一例上消化道出血的护理 个案护理
一例上消化道出血的护理个案护理
一例上消化道出血的护理个案护理汇报人：目录•患者基本情况介绍•护理评估与诊断•护理干预措施•护理效果评估与反思•参考文献01患者基本情况介绍姓名：张先生年龄：45岁性别：男籍贯：中国01020304患者基本信息临床表现与诊断张先生在过去的两天里出现了持续的腹痛、恶心和呕吐的症状。
他描述说，这些症状在进食后变得更加严重。
此外，他还出现了柏油样便和频繁的呕血。
诊断根据张先生的症状和体格检查，医生诊断他为上消化道出血。
进一步的实验室检查和内镜检查证实了这一诊断。
02护理评估与诊断生命体征皮肤黏膜腹部体征排泄物01020304出血量、脉搏、血压、体温等指标的稳定性和变化情况。
有无苍白、黄染、出血点等异常。
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等表现。
大便、呕吐物的颜色、性质和量等。
焦虑、恐惧、不安等情绪表现。
对疾病的认识和应对能力。
家庭和社会支持情况。
血常规、尿常规、粪便常规+隐血等检查，了解贫血程度及出血情况。
实验室检查内镜检查X线检查CT、MRI等影像学检查通过胃镜检查明确出血部位及性质。
腹部平片、钡餐等排除肠道占位性病变。
辅助诊断病因，如肝硬化、胰腺炎等。
诊断性检查与评估03护理干预措施迅速评估患者的出血量、出血部位及生命体征，了解患者的病史和用药情况。
快速评估及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通畅。
保持呼吸道通畅为患者建立静脉通道，以便快速补液和给药。
建立静脉通道密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。
监测生命体征急救护理遵医嘱给予抑酸药，如质子泵抑制剂，以减少胃酸分泌，缓解上消化道出血症状。
抑酸药根据出血情况，遵医嘱给予止血药，如凝血酶、去甲肾上腺素等。
止血药为患者提供足够的液体以补充血容量，防止休克。
补液治疗密切观察患者的用药反应，及时调整药物种类和剂量。
用药观察药物治疗与护理为患者提供安静、舒适的休息环境，保持平卧位，减少活动量，以降低血液循环，减少出血。
休息急性出血期应禁食，出血停止后可逐渐给予清淡、易消化的流质或半流质食物，避免辛辣、刺激性食物。
上消化道出血的案例及其护理
上消化道出血的案例及其护理病例介绍：患者为一名60岁的男性，主诉持续呕血3天，呕血量逐渐增多，伴有黑便。
查体时患者面色苍白、意识清楚，呼吸平稳，心率100次/分钟，血压90/60mmHg，体温37℃。
腹部轻压痛，肝脾未及，无明显压痛。
护理措施：1.病情评估：护士需要详细询问患者的病史、症状、既往就医情况，并进行身体检查，了解患者的一般情况、生命体征、疼痛程度等，以便及时采取相应的护理措施。
2.密切监测生命体征：护士应密切监测患者的心率、血压、呼吸频率、体温等生命体征的变化，重点观察是否存在休克等并发症，及时采取相应措施。
3.静脉保持通畅：患者出血后，需保持静脉通路的畅通，便于输液或静脉药物的应用，并随时准备止血药物的使用。
4.保持患者安静：患者出血时需要保持卧床休息，减少活动，以减少肠道血流量，防止出血加重。
5.控制出血：根据医生的指示，护士可以给予患者药物止血或使用内镜手术控制出血点。
6.给予输血：如果患者血红蛋白水平较低，护士应及时安排输血，平衡患者的体液和电解质。
7.观察临床症状：护士需密切观察患者的症状变化，如呕血、黑便的情况，以及腹胀、腹痛等不适症状。
8.维持水电解质平衡：由于出血导致患者失血，护士需要监测患者的血常规、电解质和体重情况，及时补充失血量，维持水电解质平衡。
9.提供心理支持：对于患者而言，上消化道出血会带来一定的心理压力，护士可以提供心理支持，鼓励患者积极配合治疗，保持乐观心态。
10.宣教及出院指导：患者恢复期间，护士要向患者及家属详细解释疾病的原因、治疗及护理措施，并指导患者合理饮食、避免过度劳累和精神紧张，定期复查。
总结：上消化道出血是一种常见的消化道疾病，对于患者的病情评估、生命体征监测、输液、止血、观察症状变化、维持水电解质平衡等都十分重要。
护士在护理过程中要具备综合分析和判断能力，并积极配合医生进行治疗，提供患者所需的心理支持和宣教，以便患者尽早康复。
上消化出血的护理案例
上消化出血的护理案例患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：55岁入院日期：2021年5月1日主诉：上消化道出血病史：张先生有高血压和糖尿病病史，平时注意饮食和运动，但在4月30日晚上突然出现黑便和呕血症状，被家人送往当地医院急诊科就诊，经过检查后被转入我院消化内科。
检查结果：1.胃镜检查：胃体部可见一处直径约1.5cm的浅表性溃疡，周围粘膜充血，有出血迹象。
