觉：正常.Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野正眼底视乳头边界清晰，无出血及
渗出。
ⅢⅣⅥ动眼神经、滑车神经、外展神经:眼裂等大,无睑下垂，眼球运动灵活,瞳孔正大等圆，左3.0mｍ右３.0ｍm，对光反射直接间接均灵敏，调节反射存在，无眼震、复视、斜视.Ⅴ三叉神经感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜，咀嚼肌有力,角膜反射存在。
右侧鼻唇沟浅，右侧口角低垂，皱额相等,示齿不对称，鼓腮漏气，口哨不能，无面肌抽搐,舌前味觉正常。
Ⅷ听神经听力正常,无耳鸣，Ｒｉｎne
试验：左气导＞骨导，右气导>骨导,Wｅbｅｒ
试验:居中.ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音正常,悬
雍垂居中,咽反射存在.吞咽正常。
Ⅺ幅神经转颈有力，耸肩有力。
Ⅻ舌下神经伸舌偏向右。
运动系统：肌容正常，无不自主运动,肌张力正常.肌力:左上肢近端 5级远端５级左下肢近端5级远端5级右上肢近端 3－级远端3 -级右下肢近端 3－级远端３－级，共济运动
不能合作,闭目难立征不能合作.步态由于卧床不
能查。
感觉系统:痛温觉正常，震动及位置觉正常,实体觉正常。
反射系统:浅反射，腹壁反射正常,
提睾反射正常；深反射:桡骨膜反射右( +＋ )左( +＋ )，肱二头肌反射：右( ++ )左( ++ ），肱三头肌反射：右（ ++ ）左（ ++ )，膝反射：右( ++ ）左( ++ ）；跟腱反射:右（ +＋
）左( ++ );椎体束征：Hofｆmaｎn征：右（－）;左(- ） Bａbiｎski征：右(+ ）；左（+), Oppenｈeｉn征：右( —）；左（－）Ｇｏr don征:右（—）; 左（—＋) Ｃｈaｄdo ck征：右（－）；左(+）;脑膜刺激征：颈项强直:无，Kernig征:阴性Ｂrｕdzinski征：阴性.自主神经：无异常出汗。
皮肤划痕实验呈正常反应。
大小便正常。
辅助检查
头ＣT(201４—3-３0，唐山工人医院,１000
１621８2）示：左侧丘脑高密度影,破入脑室,脑
积水,脑萎缩。
摘要
患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7小时入院。
既往“脑积水”病史20余年;高血压病史5年，血压最高达200/１0０ｍmHg,未系统诊治“冠心病“病史１年；“肾盂肾炎"病史1年。
查体:Ｂp ２00／100ｍｍHg，神情,反应迟钝，言语欠清，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力３—级，右侧病理征(+).头CT示:左侧丘脑高密度影，破入脑室，脑积水,脑萎缩。
出院诊断：定位:左侧丘脑、脑室
1、定性:
血管出血性
2、
初步诊断：脑出血
脑积水
高血压病3级（极高危）
主治医师签名：冠状动脉性心脏病
肾盂肾炎
阚凤杰／陈国娟。