2.血常规：血红蛋白（Hb）70g/L，红细胞计数（RBC）2.5×10^12/L，白细胞计数（WBC）8.5×10^9/L，血小板计数（PLT）80×10^9/L。
3.凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）14.5秒，活化部分凝血时间（APTT）38秒，国际标准化比值（INR）1.2。
护理措施：1.密切观察病情变化：对于上消化道出血患者，护理人员需要密切观察患者的病情变化，包括血压、心率、呼吸、意识等方面的变化，及时发现异常情况并及时处理。
2.卧床休息：上消化道出血患者需要卧床休息，避免剧烈运动和过度活动，以减少胃肠道的刺激和出血风险。
3.禁食禁水：对于上消化道出血患者，需要禁食禁水，以减少胃肠道的刺激和出血风险。
在医生的指导下，可以适当给予营养支持和补液治疗。
4.药物治疗：上消化道出血患者需要给予药物治疗，包括止血药、质子泵抑制剂、抗生素等。
在给药过程中需要注意药物的剂量和给药途径，避免药物过量和不当给药导致不良反应。
5.血制品输注：对于上消化道出血患者，需要根据患者的血红蛋白水平和出血情况，给予血制品输注，包括红细胞悬液、血小板悬液等。
6.心理护理：上消化道出血患者需要面对疾病和治疗的压力和焦虑，护理人员需要给予患者心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
7.教育指导：上消化道出血患者需要在治疗期间注意饮食和生活方式的调整，护理人员需要给予患者相关的教育指导，帮助患者掌握正确的饮食和生活方式，预防疾病的复发和恶化。
上消化道出血患者的个案护理
上消化道出血患者的个案护理个案护理报告题目：上消化道出血患者个案护理报告姓名：赵志琳专业：护理科室：消化内科二病区工号：5193上消化道出血患者的个案护理报告【病史介绍】主诉：黑便两天现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物（瓜子、花生）后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，无咳痰、咳喘。
遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。
自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。
既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。
高血压病史五年收缩压最高大150mmHg ，自服降压药，控制血压，具体药物不详。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。
婚育史：月经史14282654--50，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体健。
家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。
【初步诊断】1、上消化道出血2、门脉高压3、高血压病【治疗方案】1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。
2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。
3、给予止血，抑酸，降低门静脉压力，营养支持等对症治疗。
【护理诊断】1、潜在并发症：血容量不足。
2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。
3、有受伤的危险：窒息，误吸。
4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。
5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。
6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。
一例上消化道出血患者的个案护理
02
患者的一般情况
The general condition of the patient
姓名：刘*，女，38岁 诊断：右侧输尿管狭窄，右肾积液 主诉：双侧腰区疼痛3月余 既往史：子宫肌瘤切除术后，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认食物药物过敏史。 现病史：右肾积液，右腰疼痛评分：3分，患者左下腹可触及一类圆形包块，大小约 3x4cm,,
上消化道出血
出血部位：引起上消化道大量出血的病因很 多，但以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静 脉曲张破裂引起的出血最为常见。
临床表现：呕血和黑便，全身症状：贫 血
处理原则：找出出血原因，止血治疗， 大量出血时手术治疗。 胃镜检查:对出血部位与病因常可作出 迅速而正确的诊断，已列为首选检查 方法。
PLEASE REPLACE THE WRITTEN CONTENT
次要护理问题：有意外受伤的危险。
时间 护理问题 护理目标
护理措施
效果评价
22与021长9-3-期卧有伤意的床外危，受险。皮患现肤者跌潮不倒出及湿有1.床关头悬挂“跌倒风险”警示标识
坠床的现 象。
2.教育患者/家属预防跌倒的方法及注意事项
把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，留陪护
一名，24h陪护患者。
护理问题、 措施及评价
03
功能及系统评估7-7
系统 生命体征 神经系统 循环系统 呼吸系统 感觉功能 内分泌系统 消化系统 营养状态 排便功能 皮肤评估 自理能力 活动能力
评估内容 T 36.4℃，血压：109/64 mmHg ，P：98次/分，R：20次/分 GCS:15分，自动睁眼，遵嘱活动，反应灵敏，言语清晰。 无心前区不适，心电图大致正常。 胸片无异常。 听力视力正常 血糖正常。 无腹胀，肠鸣音3次/分 营养评分2分，7月6日抽血查总蛋白59.4/L↓白蛋白29.0g/L↓血红蛋白99g/L 每天排黑色软便3次，每次量约150g 面色口唇甲床颜色苍白 ADL评分55分；生活重度依赖。 绝对卧床
上消化道出血的个案护理措施
上消化道出血的个案护理措施上消化道出血的个案护理措施主要包括以下几个方面：1. 一般护理：上消化道出血患者需要绝对卧床休息，直至出血停止。
在此期间，应保持病室安静，减少探视，让患者得到充分的休息。
同时，要保持室内空气新鲜，注意防寒保暖。
2. 呼吸道护理：出血期间应保持患者平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。
随时清除口腔和气道内的分泌物、血液和呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。
3. 口腔护理：上消化道出血患者需每日进行2次口腔清洁，以保持口腔清洁、无味。
呕血时应随时做好口腔护理，及时清洁口腔。
4. 便血护理：上消化道出血患者大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。
5. 饮食护理：出血期应禁食；出血停止后，按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食。
出血后3天未解大便的患者，慎用泻药。
根据出血部位及出血量的不同，制定合理的饮食食谱。
6. 病情观察：严密观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸等。
保持呼吸道通畅，观察神志及面色的变化。
观察呕血、便血的性质和量，以及尿量。
观察有无再出血迹象。
7. 心理护理：上消化道出血患者可能会感到紧张、恐惧。
护理人员应耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除其紧张、恐惧心理。
8. 建立静脉通路：迅速建立静脉通路，尽快补充血容量。
用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。
9. 使用双气囊三腔管压迫治疗时的护理：参照双气囊三腔管护理常规进行护理。
以上是上消化道出血的个案护理措施，具体护理应根据患者的具体情况和医生的指导进行。
一例上消化道出血护理个案护理
一例上消化道出血护理个案护理上消化道出血是指食管、胃或十二指肠等消化道黏膜的溃疡或其他病变引起的出血。
在护理上，我们需要采取措施控制出血，缓解症状，维持患者的生命体征稳定，并提供必要的监护和支持。
首先，我们需要评估患者的症状和病情。
当患者有上消化道出血的症状时，如呕血、黑便、低血压等，我们应立即对患者进行评估。
同时，我们需要了解患者的既往病史、用药情况和可能的危险因素，以帮助确定出血的原因和严重程度。
其次，我们需要监测患者的生命体征。
上消化道出血患者常常出现低血压、心率加快、呼吸快速等症状。
我们应该密切观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征的变化，并及时采取相应的护理措施。
如果患者出现休克或其他危急情况，应迅速进行心肺复苏等急救措施。
第三，我们需要控制出血。
对于上消化道出血患者，我们应该采取措施控制出血。
首先，我们应该保持患者卧床休息，避免剧烈活动和过度劳累。
其次，我们可以嘱咐患者保持呕吐位，以减少胃酸和消化液的运动，降低黏膜再出血的风险。
第三，我们可以使用止血药物，如生长抑素或奥曲肽，帮助控制出血。
此外，我们还可以通过导管插入或内镜检查等方式直接进行止血治疗。
第四，我们需要缓解患者的症状。
上消化道出血患者常伴有呕吐、腹痛、恶心等症状，我们应该提供适当的药物来缓解这些症状，改善患者的生活质量。
此外，我们还可以通过提供安静的环境、适当的休息和饮食控制等措施来帮助患者舒缓症状。
最后，我们需要提供必要的心理支持和教育。
上消化道出血对患者来说是一次较大的打击，他们可能会感到焦虑、恐惧甚至抑郁。
我们应该与患者进行沟通，了解他们的内心感受，并及时给予心理支持。
此外，我们还可以向患者和家属提供相关的教育和指导，帮助他们更好地理解病情和治疗措施，促进康复和预防复发。
总之，上消化道出血是一种严重的疾病，需要我们及时采取措施来控制出血和缓解症状。
在护理上，我们应综合考虑患者的整体情况，提供全面的护理措施，以提高治疗效果和患者的生活质量。
一例消化道出血的个案护理
一例消化道出血的个案护理个案基本情况：患者姓名：王先生性别：男年龄：52岁入院日期：2022年6月12日主诉：腹痛、呕血、黑便既往病史：高血压、糖尿病入院诊断：急性胃溃疡出血一、护理评估1. 体格检查：患者入院时神志清楚，面色苍白，气促，心率快，血压下降，脉搏细弱，呼吸急促。
查体可见腹痛明显，皮肤黏膜苍白，腹软，无明显压痛，肝脾未及。
查体提示消化道出血伴失血性休克表现。
2. 心电监测：针对患者的心率快和血压下降的情况，需密切监测心电图变化，如室性心律失常的出现，及时处理。
3. 生命体征：密切观察患者的生命体征变化，包括血压、心率、体温、呼吸，特别是意识状态、皮肤湿润度等，以便及时发现病情变化。
4. 出血量评估：护理人员需对患者的呕血、黑便情况进行记录，估算出血量，包括颜色、性状等，以便医生作出进一步处理方案。
5. 入量出量观察：护理人员需密切观察患者的入量和出量情况，保证患者足够的补液，防止血容量不足导致休克。
二、护理措施1. 紧急处理：患者出现呕血、黑便等症状，需要立即予以处理，将患者卧床休息，并且保持呼吸道通畅，防止窒息。
2. 静脉通路建立：在抢救患者的同时，需建立静脉通路，以便紧急输液、止血药物等，保持患者的血容量稳定。
3. 输液护理：根据患者的情况，需进行静脉补液，包括晶体液、胶体液等，以维持患者的血容量，提高血压，改善微循环。
4. 治疗护理：根据医生的嘱托，按时给予患者口服止血药物、胃粘膜保护剂等药物，及时止血，并保护胃粘膜。
5. 定位检查：根据患者的临床症状及病史，需要进行进一步的检查，如胃镜检查、CT检查等，明确出血部位及原因，以便制定有效治疗方案。
6. 并发症预防：消化道出血患者易发生并发症，如消化道梗阻、消化道穿孔等，护理人员需密切观察患者病情变化，及时发现并处理。
7. 营养支持：患者出血后需要及时补充营养，但需注意饮食调节，避免刺激性食物，遵医嘱进行适宜的饮食。
8. 定期复查：出院后患者需定期复查，包括血常规、凝血功能、腹部彩超等，以监测疗效和预防复发。
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3.氮质血症
出血未停止
4.发热
5.血象
临床表现
1.呕血，黑便
2.失血性周围循环衰竭
3.氮质血症 4.发热 5.血象
大量出血后一般24小时内可出现低热， 一般不超过38℃，可持续3-5天，机制：
循环血容量减少，体温调节中枢障碍， 体温超过39℃，考虑有炎症
临床表现
1.呕血，黑便
2.失血性周围循环衰竭
慢性肾衰出血原因讨论分析
• 上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不 仅发病率高，严重者甚至危及生命，约占 尿毒症死亡总数的5%左右[1]（陈頻珠。实 用内科学[M]北京：人民卫生出版社， 2001:1940）目前有关血液透析患者合并上 消化道出血发生率及胃镜表现的报道很不 一致。西方学者认为消化性溃疡是血液透 析患者出现上消化道出血的主要原因。
个案护理
一例慢性肾功能衰竭合并上消化道 出血的护理
查房目标
• 了解上消化道出血的定义 • 了解尿毒症上消化道出血的病因 • 熟悉上消化道出血的护理观察重点 • 掌握上消化道出血的护理措施
汇报病史
• 患者，男，65岁，住院号201426962，10.3号系 “体检发现肾功能 3年，恶心呕吐6小时”入院， 患者入院前在家自食葡萄若干，6小时前出现 恶心呕吐，为求进一步诊治入我科。
• 体格检查： T:36.5 ℃ P:95次/分 R: 18次/分BP114/67mmhg 神志清楚，慢性病容，贫血貌，口唇，甲床苍 白，全身皮肤黏膜无黄染及出血，双眼睑无浮 肿， 颈静脉置管处无红肿渗出，置管外露15cm 双下肢无浮肿
化验异常值
10.3号尿常规：潜血2+，蛋白质2 +
10.4大便隐血+ + + +，血常规报危急值：血红蛋白47.4g/l
病史回顾
2014-10.5 10:50患者突然呕吐，呕吐物为暗红色血块混有鲜 红色血液，出血量约500ml，解黑便150g,立即通知值班医 生，予以头偏一侧保持呼吸道通畅，医生查视患者神志清 楚，对答切题，主诉头晕，乏力，开通两路静脉通道，遵 医嘱予以输血，重症监护，禁食禁水，绝对卧床休息。奥 曲肽0.3g静脉泵入，q6h;奥美拉唑40mg静推，q6h；正肾冰 水（NS100ml + 去甲肾上腺素8mg）+凝血酶冻干粉一支q3h 交替口服
3.氮质血症
1.失血性贫血2失血23-4小时才 贫血，失血24小时以内网织红
4.发热
细胞升高，如持续升高，提示 出血未停止
出血后2-5小时，白细胞可达
5.血象：
10-20*10^9/L,血止后2-3天恢 复正常
出血量 >5-10ml/天 50-70ml以上 250-300ml 400ml以下 超过400-500ml 超过1000ml
• 贲门：胃的近端与食管连接处是胃的入口
• 幽门：胃的远端接续十二指肠处，是胃的 出口
胃的解剖图
病因
• 胃十二指肠溃疡 • 急性糜烂出血性胃炎 • 门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂 • 胃癌 • 其他原因：胆道出血，贲门粘膜撕裂综合
征，食管肿瘤，食管溃疡，胰腺疾病及全 身疾病，血液病，尿毒症引起的消化道出 血等等
临床表现
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症 4.发热 5.血象
1.是上消化道出血的特征性表现， 均有黑便但不一定有呕血，
2.呕血多为咖啡色或者棕褐色， 3.量大可为鲜红色伴血凝块
临床表现1.上消化道大出血最重要的临床表
现
2.程度随出血量的多少而异
1.呕血，黑便
3.表现：头晕，乏力，出汗，心悸， 晕厥，脉搏细速，血压下降，收缩
10.4号血生化：白蛋白：27.8g/l,尿素氮 27.56umol/l,肌酐 930.5mmol/l
10.5查血红蛋白55，红细胞1.98*10^12
10.8号查血红蛋白70g/l,红细胞2.47*10^12
10.10门静脉彩超未见明显异常 10.12胃镜提示：贲门撕裂症 贲门炎 十二指肠球炎 浅表性 胃炎
• （3）胃酸是溃疡形成的关键。由于胃泌素主要在 肾脏内灭活，随着肾功能不断下降，胃泌素的降解 减少，胃泌素大量增加，从而引起胃酸分泌亢进， 同时还降低幽门括约肌的张力，导致发生胃溃疡和 胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶 血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。血液透析可以对 胃泌素部分滤除，但对血浆中的胃泌素几乎无影响， 因此血液透析患者血浆中的胃泌素仍高于正常人群， 所以在临床中针对性的使用质子泵抑制剂或H2受体 拮抗剂，减少胃酸分泌，可减少或预防上消化道出 血的发生。
常见原因
• （1）血液中的尿素弥散到消化道，在尿素分解的 细菌作用下使胃肠道氨气和碳酸铵含量增加，这些 刺激性的物质刺激胃肠粘膜后引起胃肠粘膜糜烂、 溃疡、出血。胃肠粘膜病变除尿毒症毒素外，还与 患者营养不良有关，营养不良可导致胃黏膜保护机 制减弱、修复减慢。
• （2）肾衰的患者必定会有贫血的症状，患者体内 某些毒性物质（尿素、肌酐及胍类等毒素增多）引 发血小板功能不全，血液粘稠度以及血小板与血管 壁接触的程度降低，同时体内多种抗凝物质降低， 易加重消化道出血的倾向。
2.失血性周围循环衰竭
压80mmhg以下，严重者可呈休克 症状，4.老年人死亡率高
3.氮质血症
4.发热
5.血象
1.呕血，黑便
临床表现1.可分肠源性，肾前性、肾性氮 质血症2.出血后数小时血尿素氮 开始升高，24-48小时达高峰， 3-4天后恢复正常，3.在血容量
2.失血性周围循环衰竭
补充充足的情况下，血尿素氮 仍持续增高，提示仍有出血或
临床表现
大便隐血试验阳性
黑便
呕血
可因组织液与脾贮血补充 血容量不出现全身症状 头晕 心悸 乏力
急性周围循环衰竭，失血 性休克
继续或再次出血判断
呕血、黑便次数 增多，转暗红
门静脉高压的病人不 见脾恢复肿大
周围循环衰竭经过补 液输血未改善
补液充足尿量正常， 血尿素氮增高
Hb,红细胞计数 不断下降，网
织红细胞增加ห้องสมุดไป่ตู้
2014.10.6 患者无呕血，黑便100g 2014.10.11患者主诉轻微头晕，乏力，停止使用止血药，改半
流温凉饮食，停监护
2014.10.14 自动出院
疾病相关知识
• 上消化道出血定义: 是指屈氏韧带以上的 消化道，包括食管， 胃，十二指肠，胰， 胆道病变引起的出血， 以及胃空肠吻合术后 的空肠病变出血。